（优质课件）烟囱技术在血管腔内修复术中的应用

烟囱 技术在胸主动脉腔内修复术中的应用 1 概念 英文chimneygraftdouble barrelsnorkelgrafttop fenestratingtechniqueparallelstent graftbranchtechniques中文 烟囱 技术 2 定义 chimneygraft 烟囱 技术 烟囱 是指在置入主动脉支架的过程中 因锚定区不足需要有意覆盖或者不慎误堵重要分支时 在被覆盖的分支血管和主动脉间应用覆膜支架或裸支架与主动脉移植物并排锚定 达到保全或挽救被覆盖分支血供的目的 3 因分支血管内支架的释放位置形似烟囱 故称之为 烟囱 技术 4 发展史 2003年 Greenberg首次报道在腔内修复AAA时 在肾动脉中植入自膨式支架以延长近端锚定区 以便在肾动脉以近植入主动脉支架 完成修复 GreenbergRK etal JVascSurg 2003 38 990 996 5 2005年 Larzon等在左颈总动脉中植入烟囱支架 然后植入主动脉覆膜支架 隔绝位于弓部的胸主动脉瘤 LarzonT etal EurJVascEndovascSurg30 147 151 2005 6 2006年 Hiramoto等在左颈总动脉植入自膨式覆膜小支架 挽救在植入主动脉支架时不慎覆盖的左颈总动脉 HiramotoJS etal JENDOVASCTHER2006 13 72 76 7 2010年 Lachat等在腹腔干 肠系膜上 双肾动脉分别植入小支架 然后植入主动脉覆膜支架隔绝破裂性 型胸腹主动脉瘤 LachatM etal JENDOVASCTHER2010 17 216 220 8 应用范围 腔内治疗大动脉病变已几乎没有盲区 左锁骨下 左颈总 头臂干 内脏动脉 9 技术要点 股动脉穿刺 造影转换超硬导丝 将主动脉覆膜支架引导至预定位置超选目标分支动脉 转换超硬导丝 导入小支架 暂未释放释放主动脉支架 10 在超出主动脉支架约4mm处释放分支动脉小支架球囊同时扩张主动脉支架和小支架 kissingballoon dilation 造影证实支架贴附 位置 有无内漏等 11 适应证 近端或者远端锚定区不足不慎误堵重要分支需要挽救时患者合并症多一般状况差 不适宜开放或者杂交手术病情不允许等待定制开窗支架或者分支型支架 12 优点 技术门槛不算高所需器械都是现成的 可满足急诊手术需求实现完全腔内化 避免开放或杂交手术的创伤和风险 尤其有利于合并症多 无法耐受大手术的患者可用于挽救误堵之分支血管 为尝试腔内治疗锚定区较短的病灶护航 13 并发症 内漏理论上 小支架的存在使得与之并排的主动脉支架无法与动脉壁完全贴附 存在 型内漏的风险实际上 内漏较少见或者流量小多可自行消失 14 脑梗死小支架和导丝等在左颈总动脉 头臂干和主动脉弓的操作增加 可能增加脑梗死发生率 但目前未见风险增加的报道 15 支架故障烟囱支架与主动脉覆膜支架互相挤压 可能容易导致支架疲劳 从而发生折断 破裂 塌陷等 目前暂时无远期随访报道 需要密切关注 16 部分中心报道 Larzon等时间 2004 2008年例数 24例分支 左颈总 左锁骨下 肾动脉围手术期 因心梗 脑梗死亡2例随访 平均17个月 2例死于非病灶相关疾病 1例I型内漏 处理后消失 2例II型内漏未予处理 71 瘤体明显缩小 LarzonT etal JCardiovascSurg Torino 2008Jun 49 3 317 22 17 Sugiura等时间 2004 2009年例数 11例分支 头臂干3 左颈总7 左锁骨下1围手术期 1例死于大面积脑梗 2例I型内漏 1例暂时性截瘫随访 平均20个月 1例瘤体破裂中转开放手术 其余生存良好 无相关并发症 SugiuraK etal JCardiovascSurg Torino 2009Aug 50 4 475 81 18 Ohrlander等时间 2007 2008年例数 10例分支 头臂干1 左颈总2 左锁骨下1 肾动脉6 肠系膜上2围手术期 无死亡病例 1例脑梗 1例肾衰 2例I型内漏随访 2 24周 1例瘤体破裂中转开放手术 1例通过钢圈处理I型内漏 OhrlanderT etal JENDOVASCTHER2008 15 427 432 19 我院从2009 9至现在运用 烟囱 技术已为5名胸主动脉病变患者施行了腔内修复术 患者年龄42 83岁 平均56 2岁 男4例 女1例 StanfordB型主动脉夹层2例 主动脉弓部真性动脉瘤1例 主动脉溃疡2例 植入左颈总动脉烟囱3例 左锁骨下动脉烟囱2例 左颈总动脉烟囱全部用覆膜支架 左锁骨下动脉烟囱全部用裸支架 术后30天死亡率为零 亦无脑卒中等严重并发症 随访1 8个月 平均4 2个月 患者均健康生存 20 病例1 男性 52岁诊断 主动脉溃疡 上缘距LCCA15mm 椎动脉造影显示右椎动脉及基地动脉环无狭窄 血流通畅决定直接封闭LSA 结果手术时支架前移不慎封闭2 3LCCA 决定运用烟囱技术重建LCCA 21 22 23 24 25 26 27 28 29 病例2 男性 79岁诊断 主动脉弓部溃疡 累及LSA开口 腔内修复需同时封闭LSA及LCCA 椎动脉CTA显示右椎动脉为优势动脉决定运用烟囱技术重建LCCA 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 病例3 男性 42岁诊断 StanfordB型主动脉夹层 夹层裂口距LSA开口仅6mm 椎动脉CTA显示左椎动脉为优势动脉决定运用烟囱技术重建LSA 40 41 42 43 44 45 46 47 病例4 女性 83岁诊断 主动脉弓部真性动脉瘤 瘤体长11cm 瘤体最大直径6 2cm 瘤体上缘