十六章第十六章 护理相关文件记录.docVIP

第十六章 护理相关文件记录A1选择题1正确的病区报告书写顺序是A离开病区的病人新入院病人重点护理的病人B新入院病人重点护理的病人离开病区的病人C重点护理的病人离开病区的病人新入院病人D重点护理的病人新入院病人离开病区的病人E新入院病人离开病区的病人重点护理的病人2病案的作用与下列哪能项无关A提供病人的信息资料 B提供教学与科研资料 C提供法律依据D提供评价依据 E提供病人流动情况的依据3病案书写的基本要求不包括A描写生动形象 B记录及时准确 C内容简明扼要D医学术语确切 E记录者签全名4住院病案管理哪项不符合要求A住院病案放在病案柜中 B病案必须保持清洁和完整 C病案不能擅自携出病区 D家属可借阅病案E医护人员记录使用后必须放回原处5病人出院的病案整理后应交给A住院处 B人事科 C护理部 D病案室 E医教科6下列哪能项不属于医嘱的内容A护理级别 B隔离种类 C病人饮食 D病人体位 E护理计划7书写病区报告时应先写A危重病人 B死亡、转出的病人 C施行手术的病人D新入院的病人 E行特殊检查的病人8下列关于医嘱的解释，哪能项是错误的A临时医嘱一般只执行一次 B长期医嘱有效时间在24h以上C长期医嘱医生注明停止时间后失效 D临时备用医嘱有效时间在24h以内E长期备用医嘱必须由医生注明停止时间后方为失效9执行口头医嘱错误的一项是A一般情况下不执行 B在抢救或手术中可执行 C执行时，护士应向医生复诵一遍 D双方确认无误后执行E执行后无异常，不必记录在医嘱单上10处理医嘱就先执行A新开出的长期医嘱 B即刻执行医嘱 C停止医嘱 D备用医嘱 E定期执行的医嘱11下列不属于长期医嘱的项目是A青霉素注射液80万单位，im,bid B地高辛0.25g,bid,po C维生素c100mg,tid,poD明晨清洁灌肠 E、半流食12下列哪项是临时医嘱A地西泮5mg,qd po B半流质 C吸氧，prn D肥皂水灌肠 明晨 E平卧位13危重病人护理记录的内容不包括A生命体征 B排泄 C手术过程中的情况 D病情动态 E心理动态14重整医属哪项是错误的A重整医嘱由护士书写 B将最后一项医嘱下用红笔划一横线C在红线下用铅笔写上“重整医嘱” D抄录医嘱字迹要清楚，准确 E手术或转科病人，需要重整医嘱15以下哪种病人不需要严密监护A危重、大手术病人 B需要严密监护的病人 C一般瘫痪病人 D特殊治疗的病人 E需要记录液体出入量的病人16当医嘱的内容不详时，护士应A拒绝执行 B询问护士长后执行 C与本班护士商量后执行D凭自己的经验执行 E询问主治医生后执行17关于病区报告的书写，下列哪项是错误的A各班护士均应用蓝钢笔认真书写 B应在巡视和了解病情的基础上书写C病人病情应重点突出，简明扼要 D书写应包括病区动态情况报告E不可随意涂改或撕毁18下列哪项不属于手术后病人交班内容A病人术前治疗的情况 B病人的麻醉方式和手术名称C病人术后清醒的时间 D病人伤口及生命体征的情况E病人镇痛药应用的情况19住院病案不包括A医疗记录 B护理记录 C病区报告 D检查化验单 E体温单20执行医嘱的原则下列哪项错误A医嘱必须有医生签名 B执行中必须认真核对C医嘱均需即刻执行 D如有疑问的医嘱，必须查清再执行E护士执行医嘱后应签全名21临时备用医嘱的有效时间是A4h内 B12h内 C18h内 D20h以内 E24h以内22在体温单4042之间相应时间栏内纵行填写A医嘱时间 B入院时间 C特殊用药时间D患病时间 E昏迷时间23查对医嘱可以防止差错发生，一般应（ ）A第天查对1次 B每天查对2次 C每周查对1次 D每周查对2次 E半月查对1次24长期医嘱是指有效时间在（ ）以上者A12小时 B16小时 C18小时 D20小时 E24小时A2型题25陈鸿遇，58岁，因心绞痛入院，医嘱“吸氧，Prn”，此医嘱属于A长期医嘱 B临时医嘱 C长期备用医嘱 D临时备用医嘱 E立即执行的医嘱26护士章诚珊，在夜班下班前将总结的危重病人24h出入液量记录在当天体温单的相应栏内时用A铅笔 B蓝钢笔 C红钢笔 D蓝铅笔 E红铅笔27杨庆凯，35岁，急性胃肠炎已痊愈，准备出院，护士为其整理出院病案时，应放在病案最后的是A.入院记录 B体温单 C医嘱单 D住院病历首页 E各种化验单28李网忆，50岁，头痛待查，医嘱：索米痛征0.5，q6h，prn，下述处理哪项错误A抄写在长期医嘱栏内 B每次执行即在临时医嘱栏内记录C两次使用时间可小于6h D须用停止医嘱方可取消E停止医嘱时应写明停止日期29王兰，30岁，因急性兰尾炎入院，护士为其准备病案，放在第一页是（ ）A医嘱单 B体温单 C入院记录 D化验报告单 E病案首页A3型题（3032题共用题干）蔡伊雅,女,73岁,独居,近日刚搬进新公寓,因急性哮喘发作入院治疗。30当医生检查病人后，开出医嘱“吸氧，st”属于A长期医嘱 B定期执行医嘱 C长期备用医嘱D临时备用医嘱 E立即执行的医嘱31蔡女士入院后，护士为她进行的入院评估记录应在A2h内完成 B8h内完成 C12h完成D24h内完成 E48h完成32根据病人的情况，你下班时最需要交班的内容A病人食欲下降 B病人烦躁不安 C病人尿量增加D病人呼气有哮鸣音 E病人睡眠不佳（3335题共用题干）方朴山，男，32岁，急性阑尾炎穿孔中午入院，立即进行手术，下午三时回到病室。33方先生回病室后，护士处理医嘱时，应先处理哪项A输血300ml,st B庆大霉素8万u,im,bid C尿常规检查 D二级护理 E外科护理常规34当天护士书写交班报告时，应将方先生作为下述哪类病人进行交班A危重病人 B手术后病人 C新入院病人D转出病人 E预手术病人35护士书写交班报告时，不应书写方先生的哪些内容A入院时间和状态 B手术的麻醉和手术名称 C手术的过程 D回病室及清醒时间、生命体征等情况 E重点观察项目及注意事项3638干刘丽，女，48岁，因2型糖尿病入院治疗36医生开出医嘱，下列哪一种属于临时医嘱（ ）A内科护理常规 B糖尿病饮食 C明晨空腹血糖检查D胰岛素，8u皮下注射qd E食盐量每日不超过6克37护士应转抄在长期医嘱栏内的医嘱是（ ）A青霉素皮试 B甲苯磺丁脲0.5gtid C尿常规 D血脂测定 E血常规38在体温单4042之间应填写（ ）A入院情况 B检查时间 C体重的数据 D入院的时间 E用药的时间X型题39下列哪些属于长期备用医嘱A青霉素80万u,im,bid B氨茶碱0.1,po,q8h,prn C止咳痰浆10ml,po,tidD庆大霉素8万u,im,bid E哌替啶50mg,im,q6h,prn40下列哪些嘱属于临时医嘱AB超 B血常规 C心电图st D测血压qd E内科护理常规41特别护理记录单书写的要求是A及时、准确 B内容简明扼要 C用医学术语要确切 D记录者要签全名 E书写错误时要及时涂改42处理重整医嘱时应A重整的医嘱要写整理当日日期 B手术或分娩后应重整C处理转科医嘱应抄录红线以上的长期医嘱 D. 抄录后需两人核对 E填写抄录、核对者的签名43关于医嘱的种类不正确的论述是A长期医嘱当医生注明停止时间后才失效 B长期备用医嘱有效时间在24h以内C临时医嘱在短时间内执行，一般只执行一次 D临时备用医嘱待医生注明停止时间后失效 E长期医嘱有效时间在24h以上44书写病区报告要求A内容简明扼要 B字迹清楚不涂改 C病人的病情可以从病历中摘取D护士要签全名 E护士接班后要及时书写45有关医嘱正确的论述是A医嘱由护士撰写 B护士在执行中必须认真核对C是护士完成治疗计划核查的依据 D只能由护士执行E医嘱在抄写及执行中必须严肃认真46医疗文件的重要性体现在（ ）A是医护之间沟通信息书面材料 B为教学科研提供资料C是评价医护质量的标志之一 D可提供法律依据 E是患者了解病情的唯一途径47一急腹症病人入院，交班报告的内容应包括（ ）A疼痛部位 B疼痛性质 C腹部体征 D大便情况 E全身情况48体克病人需记录哪些病情状况（ ）A生命体征 B意识状态 C尿量 D未稍循环情况 E用药情况二名词解释49医嘱50长期医嘱51临时医嘱52长期备用医嘱53临时备用医嘱三填空题54医嘱的种类有（ ）、（ ）、（ ）三种。55备用医嘱可分为（ ）和（ ）两个种类。56执行医嘱应先执行（ ）医嘱，后执行（ ）医嘱。57病案必须保持（ ）、（ ），防止（ ）、（ ）、拆散和丢失。58TPR曲线中口温符号为（ ）、脉搏符号为（ ）、呼吸符号为（ ）。59一般情况下不执行口头医嘱，在（ ）或（ ）过程中医生提出口头医嘱时，护士必须向医生（ ），双方确认无误后方可执行，但事后仍需及时由医生（ ）在医嘱单上。60即刻医嘱（st）一般要求在医嘱开出后（ ）内执行61sos医嘱在（ ）内有效，病情需要时才执行62护理交班报告分（ ）（ ）（ ）三班书写四简答题63做好各种护理相关文件的记录有什么意义？64临床中进行各种护理相关文件记录时，应按照哪些记录原则进行书写工作？65试述病案管理的要求。66医嘱包括哪些内容？医嘱种类有哪些？67如何处理口头医嘱？68为什么护士执行医嘱要签全名？69在处理医嘱时，应注意哪些事项？70书写病区交班报告有哪些要求？71对新入院的病人，护士交班报告应书写哪些内容？五病例分析72李思思，外科病区年轻护士，今天开始主要负责处理病区的医嘱和交班工作，下班前她准备书写病区交班报告。请问：病区交班报告应如何安排书写的顺序？外科手术后交班的内容有哪些？应该怎样才能书写好交班报告？73陈替红，行右侧乳癌根治术，于下午3时回病房，下午7时主诉，刀口疼痛剧烈。医嘱：哌替啶50mg,im,q6h,prn，用药后一般情况尚好，半夜11时病人又诉伤口疼痛，难以入眠。请问：此属何种医嘱？有何特点？你作为值班护士将如何处理？ 【试题答案】1.A 2.E 3.A 4.D 5.D 6.E 7.B 8.D 9.E 10.B11.D 12.D13.C 14.C15.C 16.E 17.A 18.A 19.C 20.C21.B 22.B23.A 24.E 25.C 26.B 27.B 28.C 29.B 30.E31.D 32.B 33.A 34.C 35.C 36.C 37.B 38.A 39.BE40.ABC41.ABCD 42.BDE 43.BD 44.ABD 45.BCE46.ABCD 47.ABCDE 48.ABCDE 49是医生根据病人病情需要拟定的治疗计划和护理措施的书面嘱咐，由医护人员共同实施治疗和护理的重要依据。50是指有效时间在24h以上至医嘱停止。当医生注明停止时间后医嘱失效。51有效时间在24h以内，应在短时间内执行，一般仅执行一次。52有效时间在24h以上，必要时使用，两次执行之间有间隔时间，由医生注明停止时间方为失效。53仅在医生开写时起12h内有效，必要时使用，过时尚未执行则自动失效。54长期医嘱 临时医嘱 备用医嘱55长期备用医嘱 临时备用医嘱56临时医嘱 长期医嘱57清洁 完整 污染 破损58蓝点 红点 蓝圈59抢救 手术 复诵一遍 补写6015分钟6112小时62白班、晚班、夜班63做好各种护理相关文件记录的意义：（1）提供病人的信息资料。（2）提供教学与科研资料。（3）提供法律依据。（4）提供评价依据。64临床中进行各种护理相关文件记录时，应按照下述记录原则进行书写工作：（1）各种医疗与护理文件书写必须客观、真实、准确、及时、完整。应当正确使用医学术语，内容简明扼要，不可主观臆断。（2）各种记录应按规定的内容和格式书写，应采用国家法定的计量单位，数字一律用阿拉伯数字书写。记录者签全名，以明确职责。（3）各种记录书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。记录过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（4）实习、进修人员及试用期医护人员书写的各种医疗与护理文件记录，应经过上级医护人员的审阅、修改并签名。（5）除特殊规定外，须分别使用红、蓝笔书写各种记录。65病案管理的要求为：（1）医疗机构应当严格病案管理，各种医疗与护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。（2）必须保持各种医疗与护理文件的清洁、完整，防止污染、破损、拆散和丢失。（3）病人和家属未经医护人员同意不得翻阅各种医疗与护理文件，也不能擅自携带各种医疗与护理文件出病区。因科研、教学需要查阅病历的，阅后应当立即归还，不得泄露病人隐私。（4）病人出院或死亡后的病案整理后交病案室长期保管，病区交班报告和医嘱本由本病区按卫生行政部门规定的保存期限保管。（5）需要查阅、复印病历资料的病人、家属及保险机构，应根据有关证明材料提出申请，由病区指定专门人员在申请人在场的情况下负责复印或者复制。并经申请人核对无误后，医疗机构加盖证明印记。66（1）医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、卧位、药物剂量和用法、各种检查、治疗、术前准备和医生、护士签名。（2）医嘱种类：长期医嘱、临时医嘱和备用医嘱。67一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时，护士必须向医生复诵一遍，双主确认无误后方可执行，但事后仍需及时由医生补写在医嘱单上。68护士执行医嘱和签全名，表示该项医嘱已由某护士执行过了，避免重复，造成差错。执行医嘱是项严肃的工作，也具有法律责任，签全名表示认真负责。69在处理医嘱时，应注意：（1）抄写及处理医嘱时，注意力要集中，做到认真、细致、准确、及时。要求字迹清楚，护士不得任意涂改。（2）医嘱必须经医生签名后方可生效，一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时，护士必须向医生复诵一遍。双方确认无误后方可执行，但事后仍需及时由医生被写在医嘱单上。（3）不能机械地处理或执行医嘱，发现有疑问，必须核对清楚后方可执行。医嘱须每班、每日核对，每周总查对，查对后签名。（4）处理或执行医嘱应先急后缓，先执行临时医嘱，后执行长期医嘱。（5）凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。70书写病区交班报告的要求有：（1）必须在深入病室、全面了解病情的基础上书写。（2）书写内容要全面、正确、重点突出、简明扼要，应有连续性，以利于系统的观察病情。书写字迹清楚，不得随意涂改。（3）白班用蓝笔，夜班用红笔，并签全名。（4）对新入院、转入、手术、分娩及危重