晚期癌症病人最佳支持治疗(最后定稿)VIP

晚期癌症病人的姑息支持治疗 20世纪80年代WHO建立以 提高癌症患者生活质量 为宗旨的项目课题组 并引入了生活质量 qualityoflift QOL 的概念 肿瘤治疗效果的评价由原来只顾及瘤体大小变化和转移情况转变为肿瘤局部结合身体功能 心理功能 社会功能等综合评价 抗肿瘤治疗姑息 支持治疗 抗肿瘤治疗姑息 支持治疗 抗肿瘤治疗姑息 支持治疗 晚期肿瘤病人的治疗 医生要花60 的精力搞姑息 支持治疗 40 的精力搞化疗 癌性贫血的治疗 NCI Hbg dl 分级 贫血的定义 0 正常 1 轻度 2 中度 3 重度 4 危及生命 normal 10 0 11 98 0 9 96 5 7 9 6 5 119 5 10 98 0 9 46 5 7 9 6 5 14 18 男 12 16 女 WHO Hbg dl Hb hemoglobinWHO WorldHealthOrganization NCI NationalCancerInstitute GroopmanJE ItriLM JNatlCancerInst 1999 91 1616 1634 贫血对癌症病人的不良影响 降低癌症病人生活质量降低抗癌治疗效果降低癌症病人生存率 贫血影响癌症病人的脏器功能 中枢神经系统降低认知功能情绪低落心血管系统心动过速虚弱与心肺有关的系统劳力性呼吸困难呼吸困难心脏代偿不全 皮肤血液灌注减少苍白冷肾功能肾灌注下降液体潴留生殖功能月经紊乱性欲减退阳痿免疫系统免疫缺乏 Ludwig28 Suppl8 7 14 贫血 认知功能减退 情绪低落 乏力 性功能障碍 注意力下降 活动能力减退 1 Ludwigetal SeminOncol2001 28 Suppl8 7 14 3 Curtetal Oncologist2000 5 353 360 2 Portenoyetal Oncologist1999 4 1 10 4 Stoneetal AnnOncol2000 11 561 567 贫血降低生活质量 眩晕 预后差 贫血 选择压力凋亡潜力下降 化疗 和放疗 治疗抵抗 基因不稳定 基因异源性 肿瘤乏氧 加速肿瘤进展增加远距离转移 H ckelSeminOncol2001 28 Suppl8 36 41 癌性贫血影响预后 小结 贫血在癌症患者中很普遍 但认识不够 而且治疗不够癌症本身及癌症治疗均可导致贫血贫血与癌症患者的生存下降有关贫血降低癌症治疗疗效和患者的生活质量治疗贫血可减少输血率 提高生活质量 提高生存率 癌性贫血的治疗选择 输血 红细胞 应用重组人红细胞生成素 rhuEPO 补充铁和 或维生素 优势 用于急救和症状严重贫血问题 维持时间短 Hb值波动 血源短缺 供需矛盾 免疫抑制 输血反应 输血感染 输血 1 Brittenhametal Hematology AmSocHematolEducProgram 2001 422 322 Goodnough CurrOpinHematol2001 8 405 10 EPO治疗 优势 治疗轻度 中度贫血1 2 治疗符合正常生理4 持续平稳地提高Hb值3 通过维持较高的Hb目标值改善生活质量 良好的耐受性4 较输血更方便 促进红细胞生成不足 只有大约2 3的病人有效4 说明书用药剂量升Hb慢 约4周 1 Ludwigetal HematolJ2002 3 121 303 Ludwigetal NEnglJMed1990 322 1693 92 Rizzoetal JClinOncol2002 20 4083 1074 SeminOncolVol25 suppl7 2 1998 EPO治疗癌性贫血的作用机制 加速骨髓红系造血的恢复补充内源性EPO绝对或相对不足 肿瘤病人贫血的治疗 标准治疗 10000IU 次 QOD皮下注射连续4 8周40000IU 次 周皮下注射连续4 8周EPO治疗贫血的新进展 值得进一步研究大剂量用法补充铁剂EPO预防贫血的研究 骨转移癌疼痛的治疗 恶性肿瘤骨转移 恶性肿瘤骨转移是临床常见的表现多发性骨髓瘤75 95 乳腺癌70 前列腺癌70 甲状腺癌60 膀胱癌40 肺癌30 40 骨转移类型 溶骨性 破骨细胞的骨吸收 表现为溶骨性病变 除原发的MM外 多为实体瘤的腺癌转移成骨性 破骨细胞通过破坏骨表面准备位点为成骨细胞提供构建肿瘤的基础 成骨性骨转移也存在骨吸收的增加混合性 恶性肿瘤骨转移常见症状 剧烈骨痛病理性骨折活动严重受限脊髓压迫高钙血症 双膦酸盐的作用机理 抑制破骨细胞活性破骨细胞吞噬双膦酸盐后引起细胞构架破坏 影响其功能及活动能力诱导破骨细胞凋亡抑制破骨细胞的成熟分化抑制成骨细胞传递信号 活化破骨细胞与骨基质特异性结合 阻止破骨细胞与骨质接触 结论 双膦酸盐类可有效缓解骨转移癌疼痛 其止痛的疗效在治疗后的第12周明显不同双膦酸盐之间的止痛作用无明显差异双膦酸盐类对乳腺癌 MM等以溶骨性破坏为主的肿瘤止痛作用良好双膦酸盐类对成骨性破坏为主的前列腺癌骨转移疼痛有一定疗效 但无统计学意义 晚期癌症的镇痛治疗 疼痛是癌症患者最常见和最难忍受的症状之一 常比癌症引起死亡更令人恐惧 癌症疼痛发生率比较高 WHO统计 在癌症确诊时和癌症中期 30 45 的患者有中度到重度疼痛 晚期癌症患者70 有疼痛 直到临终前 癌症疼痛问题的严重性引起了世界卫生组织 WHO 的重视 将疼痛控制列为WHO癌症防治综合规划的四个重点之一 组织有关学科国际知名专家制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案 经过多年来在一些发达国家进行临床观察 效果十分满意 在此基础上 WHO提出了 到2000年让癌症患者不痛 的奋斗目标 但至今仍未能普及到使癌症患者全部受益 因此 2001年第二届亚太地区疼痛控制研讨会进一步呼吁 消除疼痛是基本人权 所以正确贯彻三阶梯止痛治疗已成为医务人员的当务之急 疼痛的定义 国际疼痛研究协会 IASP 的疼痛定义为 一种不愉快的感觉或情绪体验 和急性或潜在的组织损伤 疼痛是主观的 癌症疼痛的评估 在评估癌症病人的疼痛时 首先应相信病人的主诉 正确评估疼痛程度 有助于合理选用止痛药物 目前国际上常用的疼痛分级方法有二种 其中数字分级法应用最广 1 主诉分级法 VRS法 0级 无痛 级 轻度疼痛 虽有痛感但能忍受 并能正常生活 睡眠不受干扰 级 中度疼痛 疼痛明显 不能忍受 要求服用镇痛药物 睡眠受干扰 级 重度疼痛 疼痛剧烈不能忍受 需要镇痛药物 睡眠严重受到干扰 可伴有植物神经紊乱表现或被动体位 2 评估疼痛程度的分级法 数字分级法 NRS 用0 10的数字代表不同程度的疼痛 0为无痛 10为最剧烈疼痛 让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字 无痛最剧烈疼痛 0为不痛 1 4为轻度痛 5 6为中度痛 7 10为重度痛 3 目测模拟法 VAS划线法 划一长线 一般长为10cm 一端代表无痛 另一端代表剧痛 让患者在线上最能瓜自己疼痛程度之处划一交叉线 WHO三阶梯止痛疗法 WHO提出癌症疼痛的药物治疗必须遵循5个基本原则 1 按阶梯给药 第一阶梯 轻度疼痛患者应选用非甾体类抗炎药 如阿斯匹林 扑热息痛 布洛芬 芬必得 消炎痛 其中以消炎痛为代表 辅助药物 第二阶梯 中度疼痛患者在应用非甾体类抗炎药物后 疼痛往往不缓解 此时应当使用弱阿片类药物 如可待因 强痛定 曲马多 其中以强痛定为代表 辅助药物 第三阶梯 重度疼痛患者在应用第二阶梯镇痛药物后 疼痛仍无法缓解 则需要使用强阿片类药物 以吗啡为代表 第一阶梯或第二阶梯药物 辅助药物 2 非创伤给药 以口服为主 其他方法有透皮贴剂 纳肛 目的使病人达到最大舒适度 3 按时给药 按药物有效时间间隔给药 如每4小时给吗啡一次 而不是按需给药 出现疼痛时给药 使得药物始终能复盖疼痛 不引起疼痛峰值 4 用药个体化 阿片类药物的用药剂量个体差异很大 应根据病人情况进行调节 初次给药时需剂量滴定 而无标准剂量 理论上讲 能使疼痛得到控制而无大的副反应的剂量就是合适剂量 一个人用10mg吗啡就能止痛 而另一个人要用30mg吗啡才能止痛 因为疼痛完全是病人的主诉 癌痛治疗常用的镇痛药物一 非甾体类抗炎药物 作用机制 抑制环氧化酶 从而使炎性的前列腺素分泌减少 对外周的疼痛不敏感 疼痛阈值下降 天花板效应 封顶效应 非甾体类抗炎药所产生的止痛 消炎 解热作用 用到一定剂量时 再增加剂量不增加疗效 而只增加毒副反应 具有天花板效应的药物还有安定 不具有天花板效应的药物有巴比妥类 吗啡类药物 二 弱阿片类药物 在应用强阿片类药物之前 对许多中度疼痛病人可选用弱阿片类药物 它的作用机制与阿片受体的结合不饱和 因此具有一定良好的止痛作用 但同时强阿片类药物所带来的讨厌的副作用却很少 其代表药物有可待因 强痛定 曲马多 使用弱阿片类药物时必须注意 如镇痛效果不佳 不能无限增加剂量 加大剂量后与受体结合不饱和 不能全部占据 达不到最佳止痛效果 反而毒副反应大大增加 因此必须牢记 低剂量开始 缓慢增加 必要时合用辅助药物 三 强阿片类药物 作用机制 高选择性 阿片受体激动剂 阿片的药理作用是通过与大脑内的阿片受体结合后引起细胞内一系列变化而产生药理作用的 阿片受体是一种蛋白质 分为四种 受体 受体 受体 受体 癌痛处理中的问题与思考据国际麻管局2000年资料 我国1273 64百万人口占参与统计的92个国家总人数的26 07 而吗啡消耗量仅占总消耗量的0 8 人均用量0 13mg 占总统计人数18 发达国家却消耗掉全球吗啡消耗量的95 人均用量为22 28mg 耐药性使用吗啡类药物对肿瘤的疼痛治疗不存在增加用药量产生耐药性的问题当一合适的剂量被确定 病人可在一较长时间段内不需更改用量 但部分病人仍需不断调整剂量 研究表明此类病人往往为病情进展 而不是产生耐受性 身体依赖性身体依赖性表现为一生理状态的改变 既使用吗啡类药物的病人停药后出现的一系列戒断症状 身体依赖性很容易通过减少吗啡用量来控制 身体依赖性不能和成瘾混为一谈 这也是临床医生使用吗啡的一个障碍 成瘾成瘾既心理依赖性 其特征为持继的渴求使用吗啡类药物 这种渴求行为导致药物滥用 对于成瘾的过度担心 是医务人员有效使用强阿片类药物的主要障碍 同时也是病人及病人家属对吗啡恐惧的一个主要原因 在晚期癌症病人中不存在成瘾的问题 WHO已经不再使用 成瘾性 这一术语WHO对 药物依赖性 定义的核心概念是病人具有以下6种现象中的3种以上者 才可诊断为药物依赖性 1 对某种药物的强烈愿望或难以抑制的精神需求 2 难以抑制对该类药物的使用行为 3 当终止使用或减量使用该药时 病人会出现典型的停药综合症 4 出现耐药性表现 5 病人越来越对其他社会上的娱乐活动不感兴趣 而把更多的时间用在寻求该药上 6 尽管已经出现过量的毒性反应 也知道有害 但还是继续使用该药 缓释剂型类强阿片类药物美菲康美施康定多瑞吉奥施康定 杜冷丁的五大副作用 1 代谢产物为去甲杜冷丁 止痛作用是杜冷丁的1 2 1 4 但作用时间延长2 4倍 长期用药容易蓄积 去甲杜冷丁对中枢神经系统的刺激是杜冷丁的2 4倍 轻者手颤抖 重者癫痫样发作 2 杜冷丁对肌肉组织有刺激作用 长期注射肌肉发硬 纤维化 3 杜冷丁的飘逸感特别明显 容易上瘾 最容易上瘾的是海洛因 其次二氢埃托菲 4 有负性肌力作用 引起心肌收缩力下降 血压下降 5 正性频率作用 会使心率加快 因此心肌梗塞时不能打杜冷丁 只能打吗啡 因此 杜冷丁被列为不推荐使用的阿片类止痛药 发达国家已取消了杜冷丁 阿片类药物常见的不良反应及处理办法 1 恶心呕吐 短期耐受发生率30 一般发生于用药初期 大多在4 7天内缓解 发生机制 药物刺激延髓化学感受器 药物直接作用于胃肠道 处理 使用胃复安 地塞米松 恩丹西酮 首先使用胃复安 因为价格便宜 2 便秘 终身不耐受是阿片类药物最常见的不良反应 发生率90 100 大多数人需要服用缓泻剂来预防便秘 值得重视是 病人不会因长期用药而对便秘产生耐受 将持续存在于阿片类药物止痛治疗的全过程 处理 多饮水 多食纤维素食物 预防口服缓泻剂 番泻叶 麻仁丸 重度便秘可选择下列一种强效泻药 硫酸镁30 60ml qd 比沙可啶2 3片 qd 乳果糖30 60ml qd 山梨醇30ml q 12 h 液体石蜡 3 呼吸抑制 短期耐受处理 呼吸频率 6次不需处理 因为这时的呼吸深而慢 疼痛是呼吸抑制的兴奋剂 针刺人中可诱发加快呼吸 严重呼吸抑制 钠洛酮0 1 0 2mg 1 4 1 2支 静推 如无效加倍增加剂量 直至2mg加入生理盐水500ml中静脉滴注 必须从小剂量开始用起 因为纳洛酮作用时间起效只有1分钟 并且会诱发即刻剧烈疼痛 吗啡中毒的呼吸抑制 对强刺激有反应 会诱发深呼吸 巴比妥中毒的呼吸抑制 对任何刺激没有反应 安定中毒的呼吸抑制 有封顶效应 呼吸频率不会小于6次 分 4 尿潴留发生率低于5 如同时使用镇静剂 尿潴留发生率高达20 处理 避免使用镇静药 流水诱导 膀胱区热敷 导尿 癌痛治疗常用的辅助药物 辅助药物可以和上述三大类镇痛药物联合应用于癌痛病人镇痛三阶梯疗法的任一阶段 用以提高镇痛疗效 同时又可减少大剂量使用镇痛药所带来的副作用 因为在一些癌性疼痛病人中 小剂量镇痛药不能有效缓解疼痛 而大剂量镇痛药又会出现令病人无法忍受的副作用 在有效缓解疼痛的同时又要避免副作用的出现 这两者之间难以达到平衡 辅助性镇痛药的使用在一定程度上缓解了这种进退两难的境地 1 抗抑郁药 阿米替林等三环类抗抑郁药可能是最有效应用于疼痛控制的精神类药物 主要用于治疗以烧灼样疼痛为主的神经病理性疼痛 非三环类的新型抗抑制药 马普替林 曲唑酮 帕罗西汀 氟西汀 的镇痛效果有待进一步研究 2 抗惊厥药 卡马西平为首选 对阵发性神经源性疼痛 刀割样撕裂痛 有镇痛作用 3 皮质类固醇 是最常用的辅助性镇痛药之一 具有镇痛作用 与阿片类药物合用治疗神经压迫引起的疼痛 并能显著提高病人的生活质量 癌痛治疗中的常见误区 1 只用于剧烈疼痛 只用于临终 2 长期用阿片类止痛药不可避免会成瘾 3 止痛治疗能使癌痛部分缓解即可 4 使用阿片就是判处死缓 无异于自杀 5 阿片类药物如果广泛使用 必然造成滥用 6 肺癌病人用阿片会造成呼吸抑制 7 阿片类止痛药使用时 医嘱为p r n 一 对肿瘤发病及转移的病因病机的认识 1 正气亏虚是肿瘤发病及转移的关键肿瘤发生的内因 多为脏腑气血亏损 正气不足 外因多为外感六淫 内伤七情 饮食不节 劳累过度化学 物理 病毒 遗传等等因素 而致痰凝 毒聚 瘀阻于脏腑 经络 筋骨 久则聚结成积 发生癌肿 诸脏虚损中 以脾胃亏虚更为重要 因脾胃为后天之本 胃为水谷之海 乃多气多血之府 饮食药物 最易先伤脾胃 临床常见病人