NCCN肺癌临床实践指南中国版与NCCN指南的比较VIP

NCCN肺癌临床实践指南中国版与NCCN指南的比较 NCCN简介 美国国家综合癌症网络 NationalComprehensiveCancerNetwork NCCN 是由美国19所世界一流的癌症中心组成的权威学术组织 其主要任务是为医务人员和患者提供治疗决策上的帮助 1995年 NCCN开始制订肿瘤临床实践的综合指南 10年以来 已制订 更新和发布了100多项临床实践指南 通过年会 继续教育活动和期刊等方式的推广 这些指南已成为各国肿瘤临床治疗的标准和参考 NCCN指南制订流程 NCCN指南中国版简介 美国NCCN官方授权NCCN指派专家介绍2006年版NCCN临床指南的制定情况和背景由来自全国各大肿瘤中心相关学科的专家组成的NCCN指南中国版工作组 非小细胞肺癌工作组乳腺癌工作组 NCCN指南中国版简介 NCCN指南中国版专家组召集人 孙燕中国医学科学院协和医科大学肿瘤医院NCCN代表 DavidS Ettinger MDTheSidneyKimmelComprehensiveCancerCenteratJohnsHopkinsNCCN非小细胞肺癌临床实践指南 中国版 讨论组 参会专家 组长 廖美琳秘书 张力 兼 王子平成员 储大同樊代明韩宝惠焦顺昌陆舜朴炳奎秦叔逵石远凯王华庆王洁张力张湘茹支修益周清华 NCCN指南中国版简介 针对2006年版NCCN公布的临床指南进行讨论确定达成共识的部分修改不适合中国国情的部分增加中国已有但国外尚未报道的循证医学证据其主要目是为我国肿瘤界医务人员和患者提供治疗决策上的帮助 NCCN指南中国版简介 非小细胞肺癌的基线评估和临床分期PET在分期中的作用纵隔分期的重要性早期肺癌的治疗术后辅助治疗IV期NSCLC的治疗晚期NSCLC的一线治疗晚期NSCLC的二线治疗 NSCLC术前分期PETVsCT 前瞻性的研究了102例病人PET发现远处转移率增加了11 PET导致62例病人的分期改变20例病人降期42例病人升期PET分期优于CT PietermanRMetal NEnglJMed2000 343 254 61 前瞻性的研究了105例手术的病人手术前分期59例综合治疗后再分期34例诊断性病人12例分期下降 7 59 12 上升 21 59 36 新增远处转移 14 59 24 PET导致分期改变 27 105 26 PET导致治疗改变 70 105 67 KalffVetal JClinOncol2001 19 111 118 NSCLC术前分期PETVsCT 纵隔分期 CT MRI纵隔镜PET 随着NSCLC97新分期的广泛使用 纵隔分期在NSCLC治疗中的作用越来越重要 采用CT进行纵隔分期的假阳性 false positive 和假阴性 false negative 率各占10 20 CT纵隔淋巴结阴性的病人中20 纵隔镜检查阳性 其中34 为多站阳性 DeLeynEJCTS1997 12 706 12 纵隔分期 参考文献敏感性 特异性 Bury199610088Knight199610063Gupta19969388Lowe19979677PIOPLIN19989290Total9581 纵隔分期 LoweVJ NaunheimKS AnnThoracSurg1998 65 1821 9 97新分期之前文献报道PET诊断纵隔淋巴结转移的情况 敏感性 Sensitivity CT75 PET91 特异性 Specificity CT66 PET86 Pietermanetal NEnglJMed2000 343 254 61 纵隔分期 PET纵隔分期 PET可能减少纵隔镜的需求 237例病人敏感性82 PPV51 特异性82 NPV95 对于原发灶SUV 2 5而纵隔淋巴结阴性的病人纵隔镜检查均为阴性 29 237 这种策略可以减少12 纵隔镜必要性 Kernstineetal AnnThoracSurg2002 73 394 402 结论PET在诊断远处转移上有较好的作用PET用于纵隔分期总体上优于CTPET也存在一定的假阳性和假阴性可能帮助淋巴结活检的定位纵隔镜仍然是目前纵隔分期的金标准 PET在NSCLC分期的作用 NCCN肺癌临床实践指南中国版与NCCN指南的比较 中国指南对临床分期为I期和部分 期患者 NSCLC 2 的治疗前评估进行了调整 根据我国患者的经济条件 不要求所有患者行PET检查 可用脑MRI 骨扫描代替 期患者不要求做纵隔镜检查 同样 对于 B期和 期患者的治疗前评估 若经济条件许可 则建议PET检查 反之 则用骨扫描代替 此外 纵隔镜应该成为常规的分期检查 I期除外 NCCN肺癌临床实践指南中国版与NCCN指南的比较 NCCN肺癌临床实践指南中国版与NCCN指南的比较 手术切除后NSCLC病人生存率 5年生存率 30 97分期 70 左右的病人失败在远处转移 我国非小细胞肺癌手术治疗效果 手术切除后NSCLC病人生存率 孙燕等 内科肿瘤学 人民卫生出版社2001 P658 手术分期5 ySurvival复发 局部远处IAT1N0M0671015IBT2N0M0571030IIAT1N1M055IIBT2N1M0391240T3N0M038IIIAT3N1M0251560T1 3N2M023 非小细胞肺癌术后辅助化疗 合理性 Mountain1997 Feld1984 etal ASCO2003 ASCO2004 ASCO2005 早期非小细胞肺癌术后辅助化疗 早期非小细胞肺癌术后辅助化疗 CALGB9633IB期NSCLC辅助化疗的随机临床试验 T2N0M0STAGEIBNSCLC 完全手术切除 ADJUVANTCHEMOTHERAPY泰素 200mg m2卡铂 AUC 64cyclesover12weeks OBSERVATION 在切除4 8周内随机化 分层 鳞癌vs 其它分化差vs 其它纵隔镜 yesvs no StraussGM etal 40thASCO June5 8 2004 NewOrleans Louisiana Abstract7019 CALGB9633 总生存 CALGB9633 无病生存 StraussGM etal 42ndASCO June2 6 2006 Atlanta Georgia Abstract7007 1 0 0 0 0 2 0 4 0 6 0 8 Probability SurvivalTime years 对照泰素 卡铂 1 2 3 5 6 7 0 4 8 9 CALGB9633 无病生存 StraussGM etal 42ndASCO June2 6 2006 Atlanta Georgia Abstract7007 CALGB9633 竞争风险分析肺癌死亡率 总生存 无统计学意义HR 0 80 90 CI 0 60 1 07 p 0 10明显改善了2年和3年总生存5年总生存 在两个治疗组相近59 vs 57 p 0 37中位随访低于5年泰素 卡铂辅助化疗明显改善了无病生存HR 0 74 90 CI 0 57 0 96 p 0 030需要88 的死亡事件进行最终分析仍然是 初步 分析 CALGB9633 ITT分析的主要结果 StraussGM etal 42ndASCO June2 6 2006 Atlanta Georgia Abstract7007 CALGB9633亚组分析 患者肿瘤 4 0cm总生存 1 0 0 0 0 2 0 4 0 6 0 8 Probability SurvivalTime years 对照泰素 卡铂 HR 0 66 90 CI 0 45 0 97 p 0 04 1 2 3 5 6 7 0 4 8 9 N 97 N 99 1 0 0 0 0 2 0 4 0 6 0 8 Probability SurvivalTime years 对照泰素 卡铂 HR 0 62 90 CI 0 44 0 89 p 0 01 1 2 3 5 6 7 0 4 8 9 N 97 N 99 CALGB9633亚组分析 患者肿瘤 4 0cm无病生存 1 0 0 0 0 2 0 4 0 6 0 8 Probability SurvivalTime years 对照泰素 卡铂 HR 1 02 90 CI 0 57 1 55 p 0 51 N 74 1 2 3 5 6 7 0 4 8 9 N 74 CALGB9633亚组分析 患者肿瘤 4 0cm总生存 泰素 卡铂辅助化疗明显改善了无病生存和早期总生存 提供了IB期患者辅助化疗有效的证据泰素 卡铂具有较佳的耐受性 无治疗相关死亡探究性亚组分析显示出泰素 卡铂辅助化疗可能在具有较大肿瘤的患者 4cm 中产生了更大的生存效益CALGB9633研究结果支持在IB期NSCLC中继续考虑应用泰素 卡铂辅助化疗特别是在肿瘤直径 4cm的患者中这些结果支持在比较不同方案辅助化疗早期NSCLC正在进行的和未来随机临床试验中入组IB期患者 CALGB9633 结论 StraussGM etal 42ndASCO June2 6 2006 Atlanta Georgia Abstract7007 比较泰素 卡铂与诺维本 顺铂辅助治疗NSCLC 1 WintonTL etal 40thASCO June5 8 2004 NewOrleans Louisiana Abstract7018 2 StraussGM etal 40thASCO June5 8 2004 NewOrleans Louisiana Abstract7019 3 J Y Douillard etal AmProcASCO2005 abstr7013 对于非小细胞肺癌的辅助化疗方案 NSCL D3 1 中国指南对顺铂 长春瑞滨和紫杉醇的剂量进行了调整 NCCN肺癌临床实践指南中国版与NCCN指南的比较 晚期NSCLC的化学治疗 铂类方案化疗与支持治疗病人生存情况的比较 BritishMedicalJournal1995 311 899 909 100806040200 061218 CTBSC 晚期NSCLC的化学治疗 化疗可延长生存及改善患者的生活质量新药铂类方案一线治疗晚期NSCLC的疗效优于老药铂类方案 且具有较佳的耐受性新药两药含铂方案是目前晚期NSCLC一线化疗的 治疗标准 新药两药含铂方案 新药单药新药两药含铂方案 三药方案没有一种新药含铂方案优于其它方案 SchillerJHetal NEnglJMed 2002 346 92 98 StageIIIB IVPatientSurvival 三代化疗方案一线治疗晚期NSCLC ECOG1594 顺铂 泰素顺铂 双氟胞苷顺铂 多西他赛卡铂 泰素 100 80 60 40 20 5 10 15 20 25 30 Months 0 贝伐单抗 化疗一线治疗非鳞NSCLC ECOG4599 A B SandlerWCLC2005 O 086a 贝伐单抗 化疗一线治疗非鳞NSCLC ECOG4599 A B SandlerWCLC2005 O 086a 0 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 0 Probability PC PCB P 0 0001 0 6 12 18 24 30 36 Months Medians 4 5 6 4 6mo 12mo 32 6 6 4 55 0 14 6 HR 0 62 0 53 0 72 贝伐单抗 化疗一线治疗非鳞NSCLC ECOG4599 A B SandlerWCLC2005 O 086a 贝伐单抗 化疗一线治疗非鳞NSCLC ECOG4599 12mo 24mo MS43 7 16 9 10 251 9 22 1 12 5 HR 0 77 0 65 0 93 p 0 007 Probability A B SandlerWCLC2005 O 086a 国内两项研究的初步结果 1 血管内皮抑素 化疗提高晚期NSCLC的疗效和生存率王金万 孙燕等 中国肺癌杂志2005 8 283 290SunY ProcASCO2005 23 7138a2 人参有效成分 化疗提高晚期NSCLC的疗效和生存率 孙燕等 中国肺癌杂志2006 9 2 即发表 NVB DDP YH 16治疗NSCLC d1 d2 3 4 d5 d21 d1 d2 3 4 d5 王金万 孙燕等 中国肺癌杂志2005 8 283 290 NVB DDP YH 16治疗NSCLC 王金万 孙燕等 中国肺癌杂志2005 8 283 290 初治组 复治组 NVB DDP YH 16治疗NSCLC 王金万 孙燕等 中国肺癌杂志2005 8 283 290 NVB DDP 参一胶囊治疗NSCLC 孙燕等 中国肺癌杂志2006 ArmAArmBN 61N 54有效率 CR PR 14 5 33 4 8 55 17 51 中位生存期 月 8 010 0平均生存期 月 9 6815 26尚存活病人数812 NVB DDP 参一胶囊治疗NSCLC 孙燕等 中国肺癌杂志2006 单纯化疗组联合治疗组 NVB DDP 参一胶囊治疗NSCLC 孙燕等 中国肺癌杂志2006 对于复发和转移患者 NSCLC 13 的一线治疗 中国指南中的抗血管生成治疗除贝伐单抗外还增加了恩度和参一胶囊 而PS3 4患者的支持治疗中增加了中药治疗 并且建议化疗2周期后进行疗效评价 总疗程数不超过6个 抗血管生成药物包括贝伐单抗 恩度 参一胶囊 NCCN肺癌临床实践指南中国版与NCCN指南的比较 NSCLC的二线治疗 对一线含铂类失败的NSCLC多西他赛二线治疗优于BSCTAX317 320JCO2002培美曲赛与多西他赛疗效相当 但毒副反应下降JCO2004 DocetaxelvsBSC DocetaxelvsPemetrexed Erlotinib治疗复发NSCLCBR 21 2 1randomizationtotheexperimentalarm NSCLC1or2priortherapiesfailed N 330 700 Erlotinib150mg dPO bestsupportivecare Placebo150mg dPO bestsupportivecare Survival QOL Survival QOL 90 powertodetecta33 survivalbenefit 0 05 RANDOMIZE Adjustedforstratificationfactors Erlotinib Placebo HR0 72 p 0 001 Months 31 22