（优质课件）院内血糖管理的策略

院内血糖管理的策略 1 目录 关注院内高血糖院内血糖管理的策略如何控制住院患者血糖 循证证据回顾住院患者胰岛素治疗的选择 胰岛素类似物 治疗院内高血糖安全有效 2 院内高血糖的分类 已知糖尿病 住院前诊为糖尿病并接受治疗新诊断糖尿病 住院期间FBG 7 0mmol L或随机血糖 11 1mmol L并在出院后确诊医院相关高血糖 住院期间FBG 7 0mmol L或随机血糖 11 1mmol L并在出院后恢复正常 DunganKM etal Lancet2009 373 1798 1807 3 住院患者普遍存在高血糖 糖尿病发病率不断升高 住院患者中糖尿病患者的比例不断增加住院患者中 38 的患者FBG 7 0mmol L或随机血糖 11 1mmol L3其中 67 已知糖尿病病史 33 未诊为糖尿病 BoordJB etal JournalofHospitalMedicine2009 4 1 35 44广东省糖尿病防治中心 中华医学杂志2006 86 12 815 818UmpierrezGE etal JClinEndocrinolMetab2002 87 978 982 4 冠心病患者常合并高血糖 BartnikM etal EurHeartJ2004 25 1880 902 HuDY etal EurHeartJ2006 27 2573 9 5 高血压住院患者2 3以上伴发糖代谢异常 ChenYX etal JournalofHumanHypertension2008 22 346 351 6 血糖水平和住院结局的关系 高血糖是多种疾病的危险因素危重患者死亡率心肌梗死中风手术并发症 感染 伤口愈合延迟 7 高血糖增加重症患者的院内死亡率 平均血糖mg dl mmol L 内外科ICU患者n 259040 与血糖70 110mg dl 3 9 6 1mmol L 相比 血糖升高显著增加死亡率p 0 0001 死亡率 FalcigliaM etal CritCareMed2009 37 12 3001 3009 8 ST段抬高的急性心肌梗死 STEMI 患者入院血糖水平与预后不良呈正相关 不同入院血糖水平的STEMI患者 n 7446 30天病死率 杨艳敏等 中华医学杂志2009 89 18 1230 1233 与血糖4 5 5 5mmol L相比 P 0 05 P 0 01 P 0 01 9 合并高血糖时患者住院时间显著延长 DonnerTW etal MedClinNAm2008 92 407 425 住院患者住院时间 天 P 0 01 10 住院患者血糖控制状况不佳 BoordJB etal JournalofHospitalMedicine2009 4 1 35 44 美国24个州 37家医院 1718例院内血糖控制情况 180mg dl 10mmol L 11 院内血糖控制的障碍 描述性流行病学研究 心脏ICU病房中血糖控制的障碍 最常见 Therapeuticreluctance 忽视住院患者血糖控制 其次 Titrationofmedication 治疗不充分 害怕发生低血糖及胰岛素使用经验不足是常见原因 105名心脏ICU患者 GiangolaJ etal EndocrPract2008 14 813 819 12 最常见的5个障碍 院内血糖控制的障碍 对52名住院医生的问卷调查 调查对象来自 内科44 普外科25 家庭医学科17 其他 如泌尿科 神经科 14 最常见的5个障碍 CookCB etal EndocrPract2007 13 2 117 125 不了解胰岛素类型及治疗方案无法预测患者病情变化担心低血糖风险不了解如果调整胰岛素无法预测患者进食量及时间 13 小结 院内患者常合并高血糖 高血糖是多种疾病的危险因素 同时增加重症患者的院内死亡率 延长患者的住院时间院内血糖的控制现状不佳 阻碍院内血糖控制达标的主要障碍是忽视血糖控制 不能熟练应用胰岛素制剂及治疗方案以及担心低血糖风险 14 目录 关注院内高血糖院内血糖管理的策略如何控制住院患者血糖 循证证据回顾住院患者胰岛素治疗的选择 胰岛素类似物 治疗院内高血糖安全有效 15 重症住院患者强化胰岛素治疗的RCT数据 200随机病例 MoghissiES etal DiabetesCare 2009 32 6 1119 1131 16 比利时Leuven研究 1 评价危重患者强化胰岛素治疗的意义 17 重症手术患者的强化胰岛素治疗 前瞻性 随机和对照研究常规组 血糖 215mg dL 11 9mmol L 采用胰岛素治疗强化组 血糖 110mg dL 6 1mmol L 采用胰岛素治疗并且血糖维持在80 110mg dL 4 4 6 1mmol L 研究对象 2000 2 2 2001 1 18之间 外科监护病房的1548例病人设计 人数血糖控制目标强化治疗组7654 4 6 1mmol L常规治疗组78310 11 1mmol L vandenBergheG etal NEnglJMed 2001 345 1359 1367 18 危重手术患者强化胰岛素治疗 发病率和死亡率均明显改善 强化治疗达到4 4 6 1mmol L的血糖范围 减少死亡率 34 败血症 46 透析 41 输血 50 和多元神经疾病 44 vandenBergheG etal NEnglJMed 2001 345 1359 1367 19 强化治疗减少ICU患者的住院天数 需要在ICU住院2周以上的患者减少39 vandenBergheG etal NEnglJMed 2001 345 1359 1367 20 强化治疗增加ICU及住院患者的生存率 转出ICU患者生存率 住院患者生存率 vandenBergheG etal NEnglJMed 2001 345 1359 1367 21 Leuven研究 1结论 强化胰岛素治疗将血糖维持在不超过110mg dl 6 1mmol l 的水平显著降低外科监护病房中死亡率减少住院死亡率减少并发症发生率减少ICU患者住院天数增加ICU及住院患者出院后随访生存率 vandenBergheG etal NEnglJMed 2001 345 1359 1367 22 NICE SUGAR研究 不同的发现 23 重症手术患者的强化胰岛素治疗 多国 多中心 大样本 随机和对照研究研究对象 42家医院的外科及内科成人ICU患者 共入组6104例研究设计 人数血糖控制目标强化治疗组305481 108mg dl 4 4 6 1mmol L 常规治疗组3056180mg dl 10mmol L 及以下常规组 血糖 180mg dL 10mmol L 采用静脉注射胰岛素治疗 如血糖 144mg dl 8mmol L 则胰岛素逐渐减量至停用强化组 采用静脉注射胰岛素治疗并且血糖维持在81 108mg dl 4 4 6 1mmol L vandenBergheG etal NEnglJMed 2001 345 1359 1367 24 NICE SUGAR研究 强化控糖组90天死亡率增加 生存率 随机后时间 天 强化血糖控制组 传统血糖控制组 P 0 03 NICE SUGARStudyInvestigators NEnglJMed 2009 360 1283 1297 25 NICE SUGAR研究 强化控糖组低血糖发生率明显增加 NICE SUGARStudyInvestigators NEnglJMed 2009 360 1283 1297 26 强化治疗带来低血糖发生率增加 27 VADT研究 低血糖是糖尿病心血管预后的主要危险因素之一 复合终点包括 心肌梗死 卒中 新发充血性心力衰竭或原有心力衰竭的加重 因缺血性坏疽截肢的 创伤性冠状动脉介入或外周血管疾病 心血管原因死亡 数据来源 ADA2008年会 28 低血糖使心肌梗死患者死亡率增加 Kosiborod etal Circulation2008 117 1018 1027 Kosiborod etal Circulation2008 117 1018 1027 29 住院患者的控糖目标 30 AACE ADA2009年共识 不可忽视危重病人和非ICU病人的血糖控制 针对住院病人的大量研究提示 对高血糖不加以控制与不良预后明确相关尽管大部分接受强化胰岛素治疗 BG目标为80 110mg dl 4 4 6 1mmol L 的患者中观察到严重低血糖事件 但这种风险可通过放宽控制目标 改进和标准化治疗方案 以及医生的谨慎执行而降至最低对病人预后主要的有益作用或许源于比80 110mg dl更高的强化降糖目标 MoghissiES etal DiabetesCare 2009 32 6 1119 1131 31 2012AACE非重症住院患者高血糖管理指南 补充了既往管理空白 既往指南及研究多集中于重症住院患者高血糖管理 无专门针对非重症住院患者高血糖管理的指南2012年AACE非重症住院患者高血糖管理指南的发表弥补了既往非重症住院患者高血糖管理空白指南对住院患者 家 医院 家 一体化管理进行了明晰阐述和推荐 血糖管理更趋完善 UmpierrezGE etal JClinEndocrinolMetab 2012 97 1 16 38 32 住院患者血糖控制目标 1 UmpierrezGE etal JClinEndocrinolMetab 2012 97 1 16 382 MoghissiES etal DiabetesCare 2009 32 6 1119 313 ADA DiabetesCare2012 35 suppl1 s11 63 33 中国住院患者血糖控制目标 中华医学会内分泌学分会 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识 征求意见稿 34 中国围手术期住院患者血糖目标 中华医学会内分泌学分会 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识 征求意见稿 35 住院糖尿病患者治疗方案的选择 36 1 Umpierrez etal JClinEndocrinolMetab 2012 97 1 16 38 2 MoghissiES etal DiabetesCare 2009 32 6 1119 313 ADA DiabetesCare2012 35 suppl1 s11 63 住院期间推荐使用胰岛素控制高血糖 包含基础 餐时的胰岛素强化治疗方案为非重症患者的首选 37 两种常用的胰岛素强化治疗方案各有特点 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 中华医学会糖尿病学分会主编 北京 北京大学医学出版社 2011 5母义明 等 胰岛素泵规范治疗教程 北京 人民军医出版社 2011年6月第1版 2型糖尿病患者应根据个体情况选择适当的胰岛素强化治疗方案 38 住院期间胰岛素的应用 起始剂量 起始剂量 70岁和 或肾小球滤过率 60ml min者 0 2 0 3U Kg 日其他患者 血糖在7 8 11 1mmol L 0 4U Kg 日 血糖在11 2 22 2mmol L 0 5U Kg 日住院前已经使用胰岛素 对营养摄入差 肾功能减退或入院血糖 5 6mmol L的患者 胰岛素减量基础胰岛素占全天总剂量50 餐时胰岛素占全天总剂量50 平均分配至三餐前对于禁食的患者 停用餐时胰岛素直至开始摄入营养 但在血糖高于目标时可以使用校正胰岛素 UmpierrezGE etal JClinEndocrinolMetab 2012 97 1 16 38 39 住院期间胰岛素的应用 校正胰岛素 校正胰岛素 检测到某点血糖高于目标值时与该点的餐时胰岛素一起注射的短效或速效胰岛素剂量 患者进食 根据下表 通常 一栏给予 若在睡前则给予一半剂量患者不能进食 根据下表 敏感 一栏给予接受皮质醇治疗或全天胰岛素大于80U的患者 根据下表 抵抗 一栏给予 UmpierrezGE etal JClinEndocrinolMetab 2012 97 1 16 38 40 住院期间胰岛素的应用 剂量调整 剂量调整原则根据之前24小时全部的校正胰岛素剂量调整基础和餐时胰岛素剂量若大部分餐前都需要给予校正胰岛素 则需要调整基础胰岛素的剂量若血糖总在一点升高 则需要调整该点之前的餐时胰岛素剂量 UmpierrezGE etal JClinEndocrinolMetab 2012 97 1 16 38 41 胰岛素强化治疗 灵活 安全的达到个体化血糖控制目标 4 00 16 00 20 00 24 00 4 00 早餐 午餐 晚餐 8 00 12 00 8 00 基础胰岛素 餐时胰岛素 餐时胰岛素 餐时胰岛素 血浆胰岛素 胰岛素强化治疗方案 对所有患者施行非常强化的血糖控制 达到非常低的目标值一旦设定了个体化的血糖控制目标 基础 餐时胰岛素治疗方案可以更为精细 灵活 安全的达到目标 InzucchiSE etal DiabetesCare 2012 35 6 1364 79HandelsmanY etal EndocrPract 2011 Suppl2 1 53 示意图 42 目录 关注院内高血糖院内血糖管理的策略如何控制住院患者血糖 循证证据回顾住院患者胰岛素治疗的选择 胰岛素类物 治疗院内高血糖安全有效 43 胰岛素的发展史 走向胰岛素类似物 Time 猪 牛胰岛素 1922 速效胰岛素类似物 基础胰岛素类似物 预混胰岛素类似物 1990s 2000s 基因合成人胰岛素 1977 动物胰岛素 人胰岛素 胰岛素类似物 更好的模拟生理 更安全 更方便 改善了免疫原性 减少过敏反应 补充外源性胰岛素 控制血糖 44 常用人胰岛素的不足 短效胰岛素 餐后早期高血糖餐前低血糖注射时间不方便中效胰岛素 NPH 基础胰岛素提供不完全形成胰岛素峰导致低血糖生物学利用度变异大 45 胰岛素类似物的优势 速效胰岛素类似物更好控制餐后血糖提供更方便灵活的给药时间减少低血糖长效基础胰岛素类似物 可24小时提供平稳的基础胰岛素水平降低变异性 减少低血糖预混胰岛素类似物 保留了速效胰岛素类似物的特点 同时补充基础胰岛素 46 理想的基础胰岛素的主要因素 作用覆盖24小时理想基础胰岛素的核心品质 优化基础