“11.9”驾驶事故

11 911 9 驾驶事故驾驶事故 事故通报 2006 年 11 月 9 日下午 15 56 时 1 车队驾驶 员张伟 男 27 岁 本工种工龄 6 年 驾驶 1 152 东风罐车执 行运输白灰任务 空车行至清乌复线清香坪段直线下坡处 遇 一行人 姓名不祥 从左至右横穿公路 因我方车辆车速快和 驾驶员临危措施不当 致使车辆横滑 导致该行人被我车撞伤 致死的重大交通事故 事故发生后的次日 11 月 10 日 生产安全科成立事故 调查小组 调查小组成员包括 组长 周福利 副科长 组员 曾光 安全工程师 组员 楚丽芝 助理工程师 组员 龚迎 春 助理工程师 调查小组于 11 月 10 日上午 9 00 时到达 1 车队 开始对 1 车队管理人员 普通职工 台帐 记录等进行调查 通过与 1 车队管理人员谈话 查看台帐 记录 调查组在 10 25 时基本结束此次调查活动 共与管理人员 3 人 副队长 1 人 安全员 2 人 驾驶员 1 人进行了谈话 询问 查看台 帐 5 本 查看记录 10 本 份 取得原始记录 3 份 复印件 取得 驾驶员管理档案 1 份 取得 1 车队自编 生石灰罐车 安全操作规程 1 份 复印件 取得 1 车队自编各类管理制 度 6 份 电子文档 形成谈话记录 1 份 事故原因分析 1 通过现场观察 1 152 东风罐车最长刹车痕迹 53 米 根据有关公式推算该车采取制动时的速度应在 80km h 以上 由此可见当时驾驶员张伟驾驶车辆在该路段超速行驶 发 现行人横穿公路的时候采取紧急制动 制动过程中车辆横滑 车身调转 180 度 车辆右后侧尾灯附近与行人碰撞 造成行人 重伤致死 是此次事故的直接原因 也是主要原因 2 行人某某在没有人行通行标志的路段 没有意识到高速 行驶的车辆可能带来的危险 冒险横穿公路 是此次事故的另 一主要原因 3 事故间接原因分析 1 安全设备有损坏现象 现场观察 1 152 东风罐车所 安装的行驶记录仪外壳损坏 2 安全管理制度有缺陷 对 1 车队安全管理制度进行全 面了解 见附件 1 2 其中关于生石灰运输罐车的管理制度有 生石灰罐车安全操作规程 复印件 生石灰交接班规 定 电子文档 1 车队出车安全管理规定 3 项 主要内 容中没有涉及清乌复线路段的行驶速度限制规定 3 安全教育存在盲区 查看 1 车队教育台帐 未发现有 专门针对白灰运输驾驶员在该路段限速的教育内容 4 驾驶员档案管理存在缺陷 查看张伟的驾驶员管理档 案 未发现有针对超速问题所作的专门教育 档案中张伟的个 人特性描述简单 针对张伟个人特性所制定的管理措施过于简 单 模糊 5 1 车队驾驶员工作调度存在较大缺陷 经对 1 车队调 度情况了解 发现该车队从事白灰运输的驾驶员共 72 名 其中 24 人是新调入驾驶员 大部分驾驶员驾龄不足 6 年且取得驾照 后驾驶车辆的机会少 也就是说 几乎全部新手都被用于白灰 运输 该任务要求保证工期 保证运输量 只强调运输效率而 忽视了新手在该路线上是否安全运行 6 交通安全检查存在缺陷 查看 1 车队检查记录 从 2006 年 1 月至 10 月 虽然有路检路查的记录 但没发现一起 违章 说明这 10 个月来可能发生下列情况 1 路检路查中发现该车队交通安全完全处于安全状态 驾 驶员遵章守纪 完全没有违章行为 2 该车队交通安全处于亚安全状态 违章行为较少 且全 部避开了路检路查 3 该车队路检路查记录存在虚假记录 另据查看 1 车队考核台帐 发现有职工 驾驶员 被考核 也就是说存在被检查出的违章违制行为并进行过考核 但检查 记录中未体现 据此认为 1 车队路检路查记录存在虚假现象 7 安全活动有缺陷 查看行车班周安全会记录 有两个 班组两周的记录中未记录人数 另查看 1 车队白灰行车小队安 全记录 未发现有 11 月 9 日记录 8 安全管理人员工作安排有不清楚的地方 查看两个安 全员工作日志 两人均称未得到通知而没作 9 安全设备管理存在重大缺陷 抽取川 d15600 楚星罐 车提取行驶记录仪记录数据 发现截至 2006 年 9 月 28 日该车 存在较多超速情况 其中超过 60km h 出现过 14 次 超过 70km h 的有 3 次 据 1 车队安全管理人员称该车队在调整行驶记录仪的门限 值时 将报警时速定为 50km h 超速记录时速定为 65km h 其中超速记录门限值明显高于 道路交通安全法 中关于普通 城市公路中限速规定 也高于本公司于 2004 年 7 月 2 日所发 关于重点查处车辆超速行驶和职工酒后上岗的通知 中关于 各路段时速限制的规定 违反了攀汽行 2006 34 号文 道路交 通事故预防管理办法 中 驾驶员安全操作规范 中关于白灰 运输线路时速限制的规定 查看 1 车队行驶记录仪管理系统数据 安全管理人员说该 数据由 1 车队队长管理 所有数据均仅存于队长办公室电脑中 由于当时队长正在马坎参加党员选举活动 故事故调查组未能 取得数据 4 事故责任认定 1 驾驶员张伟违反 中华人民共和国道路交通安全法 汽运分公司 关于重点查处车辆超速行驶和职工酒后上岗的通 知 驾驶员安全操作规范 限速规定 超速驾驶车辆 是 此次事故的主要责任人 2 1 车队领导班子在制定本车队安全管理制度中存在漏 项情况 未明确规定白灰运输线路限速事项 在日常交通安全 检查中存在漏检情况 未发现白灰运输车辆的超速行驶现象 在对安全管理人员日常工作检查 督促方面存在盲区 未督促 安全检查人员写工作日志 未对安全检查人员交通安全检查工 作进行核实 在驾驶员工作调度上存在考虑不周的情况 将大 部分新调入驾驶员安排执行白灰运输任务 导致该运输线路安 全隐患增多 据此认定 1 车队领导班子在此次事故中负有主要管理责 任 3 1 车队安全管理人员黄晓丽 程刚二人在安全设备管 理方面存在重大缺陷 二人对该车队行驶记录仪管理数据无法 掌握 所出示的行驶记录仪检查记录仅有车号 见附件 3 原始 记录 1 2 没有数据显示 且除了这两份原始记录以外没有 任何其他可以证明其对行驶记录仪进行数据读取的证据 谈话 记录中黄晓丽说明其并未对行驶记录仪数据进行过分析 二人在日常交通安全检查中存在重大缺陷 所出示的检查 记录中 10 个月没有发现任何违章违制行为 但考核台帐又显示 有驾驶员被考核 二人在此记录中有弄虚作假的嫌疑 二人在驾驶员档案 驾驶员动态测评工作中存在不到位情 况 抽查驾驶员李吉川 文跃东 邱成林三人的驾驶员管理档 案和动态测评表 发现有 1 人无动态测评表 1 人驾驶员档案 与动态测评表记录不符 1 人动态测评表中未对身体特性项目 进行防范措施的制定 在关于驾驶员个体特性的原始记录中 仅有 62 人 没有此次事故驾驶员张伟的个体特性描述 二人在对驾驶员安全教育方面工作不到位 对主要运输线 路限速规定的宣传和教育未出现在日常安全活动中 未出现在 安全教育台帐 教育记录中 据此认定 黄晓丽 程刚负有重大管理责任 4 公司安全管理部门在日常工作中 对 1 车队制定其本 车队安全管理制度没有进行深入检查 1 车队所制定的安全管 理制度存在漏项现象 安全操作规程不健全这两项问题没有检 查到 公司安全管理部门在日常工作中 未发现 1 车队检查记录 10 个月没有出现违章违制现象 没有对照 1 车队考核台帐对检 查记录的真实性进行鉴别 从而使 1 车队检查记录长期存在虚 假现象这一问题没有得到解