社保政策下合理用药VIP

社保政策下的合理用药 药学部临床药学科姚会枝2017 6 背景 在全民参保 新农合全覆盖的当今 医疗付费模式由传统的个人支付转变为国家医疗保险统筹支付模式 近年来医保新农合资金使用超支严重 为改善医保超支 促进医保资金有效使用 国家不断收紧医疗保险政策 社保中心对医院的不合理检查 治疗 用药等情况实施拒付 医保拒付已成为诸多医院中最为常见的现象 去年 我院扣费尤为严重 扣费中不合理用药占比49 8 2016年社保用药扣费情况 医保用药原则 1 合理用药 对于每一最小分类下的同类药品原则上不能叠加使用 对按西医诊断开具中成药 按中医诊断开具西药等不合理用药 重复用药和药物滥用的 医保基金不予支付 2 药品的用法用量 严格按照说明书中适应症和功能主治范围以及使用量用药 对超出药品说明书适应症和功能主治范围的用药 超出药品说明书中最大使用量的用药以及违反药品说明书中相关禁忌事项的用药 医保基金不予支付 个别药品说明书 药理作用 和 注意事项 中记载的相关治疗症状 不能作为临床用药的有效依据 相关用药医保基金不予支付 药品的审核 1 符合医保药品目录库规定 使用时间限制 适应证限制 医院类别或级别限制 险种限制 医师执业范围限制等 2 按药品说明书使用 说明书用法用量 说明书适应证3 按处方管理办法使用 单次开药量规定等4 合理用药点评机制 处方管理办法 第四十四条 第四十五条5 符合医政 物价 药监的其他规定 一 重复用药 三七皂苷注射制剂 血塞通注射液 血栓通注射液 注射用血塞通 冻干 注射用血栓通 三七总皂苷口服制剂 血塞通颗粒 胶囊 软胶囊 片 血栓通胶囊 三七通舒胶囊二者成分相同 通用名不同二者联合应用属于重复用药 注射用血塞通说明书 药品成分 三七总皂苷 功能主治 活血祛瘀 通脉活络 用于中风偏瘫 瘀血阻络及脑血管疾病后遗症 胸痹心痛 视网膜中央静脉阻塞属瘀血阻滞证者 复方血栓通胶囊说明书 药品成分 主要成分为三七 黄芪 丹参 玄参 功能主治 活血化瘀 益气养阴 用于治疗血瘀兼气阴两虚证的视网膜静脉阻塞 症见视力下降或视觉异常 眼底瘀血征象 神疲乏力 咽干 口干等 以及用于血瘀兼气阴两虚的稳定性劳累型心绞痛 症见胸闷痛 心悸 心慌 气短乏力 心烦口干者 重复用药或者堆积用药 重复用药 血塞通 舒血宁 活血通络丸重复吗 二 辩证与用药不符 无指证用药 三 超医保限制的病种 参芪扶正注射液说明书 医保规定 限神智障碍患者新农合 限中风昏迷 脑外伤昏迷或酒精中毒昏迷抢救的患者 喘证阳虚血瘀水停 超医保限制使用病种 用于肝功能衰竭 抢救患者 此为腰突患者 伴有乙肝病史 肝内钙化灶 转氨酶偏高 经临床药师提醒 已停用换用他药 血必净 限温热类疾病 淤毒互结证全身炎症反应综合征 由红花 赤芍 川芎 丹参 当归等活血化瘀药组成 具有清热解毒 活血化瘀 扶正祛邪等功效 血必净在临床上主要用于治疗急危重病 如由感染引发的多器官功能障碍综合征 MODS 以及由于细菌感染引起的脓毒症等疾病 诊断 1冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定心绞痛心肌缺血22型糖尿病3高血压2级 极高危 4急性上呼吸道感染5腰椎间盘突出症 四 无指证用药 无指证无记录 无指证带状疱疹由水疱 带状疱疹病毒所致 更昔洛韦用于治疗和预防巨细胞病毒感染 建议改为阿昔洛韦 关于PPI制剂的用药指证问题 参考文献 3005例住院患者质子泵抑制剂应用调查与分析 J 中国医院用药评价分析 2017 17 3 406 409 五 超疗程用药 中药注射剂临床疗程的应用应参考说明书 以说明书为依据 除说明书有特别注明疗程外一般使用10 14天 一般不应超过15天 因为 1 21 2 17用药多少天 骨折患者活血化瘀药用18天 诊断 糖尿病 脑梗塞长春西汀用药18天 灯盏细辛 长春西汀用药18天 违背治疗原则用药 3月11日同一天开具两幅不同汤剂医嘱 虽为医师粗心引起 社保中心会拒付 病历中证型变化 方药调整 但病历书写仍拷贝前日病历 造成病程与医嘱不符 抗菌药物使用不规范 左氧氟沙星抗菌药物的用法用量应根据药代动力学特点如浓度依赖性药物 左氧氟沙星热病推荐为0 75gqd 国内共识也改为0 4 0 5gqd CAP患者选用克林霉素是否合理 林可酰胺类 克林霉素 对革兰阳性球菌有很强的抗菌活性包括革兰阳性球菌 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 链球菌 磷链球菌除外 肺炎链球菌 微球菌属等 对厌氧菌有良好的抗菌作用包括破伤风杆菌 白喉棒状杆菌和产气荚膜杆菌等 与大环内酯类有部分交叉耐药可引起伪膜性肠炎 肝功能损害 血栓性静脉炎林可霉素 克林霉素 抗菌谱相同 但克林霉素抗菌作用更强 口服吸收好 且毒性较低 CAP易感菌群分布 摘自 国家抗微生物治疗指南 2012版 儿童患者分离肺炎链球菌对抗菌药的敏感性 肺炎链球菌对红霉素 克林霉素和复方磺胺甲噁唑的耐药率高 成人患者分离肺炎链球菌对抗菌药的敏感性 其他药学问题 1 用药仅写治疗原则 不提