第二十二章：利尿药和脱水药

第二十二章利尿药和脱水药 内容提要 利尿药作用于肾脏 增加电解质和水的排出 临床上主要用于治疗各种原因引起的水肿性疾病 也可用于某些非水肿性疾病 如高血压 肾结石 高血钙症等的治疗 复习肾脏的生理 并了解利尿药的作用部位和作用机制 利尿药按照其作用部位分为 1 碳酸酐酶抑制药主要作用于近曲小管 抑制碳酸酐酶活性 利尿作用弱 本类代表药为乙酰唑胺 2 渗透性利尿药也称为脱水药 主要作用于髓袢及肾小管其他部位 代表药为甘露醇 内容提要 3 袢利尿药又称为高效能利尿药或Na K 2C1 同向转运子抑制药 主要作用于髓袢升支粗段 利尿作用强 代表药为呋塞米 4 噻嗪类及类噻嗪类利尿药又称为中效能利尿药或Na C1 同向转运子抑制药 主要作用于远曲小管近端 如噻嗪类等 5 保钾利尿药又称为低效能利尿药 主要作用于远曲小管远端和集合管 利尿作用弱 能有减少K 排出 如螺内酯 氨苯蝶啶等 教学基本要求 学习和掌握利尿药在肾脏的作用部位 及按作用部位的分类 每类利尿药的代表药物 它们的作用及作用机制 临床应用和不良反应 了解水通道在尿生成过程中的作用 第一节利尿药 利尿药 是一类作用于肾脏 通过增加电解质和水的排出 使尿量增多的药物 主要用途 治疗水肿 也可用于治疗高血压 青光眼 尿崩症等非水肿性疾病 主要不良反应 水 电解质紊乱 一 利尿药的作用机制及分类 一 利尿药的作用机制1 增加肾小球的滤过2 抑制肾小管和集合管的重吸收3 影响肾小管和集合管的分泌 1 增加肾小球的滤过 正常人每天经肾小球滤过的液体 原尿 在180L左右 但每天的尿量 终尿 仅为2L左右 这说明99 的原尿被肾小管和集合管重吸收 仅有1 成为终尿排出体外 如果药物仅增加肾小球的滤过 其利尿作用是不明显的 3 影响肾小管和集合管的分泌 近曲小管 远曲小管和集合管均有分泌功能 分泌的H 和K 均与小管内Na 进行交换 远曲小管分泌的NH3可与H 及C1 结合成NH4Cl排出 因为H 是由H2CO3分解形成的 具有抑制碳酸酐酶活性的药物可因H2CO3合成减少 而使H 浓度降低从而影响了Na H 交换 使Na 重吸收减少而呈现利尿作用 2 减少肾小管和集合管的重吸收 远曲小管远端和集合管重吸收Na 的方式 1 Na K 交换 受醛固酮的调节2 H Na 交换 二 利尿药的分类常用利尿药根据它们的利尿效能分为三类 见表 二 常用利尿药 一 高效能利尿药呋塞米 呋喃苯胺酸 速尿 furosemide 呋塞米口服30min生效 1h达高峰 维持6 8h 静脉注射5min起效 30min达高峰 维持4 6h 药理作用 1 利尿作用作用于髓袢升支粗段的髓质与皮质部 可使肾的稀释功能与浓缩功能降低 呋塞米 2 对肾血流的影响呋塞米能促进前列腺素E2的合成 明显扩张血管 扩张肾血管 使肾血流量增加 扩张肺静脉 降低毛细血管的通透性 加之利尿作用 使回心血量减少 左心室舒张末期压力降低 呋塞米 1 治疗各类水肿可用于心 肝 肾性水肿心脏肺水肿和脑水肿 2 防治肾衰竭由于利尿作用强大 迅速 可使阻塞的肾小管得到冲洗 减少肾小管萎缩坏死 可提高肾小球滤过率 也使尿量增多 3 加速毒物排出可加速毒物随尿排出 常用于巴比妥类及水杨酸类药物中毒时的抢救 临床应用 1 水与电解质紊乱常为过度利尿所引起 表现为低血容量 低血钾 低血钠 低氯碱血症等 其中低血钾症最为多见 长期应用还可引起低镁血症 2 耳毒性长期大剂量静脉给药 可引起耳鸣 听力下降或耳聋 这可能与药物引起内耳淋巴液电解质成分改变而造成耳蜗管内基底膜上的毛细胞受损有关 当肾功能不全时更易出现 3 胃肠反应常见有恶心 呕吐 上腹不适及胃肠道出血等 4 其他由于与尿酸竞争排泄途径 可抑制尿酸的排泄 引起高尿酸血症而诱发加重痛风 少数病人可发生粒细胞减少 血小板减少 溶血性贫血 过敏性间质性肾炎等 不良反应 呋塞米 低血钾与高血钾 链接 血清钾5 5mmol L时称为高钾血症 高钾血症可引起心脏抑制 出现严重心律失常甚至停搏 对神经肌肉的影响为早期四肢及口周麻木 极度疲乏 肌肉酸疼 当血钾浓度达7mmol L时 可出现瘫软 呼吸麻痹 1 注意监测电解质变化 注意及时补充钾盐或合用保钾利尿药 2 应用本类药物期间 应避免与易损伤听神经的药物如氨基苷类抗生素合用 3 因引起低血钾 与糖皮质激素合用可增加低血钾发生的机会 与强心苷合用可诱发强心苷中毒 应注意酌情补钾 4 严重肝 肾功能不全者及孕妇慎用 用药指导 二 中效能利尿药 噻嗪类利尿药噻嗪类是临床常用的一类口服利尿药 本类药物有着共同的基本结构 其利尿作用从弱到强的顺序依次为 氯噻嗪 氢氯噻嗪 氢氟噻嗪 苄氟噻嗪 环戊噻嗪 临床最为常用的是氢氯噻嗪 氯噻酮和吲哒帕胺是非噻嗪类药物 其药理作用与噻嗪类相似 氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide 口服后1h显效 2h达高峰 维持6 12h 大部分以原型经肾小管分泌 能减少尿酸排泄 药理作用 1 利尿作用作用于髓袢升支粗段皮质部和远曲小管起始部位 抑制Na Cl 的重吸收 只影响尿的稀释过程 因此利尿作用弱于呋塞米 2 抗利尿作用能明显减少尿崩症患者的尿量 提高远曲小管和集合管对水的通透性 同时因Na Cl 排出增加 使血浆渗透压下降 口渴减轻 饮水量减少 故尿量减少 3 降血压作用常作为基础降压药 与其他降压药合用治疗高血压 氢氯噻嗪 1 治疗各型水肿对心性及肾性水肿疗效较好 在治疗心性水肿与强心苷合用时 强心苷对低血钾的患者易引起中毒 故应及时补充钾盐 2 治疗高血压多与其他降压药配合使用 3 治疗尿崩症主要用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症 临床应用 氢氯噻嗪 1 电解质紊乱可引起低血钾 低血镁 以低血钾最为常见 2 潴留现象如高尿酸血症 高钙血症 痛风者慎用 3 代谢变化如高血糖 高脂血症等 糖尿病患者慎用 不良反应 氢氯噻嗪 三 低效能利尿药螺内酯 spironolactone安体舒通 药理作用 弱而缓慢 持久 螺内酯的化学结构与醛固酮相似 可与远曲小管和集合管靶细胞的醛固酮受体结合 从而对抗醛固酮的保钠排钾作用 呈现排钠保钾作用 使Na Cl 和水的排出增加而产生利尿作用 临床应用 主要用于治疗与醛固酮增多有关的顽固性水肿或腹水 如慢性充血性心力衰竭 肾病综合征等引起的水肿或肝硬化腹水 不良反应 毒性较低 但长期单独使用 可引起高血钾症 三 低效能利尿药 氨苯蝶啶和阿米洛利氨苯蝶啶及阿米洛利直接抑制远曲小管和集合管对Na 的重吸收 使Na Cl 和水排出量增加而利尿 由于Na 的重吸收被抑制 Na K 交换随之减少 故K 排出减少 为保钾利尿药 单用时利尿作用较弱 常与高效能或中效能利尿药合用治疗心 肝 肾性水肿 不良反应较少 偶有恶心 呕吐 腹泻 头痛 口干 嗜睡 皮疹等 长期使用可致高血钾 高钾血症者禁用 常用利尿药特点比较见表 第二节脱水药 脱水药是一类静脉给药后能迅速提高血浆渗透压 使组织脱水的药物 特点 在体内不被或少被代谢 可经肾小球滤过 不易被肾小管重吸收 药物包括甘露醇 山梨醇 高渗葡萄糖等 甘露醇 mannitol 药理作用 1 脱水作用静脉给药后能迅速提高血浆渗透压 可使组织内 脑脊液或房水中过多的水转移至血液而呈现脱水作用 降低颅内压和眼压 2 利尿作用静脉给药后约10min产生利尿作用 2 3h达高峰 持续6 8h 1 脑水肿和青光眼用于各种原因所致的脑水肿 降低颅内压 安全有效 常作为首选药 也可应用于其他降眼压药物无效的青光眼或青光眼的术前准备 2 预防急性肾功能衰竭急性肾衰早期使用 甘露醇可迅速产生利尿 脱水和增加肾血流的作用 从而改善肾衰症状 防止肾小管萎缩 坏死 保护肾脏功能 3 术前肠道准备口服甘露醇在肠道中不易吸收 导致消化道中晶体渗透压增高 阻碍水分的吸收并促进组织中的水分进入肠腔形成肠道内的高渗作用 使体液的水分向肠腔内移动 肠腔内水分增加 刺激肠壁 促进肠蠕动 而导致下泻 临床应用 甘露醇 不良反应 注射过快可出现一过性头痛 眩晕 视力模糊 快速静脉注射时 可因血容量突然增加 加重心脏负荷 故心功能不全者慎用 甘露醇 山梨醇 sorbitol 山梨醇为甘露醇的同分异构体 临床用其25 高渗溶液 作用和临床应用与甘露醇相似 由于山梨醇进人体内后 部分转化为果糖而影响其脱水作用 故疗效不如甘露醇 高渗葡萄糖 glucose 25 50 葡萄糖静脉注射可产生高渗性利尿和脱水作用 因葡萄糖部分可进入组织细胞参与代谢 故脱水作用较弱 持续时间较短 主要用于脑水肿和急性肺水肿 常与甘露醇交替使用 第三节调节水和电解质平衡的药物 氯化钠Sodiumchloride 药理作用 氯化钠中的Na 是人体细胞外液的主要阳离子 是维持血容量和细胞外液渗透压的主要成分 也是维持细胞兴奋性 神经肌肉应激性的必要离子 1 低钠综合症2 脱水或休克补充血容量纠正脱水 3 0 9 氯化钠注射液 生理盐水 可用于稀释药物 冲洗创面 氯化钠 临床应用 氯化钠 过量输入可致高钠血症 引起组织水肿 对已有酸中毒者如大量应用 可引起高氯性酸中毒 心 脑 肾功能不全及血浆蛋白过低者慎用 肺水肿患者禁用 用药指导 氯化钾 Potassiumchloride 药理作用 氯化钾中的K 为细胞内液主要阳离子 是维持细胞内渗透压的主要成分 是维持神经肌肉兴奋性和心肌正常生理功能所必需的离子 还参与糖 蛋白质 能量代谢及调节酸碱平衡 氯化钾 1 低钾血症常见于严重呕吐 腹泻 禁食 长期大量使用排钾利尿药和糖皮质激素 2 心律失常用于防治强心苷中毒引起的快速型心律失常 临床应用 用药指导 严重肾功能减退尿少时慎用 无尿或血钾高者禁用 静脉滴注时 速度宜慢 浓度不宜超过0 2 0 4 治疗心律失常可增至0 6 0 7 氯化钾 药理作用 碳酸氢钠 也叫小苏打 重碳酸钠 碳酸氢钠在体内可解离为Na 和HCO3 HCO3 与血中H 结合生成HCO3 再分解成水和二氧化碳 使H 减少 碱化了体液和尿液 碳酸氢钠 Sodiumbicarbonate 临床应用 1 代谢性酸中毒用于治疗代谢性酸中毒 呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒 2 碱化尿液和体液3 中和胃酸 碳酸氢钠 乳酸钠在体内经肝脏氧化生成二氧化碳和水 两者在碳酸酐酶催化下生成碳酸 再解离成HCO3 碱化体液而发挥作用 临床上用于治疗代谢性酸中毒 乳酸钠 Sodlumlactate 氨丁三醇 trometamol 氨丁三醇为氨基缓冲剂 能摄取H 而纠正酸中毒 作用较强 可用于代谢性及呼吸性酸中毒 不良反应较多且严重 临床应用受到限制 可引起恶心 呕吐 低血糖 低血压 严重者可抑制呼吸甚至呼吸停止 应注意避免剂量过大 滴速过快 局部刺激作用大 注射时避免药液漏出血管外 以免引起局部坏死 因可使肺泡通气量显著减少 用于呼吸性酸中毒时 必须同时给氧 慢性呼吸性酸中毒及肾性酸中毒患者禁用 调节水和电解质平衡的药物还有氯化钙 乳酸钙等 临床上这类药物的复方制剂应用很多 见表 表10 3常用的调节水和电解质平衡的复方制剂 第四节水肿性疾病的药物治疗学基础 过多的液体在组织间隙或体腔内积聚 称为水肿 水肿是很多疾病的常见症状 按其产生的病因可分为心源性水肿肝源性水肿肾源性水肿营养缺乏性水肿淋巴性水肿过敏性水肿炎症性水肿等等 心 肝 肾性水肿最为多见 使用利尿药能够缓解水肿症状 水肿 药物治疗原则 利尿药用于治疗水肿时 应根据水肿的原因 水肿的程度以及药物的不良反应等方面合理选择药物 剂量及用法 严格掌握适应证和禁忌证 从小剂量开始使用 根据利尿效果及时调整剂量 做到剂量个体化 在用药过程中注意监测电解质 尤其是血钾的变化 避免出现高钾血症 低钾血症及酸 碱中毒 合理用药指导 1 心源性水肿的药物治疗心源性水肿常见于急 慢性心力衰竭 在心衰的治疗中利尿药通过排钠排水不仅能缓解水肿症状 还能减轻心脏负担 对于心衰的治疗起到非常重要的作用 常用的利尿药有 1 高效能利尿药 以呋塞米为代表 主要用于严重水肿 口服20mg 2次 日 对重度慢性心力衰竭者可增至100mg 2次 日 效果仍不佳者可静脉注射 每次用量100mg 2次 日 用药期间必须注意补钾 对于急性左心衰引起的急性肺水肿 静脉注射呋塞米为首选药物 呋塞米20 40mg静注 于2分钟内推完 10分钟内起效 可持续3 4小时 4小时后可重复一次 同时使用吗啡 血管扩张剂 强心苷 氨茶碱等 2 中效能利尿药 常用氢氯噻嗪 为轻度心力衰竭的首选药 25mg每周两次或隔日一次 对较重的患者用量可增至75 100mg 2次 日 同时注意补充钾盐 3 低效能利尿药 常与高 中效利尿药合用 常用药物有螺内酯20mg 3次 日 氨苯蝶啶50 100mg 2次 日 阿米洛利可单独用于轻微心衰的患者 5 10mg 2次 日 2 肝源性水肿的药物治疗 失代偿期肝硬化主要表现为腹水 腹水的形成与门脉高压症 低蛋白血症 肝淋巴液回流障碍 继发醛固酮增多等因素有关 缓解肝硬化腹水最常用的方法除了限制水钠的摄入外 主要是合理使用利尿药 目前主张螺内酯和呋塞米联合使用 螺内酯和呋塞米的剂量比例为100mg 40mg 开始使用螺内酯每日100mg 数天后每日加40mg呋塞米 如效果不明显 可逐渐按比例加大剂量 每日最大剂量为400mg螺内酯和160mg呋塞米 利尿治疗以每天体重减轻不超过0 5kg为宜 剂量不宜过大 利尿速度不宜过快 以免诱发肝性脑病 肝肾综合征等 低钾血症可诱发肝性脑病 故在用药过程中应注意检测血钾浓度 必要时酌情补充钾盐 腹水逐渐消退者可将利尿药逐渐减量 对难治性腹水患者 除了使用利尿药外 可定期少量输入血浆白蛋白 提高血浆胶体渗透压 促进腹水消退 注意 3 肾源性水肿的药物治疗 肾源性水肿分为肾炎性水肿和肾病性水肿 肾炎性水肿见于各型肾炎 因肾小球滤膜受损 肾小球滤率下降 而肾小管重吸收功能大致正常 造成水钠潴留 出现水肿 表现为全身性水肿 以颜面 眼睑最为显著 常伴有高血压 肾炎性水肿的治疗除了限水限钠外 常选用氢氯噻嗪25mg 3次 日 如有严重水肿也可选用高效能利尿药如呋塞米 布美他尼等 用药期间注意血钾的变化 必要时补钾或与保钾利尿药螺内酯 氨苯喋啶合用 肾病性水肿见于肾病综合征患者 因低蛋白血症 血浆胶体渗透压下降引起水肿 水肿多呈下垂性 凹陷性 常伴有胸水 腹水 心包积液 利尿药的使用同肾炎性水肿 一般常选用噻嗪类利尿药 必要时可合用保钾利尿药螺内酯 以控制醛固酮增多症 必要时可输注血浆或血浆白蛋白 以提高血浆胶体渗透压 但应注意 利尿药利尿