按钮误操作习惯违章 机械伤害事故常发生

按钮误操作习惯违章按钮误操作习惯违章 机械伤害事故机械伤害事故 常发生常发生 2007 年 8 月 13 日 2 时 30 分 宝山钢铁股份有限公司特殊 钢分公司 以下简称特殊钢分公司 条钢厂线材分厂在处理堆钢 故障过程中 发生机械伤害死亡事故 造成 1 人死亡 直接经 济损失为 29 5 万元 事故发生经过 2007 年 8 月 13 日 2 时左右 特殊钢分公司条钢厂线材分 厂甲班在生产过程中 kocks 轧机至盘卷区域发生堆钢故障 当班作业长顾 xx 指挥轧机区域作业人员进行处理 高 xx 男 37 岁 kocks 轧机主操工 等三人在处理完 4 剪堆钢后 另二 人去盘卷区域继续处理堆钢 高 xx 一人至 kocks 轧机检查 2 时 30 分 第二中心控制室 简称 cp2 操作室 记录表明 kocks 轧 机由远程操作改为就地操作状态 随后 cp2 操作室操作人员 吴 xx 通过监控器发现 kocks 轧机密闭罩己关闭 但信号显示末 关闭到位 即通过对讲机呼叫高 xx 无应答 当班作业长顾 xx 听到呼叫后至 kocks 轧机处查看 发现 kocks 轧机就地操作台 的 闭合 操作按钮一直闪烁 闭合 操作按钮上压嵌有一只螺母 密闭罩已向下关闭 顾 xx 就打开密闭罩 发现高 xx 被挤压在 密闭罩与轧机之中 马上组织其他员工将高 xx 拉出 后将高 xx 送至上海市第一人民医院宝山分院 经抢救无效于当日 3 时死 亡 事故发生的原因和事故性质 一 直接原因 kocks 轧机就地操作台 闭合 操作按扭压嵌一只螺母 使 按钮处于常闭状态 经测试 在此状态下 密闭罩上升到最高位 置延迟 2 秒左右就自动下降关闭 此时 当班操作人员迸人轧 机内检查 一 间接原因 i kocks 轧机作业人员佳操作时 为贪图方便 习惯性用 鸭嘴钳 螺母等物强制压住按钮 2 条钢厂线材分厂现场管理 不到位 对轧机操作人员习惯性的违章作业行为末及时发现 三 主要原因 条钢厂线材分厂现场管理不到位 对轧机操作人员习惯性 违章作 业行为未及时发现 致使 kocks 轧机就地操作台 闭合 操 作按钮压嵌一只螺母 使按钮处于常闭状态 综上所述 该起事故属生产安全责任事故 事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议 一 顾 xx 条钢厂线材分厂甲班作业长 对作业人员在操 作时 违反 设备停用状态时定位的安全规定 条钢厂发 2005 27 号 习惯性用鸭嘴钳 螺母等物强制压住按钮的违章作业行 为 没有及时制止 对事故发生负有直接管理责任 建议所在 单位根据公司规定给予行政处分和经济处罚 二 彭 xx 条钢厂厂长助理兼线材分厂厂长 对作业人员 使用鸭嘴钳等物嵌人操作按钮的习惯性违章现象未及时发现 现场管理不到位 对事故发生负有主要管理责任 建议安全生 产监督管理部门给予行政处罚 三 刘 x 条钢厂安全分管厂长 未能有效督促 检查本单 位的安全生产工作 及时消除生产安全事故隐患 保证安全生 产规章制度和操作规程的有效实施 对事故的发生负有管理责 任 建议所在单位给予行政处分和经济处罚 四 金 x 条钢厂厂长 是条钢厂安全生产第一责任人 对 事故发生负有领导责任 建议所在单位给予行政处分和经济处 罚 五 施 xx 条钢厂党委书记 是条钢厂安全生产第一监管 责任人 对事故发生匀有领导责任 建议所在单位给予行政处 分和经济处罚 事故防范和整改措施 一 加强对作业人员的安全教育 提高遵章守纪的自觉性 杜绝习惯性违章 立即组织开展反 三违 查隐患 保安全活动 对员工的作业行为 设备物件的状态 工序作业方法等方面进 行排查 纠正不安全的行为 认真执行规章制度及操作规程 二 生产设备的各类报警装置 连锁信号必须保持完好 确 保在设备发生异常情况时及时进行报警 对已报警的信号必须 按操作规程进行检查和操作 严禁在设备发生故障时末经批准 采用控制信号短接或控制信号用其它物件强制锁定的方式作业 三 在重要的 危险性大的设备进行换辊和处理故障时规定 两人配合操作 一人操作 一人监护 对重要的 危险性大的设 备密闭罩上下动作安装声光报警装置 四 在对