（优质课件）左主干介入治疗(左主干病变)

左主干病变 1 左主干病变及左主干等同病变的定义 左主干病变 指冠状动脉造影左主干狭窄程度 50 的病变 占冠脉造影病例的2 5 10 左主干等同病变 CASS试验定义左主干等同病变为前降支近端 第一间隔支近端 以及回旋支近端 第一钝缘支近端 狭窄程度 70 的病变 CaraccioloEA DavisKB SopkoG etal Circulation 1995 91 2335 44 2 左主干病变的分类 Ellis等的供血分类 有保护左主干病变 存在通畅血管桥或自身右向左的良好侧枝循环无保护左主干病变 不存在上述移植血管桥和自身的侧枝循环Kelly等的研究显示 与有保护LM相比 无保护LM支架术的1年生存率更低 72 vs95 主要不良临床事件更多 49 vs25 P 0 005 EllisSG TamaiH NobuyoshiM etal Circulation 1997 96 3867 72KellyMP KlugherzBD HashemiSM etal EurHeartJ 2003 24 1554 9 3 左主干病变的分类 Miketic等的供血分类 无保护 前降支或回旋支无侧支血流或通畅血管桥供血部分保护 侧支供应前降支或回旋支保护 未闭塞桥血管供应前降支或回旋支德国PTCA注册资料显示 无保护 部分保护与保护LM病变经皮球囊成形术 PTCA 的操作相关死亡率分别为9 1 4 8 和0 5 MiketicS CarlssonJ NeuhausKL etal ZKardiol 2000 89 508 12 4 左主干病变的分类 法国学者Marco等根据病变部位分类 开口 近端1 3 中段 或干段 中1 3 远段 包括分叉 研究显示 LM靶病变部位在开口 中段和远段分别占41 9 21 1 和37 0 Park等研究显示 LM靶病变部位在开口 中段和远段分别占26 19 和55 MarcoJ FajadetJ EuroPCR 2004 172 81ParkSJ ParkSW HongMK etal AmJCardiol 2003 91 12 6 5 左主干病变的分类 Jonsson等按病变部位和特征分5类 近端开口 Ostial 病变仅位于左主干开口 占9 中段 Mid shaft 病变位于左主干中段 病变近 远段正常 占24 分叉 Bifurcation 病变位于左主干远段分叉部位 累及前降支和回旋支 占40 环状 Circular 左主干全段病变 伴2处或以上严重狭窄 占25 闭塞 Occlusion 在左主干开口注射造影剂时未显示管腔 左冠状动脉仅仅通过右冠状动脉侧支供血 占2 JonssonA IvertT SvaneB etal CardiovascSurg 2003 11 6 497 505 6 左主干的长度和管腔直径 Reig等通过对100个人体尸解心脏 平均年龄63 19岁 进行研究发现 左主干平均长度10 80 5 52 2 23 mm 左主干中点的平均腔径为4 86 0 80mm 左主干开口与中点的平均腔径无差异 Maehara等对87例经冠脉造影发现的左主干病变进行IVUS研究发现 左主干平均造影参考血管直径为3 9 0 8mm IVUS估测的左主干平均长度为9 5 4 7mm ReigJ PetitM ClinicalAnatomy 2004 17 6 13MaeharaA MintzGS CastagnaMT etal AmJCardiol 2001 88 1 4 7 左主干病变介入治疗的适应症 1988年ACC AHA将左主干病变列为PTCA的禁忌证 2001年ACC AHA有关PCI的指南仍将适合CABG的严重左主干病变作为PCI的III类适应证 证据等级B 在金属裸支架时代 CABG仍被认为是左主干病变的首选治疗 2004年ESC有关PCI的指南仍将左主干病变列为DES的IIb C适应证 由于已明确证实CABG能改善左主干病变患者的预后 CABG仍应作为其首选治疗 对于高危无保护左主干病变患者 只有在没有其他血运重建治疗选项时才可以选择支架术 JAmCollCardiol 1988 12 529 45Circulation 2001 103 3019ESC2004 8 MarcoJ FajadetJ Unprotectedleftmainstenting EuroPCR 2004 172 81 2004年法国学者Marco等建议的无保护左主干植入DES的适应证见下表 左主干病变介入治疗的适应症 9 有关左主干支架的文献 SilvestriM BarraganP SainsousJ etal JAmCollCardiol2000 35 1543 50 BlackJrA CortinaR BossiI ChoussatR FajadetJ MarcoJ JAmCollCardiol2001 37 832 8 TanWA TamaiH ParkSJ etal Circulation2001 104 1609 14 TakagiT StankovicG FinciL etal Circulation2002 106 698 702 HuFB TamaiH KosugaK etal AmJCardiol2003 92 936 40 EllisSG TamaiH NobuyoshiM etal Circulation1997 96 3867 3872 KosugaK TamaiH UedaK etal AmJCardiol1999 83 32 37 LaruelleCJ BruerenGB ErnstSM E etal Heart1998 79 148 152 SilvestriM BarraganP SainsousJ etal JAmCollCardiol2000 35 1543 1550TanWA TamaiH ParkSJ etal ULTIMAInvestigators Circulation 2001 104 1609 1614BlackJrA CortinaR BossiI etal JAmCollCardiol2001 37 832 883TakagiT StankovicG FinciL etal Circulation 2002 106 698 702 HuFB TamaiH KosugaK etal AmJCardiol 2003 92 936 940 ArampatzisCA LemosPA TanabeK etal AmJCardiol2003 92 327 9 ArampatzisCA HoyeA SaiaF etal CatheterCardiovascInterv2004 62 292 6 10 金属裸支架治疗无保护左主干病变 FinalReportfromULTIMA Circulation2001 104 1609 1614 ULTIMARegistry 279pts 11 金属裸支架治疗无保护左主干病变 310Patients M F 209 101 Age 56years Angiographicfollow up 86 1995 2003 FebinAMC ParkSJ JACC2002 12 金属裸支架治疗无保护左主干病变 长期随访结果支架段平均狭窄程度为19 结果显示 金属裸支架PCI术对于无保护左主干病变是安全 有效的 InternationalJournalofCardiovascularInterventions20031 132 136 13 有关左主干药物洗脱支架的文献 ArampatzisCA LemosPA HoyeA etal Electivesirolimus elutingstentimplantationforleftmaincoronaryarterydisease six monthangiographicF Uand1 yearclinicaloutcome CatheterCardiovascInterv 2004 62 292 6ArampatzisCA LemosPA TanabeK etal Effectivenessofsirolimus elutingstentfortreatmentofleftmaincoronaryarterydisease AmJCardiol 2003 92 327 9 ChieffoA StankovicG BonizzoniE etal Earlyandmid termresultsofdrug elutingstentimplantationinunprotectedleftmain Circulation 2005 111 791 5 ParkSJ KimYH LeeBK etal Sirolimus elutingstentimplantationforunprotectedleftmaincoronaryarterystenosis comparisonwithbaremetalstentimplantation JAmCollCardiol 2005 45 351 6 14 左主干病变介入治疗存在的问题 术中的风险术后住院期间的风险 急性 亚急性支架内血栓形成术后中长期的效果 支架内再狭窄 15 SES用于无保护左主干病变 3个月 9个月的结果 一 住院期间的结果N 54 MatthewJ Price etal TCT2005 16 SES用于无保护左主干病变 3个月 9个月的结果 二 3个月时的结果N 53死亡2 3 7 非心原性1 1 8 心原性1 1 8 心梗1 1 8 TLR14 26 TLR PCI12 22 TLR CABG2 3 7 晚期血栓0 0 MatthewJ Price etal TCT2005 17 SES用于无保护左主干病变 3个月 9个月的结果 三 9个月时的结果N 49死亡5 10 非心原性4 8 心原性1 2 心梗1 2 TLR19 39 TLR PCI15 31 TLR CABG8 16 晚期血栓0 0 MatthewJ Price etal TCT2005 18 SES用于无保护左主干病变 结论 无保护的左主干的分叉病变用SES治疗 3个月时的造影再狭窄有4 2 发生在左主干 有31 3 发生在回旋支开口随访3个月时TLR率为26 9个月时39 大部分再狭窄是无症状的 68 左主干病变用SES治疗后发生再狭窄再进行PCI治疗的再狭窄率为50 MatthewJ Price etal TCT2005 19 SES用于无保护左主干病变 结论 无保护左主干病变的SES治疗是可行的 但是其结果却受远端分叉病变再狭窄的结果限制 而这种再狭窄可能是无症状的 更常发生于回旋支开口3个月后仍可能发生更大的更重要的再狭窄左主干的SES治疗后的再狭窄的PCI治疗由于高的复发率而受限SES用于无保护左主干病变仅在经过选择的病人施行 并且在3 9个月时要强制进行随访 MatthewJ Price etal TCT2005 20 SES用于无保护左主干病变的治疗 总的再狭窄率 7 9 ParkSJ etal JAmCollCardiol2005 45 351 21 e Cypher注册研究 6个月时支架血栓发生情况 左主干1 82 5 274 其他部位0 895 97 108859 P NS 结论 SES治疗左主干病变仍处于早期阶段 其死亡 非Q波心梗 MACE仍较高 PhilipUrban TCT2004 22 e Cypher注册研究 Crush技术59 Culotte技术9 V支架24 T支架8 PhilipUrban TCT2004 23 140例无保护左主干病变择期支架治疗的即刻和中期结果 CABG高危的病人 47例 VSCABG低危的病人 93例 CABG高危的病人CABG低危的病人n 47n 93手术成功率 1001001个月死亡率 906个月TLR 10 5211年生存率 89931年无事件生存率 6672结论 是CABG适应征的病例也有很好的即刻结果 再狭窄率23 Silvestrietal JACC2000 99 299 304 24 无保护左主干病变是否是PCI治疗的适应征 指南中将其列为 类指征 即对左主干病变进行PCI治疗无益 甚至有害或将其列为 b类指征 即仅在无法进行CABG时才能进行PCI治疗目前的趋势 越来越多的介入治疗专家开始对左主干病变进行PCI治疗 尤其是在DES时代 25 左主干支架术后再狭窄 有近一半的病人是无症状的所以 病人能做到定期造影随访是非常重要的 26 DES用于左主干病变 与BMS相比 早期死亡率明显改善 0 4 各种TLR率1 8 29 回旋支开口是主要的再狭窄的位点左主干分叉病变的介入治疗需要适当的治疗策略真实世界中DES用于治疗左主干病变的结果是令人满意的 可接受的 27 治疗左主干病变SES和PES是否有差异 PES和SES在左主干的介入治疗中效果相似MarcoValgimigli etal JAmCollCard2006 47 507 14 28 DES时代治疗无保护左主干病变我们应该思考的问题 什么特点的病变易于发生支架内再狭窄和晚期血栓 氯吡格雷 阿司匹林应该吃多久 病人能否遵从延长的抗血小板治疗 如何选择手术方案 Kissing Vstent OrYstent 29 有关左主干药物洗脱支架的报告 E CypherregistryAHA2004FrenchTaxusregistryAHA2004AmericanmulticenterstudyAHA2004 30 左主干BMS术后再狭窄率为9 5 34 左主干SMS术后再狭窄率为7 9 23 左主干病变支架术后的再狭窄率 MarcoJ FajadetJ EuroPCR 2004 172 81ParkSJ ParkSW HongMK etal AmJCardiol 2003 91 12 6DeLezoJS MedinaA RomeroM etal AmJCardiol 2001 88 308 10ArampatzisCA LemosPA TanabeK etal AmJCardiol 2003 92 327 9ChieffoA OrlicD AiroldiF etal JAmCollCardiol 2004 43 5 21A 1116 8ParkSJ KimYH LeeBK etal JAmCollCardiol 2005 45 351 6ChieffoA StankovicG BonizzoniE etal Circulation 2005 111 791 5 31 无保护左主干病变 对适合CABG的无保护左主干患者 PCI可能是另一种安全 有效的选择 需要进一步大型临床研究来比较PCI和CABG的疗效 目前正在进行的研究 FREEDOM SYNTAX COMBAT 32 左主干病变 血运重建的策略 旁路手术 仍然是首选方法 球囊血管成型术 使用或不使用IVUS DCA 定向旋切 放置或不放置支架 支架 使用或不使用IVUS DCA 药物涂层支架 使用或不使用IVUS DCA 33 受保护的左主干狭窄 钙化 旋磨 非钙化 PTCA 支架 考虑使用IVUS 考虑使用IVUS 34 无保护的左主干狭窄 左主干开口或体部 PTCA 支架IVUS 左主干远端或分叉 分叉PTCA 支架 IVUS 确保血流动力学支持 高级技术 钙化病变使用旋磨 35 左主干开口病变处理 选择7F带侧孔的导引导管 短时 高压预扩张 选择支持力好的闭环支架支架近端放置左冠脉开口外0 5 1 0mm 避免影响回旋支和前降支开口 16 18atm高压扩张使开口外支架呈喇叭状 充分暴露开口病变 多个加头体位定位 36 左主干干段病变 无钙化且主干长度 8mm 直接高压力 16 18atm 扩张支架 支架不能完全充分扩张 行支架后扩张 20atm 或换用短而直径大0 5mm的球囊后扩张 37 左主干远段分叉病变 介入治疗技术较高难 不同的病变分型 处理原则不同 支架术和消蚀性旋切术 debulkingcoronaryangioplasty DCA 加支架术 支架术式可参考分叉病变 38 病例 1 男性 54岁 快步行走1000米胸痛 胸闷1月入院 HBP病史10年 口服药物治疗 吸烟1包 日 实验室检查 TRIG275mg dl TCHO308mg dl 39 冠脉造影显示LM中段病变狭窄90 LAD LCX RCA正常 首选PCI治疗 40 StabilizerSuperSoft0 014 180cm LAD LM中段病变处直接置入BxSonic4 0 8mmStent 14atm 5 41 置入支架后病变消失 血流通畅 临床症状缓解 42 病例 2 女性 66岁 步行500米或上3 4层楼后胸骨后紧缩样痛 伴胸闷 憋气5月 休息2分钟缓解 近1周症状发作频繁 多于安静状态下发病 程度加重 硝酸甘油20分钟缓解 HBP病史20年 间断药物治疗 实验室检查正常 43 冠脉造影显示LM开口狭窄90 RCA中段病变70 PDA近中段病变80 44 CordisStabilizerSuperSoft0 014 180cm导丝送至LCA分支 以BRAUNLarus2 0 10mmBallon扩张LM开口1次 10atm 7 左图 扩后造影LM残余狭窄70 右图 45 于LM置入Cypher3 0 13mmStent 16 20atm 10 病变消失 46 LM开口病变支架置入方法 47 男性 65岁 活动后胸闷2年 休息后缓解 硝酸酯类药物有效 2周前轻微活动后胸骨后压榨性疼痛 休息不缓解 硝酸甘油5分钟缓解 无慢性病史 吸烟1 2包 日 实验室检查 TRIG327mg dl TCHO290mg dl 病例 3 48 冠脉造影显示LM末端分叉病变 累及LAD LCX开口 49 CordisSuperSoft0 014 180cm LADCordisATW0 014 190cm LCXCordisAQUAT32 5 10mmBallon扩LCX开口 左上 再扩LAD开口 右上 扩后结果 左下 50 于LCX开口置入Cypher2 75 13mmStent 14atm 7 51 以AQUA球囊扩张LAD开口1次 左图 置入Cypher3 0 23mmStent 右图 52 术后造影显示病变消失 远端血管TIMI3级血流灌注 53 由于LM末端病变累及LAD LCX开口 LCX开口与LM成角 近端分支较多 故决定先处理LCX病变 54 病例 4 男性 70岁 1992年 急性下壁 正后壁心梗 行右冠脉PTCA术 术后半年复查手术血管正常 药物治疗病情平稳 近10天于情绪激动后胸痛 胸闷 疼痛向左肩背部放散 持续20分钟自行缓解 实验室检查 正常 55 造影显示LM末端病变 累及LAD及LCX开口 LCX中段病变 RCA正常 56 StabilizerSuperSoft0 014 180cm LAD ATW0 014 190cm LCX于LCX中段置入Cypher2 75 28mmStent 14atm 6 57 LCX开口病变较重并与LM成角 先行处理LCX 为使支架精确定位 将LAD及LCX支架 Cypher3 0 13mmStent 同时送入相应部位 先行释放LCX开口支架 左图 然后释放LAD开口支架 右图 58 造影显示病变消失 但LCX开口支架内造影剂淡显影 59 以Kissing技术再次扩张支架内 以使其充分贴壁 Crossail3 0 15mmBallon LCX开口 Cypher支架球囊 LM至LAD开口先行扩张LCX球囊 10atm 2