张海澄：如何快速识别心电图？(分析3例)

张海澄：如何快速识别心电图？（分析3例）2014年07月14日10:49来源：中国医学论坛报北京大学人民医院 张海澄如何才能在短短90秒钟内快速识别心电图呢？快速判定基本节律：是否窦性心律？心房率和心室率分别是多少？PR间期正常否？快速判断电轴和室内传导：电轴左偏、右偏还是不偏？QRS波宽窄？左束支传导阻滞（LBBB）、右束支传导阻滞（RBBB）还是非特异性室内传导障碍？左前分支阻滞（LAH）还是左后分支阻滞（LPH）？快速分析波形：有无异常波形？电压高低？预激波？早复极？Brugada波？波？QRS波异常？ST段异常？T波异常？U波异常？PR段异常？QT间期异常？起搏钉样信号：起搏方式（AAI、VVI、VAT、DDD）？心房感知功能？心房起搏功能？心室感知功能？心室起搏功能？有无特殊功能（如心室安全起搏、频率滞后、上限频率等）？在快速分析心电图的过程中，必须紧密结合临床背景，有基线心电图的更要认真对比分析、注意细微变化。比如例1是有高血压、糖尿病史的中年电话接线员，连续加班后胸部不适4小时记录的心电图，已表现为窦性心动过速（心率接近150次/分），V1V3导联T波倒置，虽然没有出现RBBB等图形，也没有以前无症状的心电图做对比，但仔细分析还是能注意到急性肺栓塞相对特异性的S1Q3T3图形。结合患者因职业需要久坐，又连续加班，突发胸痛或胸闷、憋气等临床症状，应高度怀疑肺栓塞可能。【例1】中年电话接线员患者，因连续加班后胸部不适4小时记录本图，患者既往有高血压、糖尿病史诊断：1.窦性心动过速；2.S1Q3T3图形；3.ST-T改变，符合急性肺栓塞表现点评：南京医科大学第一附属医院黄元铸教授：所有辅助检查，包括心电图检查在内，都是为临床服务。每位年青医师在分析每一份心电图时都要养成一种习惯，即仔细寻找有无S1Q3T3图形，因为这种波形改变的出现，对诊断急性肺栓塞有相对特异性意义。结合本例患者的临床背景和S1Q3T3图形，进行进一步检查很快确诊急性肺栓塞，从而得以及时进行抢救。因此，进行心电图分析时一定要结合临床。解放军总医院卢喜烈教授：临床上急性肺栓塞发病率高、误诊率高、死亡率高。任何一项心电图改变均无特异性，但是S1Q3T3图形（肺栓塞患者出现该图形的可能性最高可达50%）加上窦性心动过速、右心前导联P波倒置，对诊断急性肺栓塞具有非常重要的价值。首都医科大学附属北京安贞医院白融副教授：肺栓塞在临床上误诊率非常高，在本病例中，患者为电话接线员加上急性胸部不适提供了一定的诊断线索。【例2】慢性肺心病 “急性发作”患者入院记录上图；6小时后记录下图诊断：上图：1.窦性心律；2.V1V4导联超急性期T波改变下图：前间壁心梗演变期（QS波形成）点评：黄元铸教授：此例老年患者临床背景有慢性肺心病史，急性发作（症状包括咳嗽、胸闷、气急等）。第二份心电图诊断前壁或前间壁心肌梗死没有问题，关键是要重视患者入院时做的第一份心电图，该图V1V4导联T波宽大增高，高度超过了QRS波群主波高度，为超急性期心肌梗死表现，其意义在于，如果通过这份心电图考虑到超急性期心肌梗死，应在床旁为患者准备除颤器，因为此时很易发生室颤，并且此时进行血管再灌注治疗效果特别好，可以避免患者出现第二份心电图中的QS波。卢喜烈教授：本例心电图不能诊断广泛前壁心肌梗死，应诊断前间壁或前壁心肌梗死演变期。心肌梗死分为超急性期、急性期、演变期和陈旧性期。超急性期为冠状动脉闭塞半小时内，特征是心电图上出现T波高峰、ST段抬高、QRS波群增宽；数小时后进入急性期，特征为出现异常Q波、ST段明显抬高或压低；只要在梗死区出现T波倒置，表明心肌梗死已进入演变期。北京大学第一医院杨虎教授：根据第一份心电图诊断心肌梗死超急性期应该肯定。从心电标准化角度看，应补充18导联心电图。【例3】34岁男性患者，起搏器（型号及参数不详）置入术后，心电图诊断？诊断1.窦性心动过缓；2.房室传导阻滞（分型不确定）；3.VDD起搏模式；4.间歇心房感知不良，心室起搏良好点评北京大学人民医院许原教授：本题主要考点是起搏模式。在这份心电图中我们只看到心室起搏，乍看是VVI起搏模式。但是如果为VVI起搏模式，所有起搏间期时限应该一致，而从这份心电图可以明显看到心房波，其后很快跟随心室起搏，提示该起搏器可对心房冲动感知，推翻了VVI起搏模式的可能。如果为DDD起搏模式，在没有心房激动时又以VVI起搏，为什么没有心房起搏呢？这提示起搏模式本身没有心房起搏功能。从起搏器的编码看，本图只有心室起搏，第一个编码一定是V，而不是代表双腔起搏的D；从心房激动被起搏器感知且能触发下传，第二个编码肯定会有A；感知后触发心室起搏，在起搏反应肯定有T，因此至少有VAT起搏。几种模式都包含VAT起搏，如DDD、VDD起搏模式都可以自动转为VAT起搏模式。既然没有心房起搏，就可排除DDD起搏模式，提示为VDD起搏模式。出现VDD起搏模式有两种可能性，第一种是起搏器为双腔起搏器，心房和心室各有一支电极导线，程序设置为VDD起搏模式；第二种起搏器为早期起搏器，只有一根电极导线，该导线在心房部位有两个电极，这两个电极只有心房感知功能，没有起搏功能，这是专门用于VDD起搏的起搏器。从这份心电图我们还可以看到，A-V间期有的较短，大约200250ms，其后有明显心房波，说明一旦心房感知，立即根据A-V间期触发心室起搏。有的A-V间期很长，但是长的A-V间期的时限不同，此时的V-V间期一致，提示长AV间期时心房感知不良。有心房感知时为VAT起搏模式，在没有心房感知的情况下，则表现为VVI起搏模式，这是VDD起搏模式的特征。综上，我认为本例心电图为VDD起搏模式，存在间歇性心房感知不良。中国医学科学院阜外心血管病医院方丕华教授：本例心电图应从三方面进行诊断：心律、起搏模式、心房感知不良。对于起搏模式，起码要知道是VDD起搏模式，这是最准确的诊断，单纯的VVI或VVI+VAT都不准确。首都医科大学附属北京安贞医院白融副教授：我们要连续看这份心电图的基本节律，判断心室起搏前的P波是窦性P波还是房性早搏。自从VDD起搏器退出中国市场，我们对这种起搏器的认知可能越来越少，实际上，我们在置入VDD起搏器时，要测定电极在心房内感知心房波最好的部位，VDD起搏器出现心房感知不良比较常见，这是因为电极不是靠在心房壁，而是漂在心房内。张海澄教授：这份心电图只有单一导联，首先，我们要看基本节律，考虑窦性心动过缓、度房室传导阻滞；其次，钉