第4章酸碱平衡紊乱

酸碱平衡紊乱 Acid basedisturbance Henderson Hasselbalch方程 酸碱平衡 acid basebalance 机体调节酸碱物质的含量及其比例血液pH维持在正常范围内的过程酸碱平衡 酸碱平衡紊乱 acid basedisturbance 病理情况机体酸碱物质含量改变甚至其比例异常的病理过程酸碱平衡紊乱 教学目的 掌握四型单纯型酸碱平衡紊乱的概念 原因 机制 机体的代偿调节 临床判断指标的变化特点 对机体的影响及判断方法熟悉酸碱平衡的正常调节机制 判定酸碱平衡的常用指标及意义 酸碱平衡紊乱的分类 混合型酸碱平衡紊乱的概念和判断方法 了解酸碱中毒的防治原则 一 体内酸碱物质的来源 SourcesofAcidsandBases 酸H 碱 酸 代谢 食物药物 挥发酸 肺H2CO3CO2 H2O固定酸 肾硫酸 磷酸丙酮酸 乳酸酮体水杨酸 碱 食物药物 代谢 有机酸盐氨 二 机体对酸碱平衡的调节机制 RegulationofAcid BaseBalance 一 体液缓冲系统 Buffersystemsinbodyfluid 缓冲系统 强酸弱酸 弱酸 弱酸盐 强碱弱减 血pH不变 全血各缓冲系统含量及其分布 血固定酸 H2O CO2 H2CO3 H HCO3 二 肺 呼吸的调节 Respiratoryregulation H2CO3 PaCO2 H PaO2 三 组织细胞的作用 细胞内外离子交换 H K 交换 3Ca2 2H2PO 4 肌细胞 四 肾脏的调节作用固定酸 Renalregulation 保碱 管周毛细血管 Na H2CO3 1 泌H 和重吸收HCO3 kidneysexcreteH andreabsorbtheHCO3 2 泌NH4 ammoniaexcretion 调节机制小结 体液缓冲系统 肺 细胞 肾 作用快 立即 不持久 几min内开始10 30min达峰作用最大代偿H2CO3 2 4h开始10 30min达峰作用强导致血K 紊乱 数h后开始3 5天达高峰持续时间长代偿固定酸 三 分类 classificationofacid basedisorders 二 混合型酸碱平衡紊乱 mixedacid basedisorders 一 单纯型酸碱平衡紊乱 simpleacid basedisorders 四 常用检测指标及其意义 Parametersofacid basebalance 1 pHConcept ItisnegativelogofH concentration Itshowstheacid basestatusofbody sfluid 血液中 H 的负对数 Normalrange 7 35 7 45 7 40 意义 受呼酸代谢共同作用 pH正常 pH异常 2 PaCO2 动脉血CO2分压 Concept ItispartialpressureofCO2dissolvedinarterialplasma 血浆中物理性溶解的CO2分子所产生的张力 Normalrange 33 46mmHg 4 39 6 25kPa 意义 PaCO2 CO2 原发性呼酸 代偿后代碱PaCO2 CO2 原发性呼碱 代偿后代酸为呼吸指标 SB standardbicarbonate 标准碳酸氢盐 Concept ItisHCO3 concentrationinplasmaunderstandardcondition 全血在标准条件下所测得的血浆HCO3 含量 Normalrange 22 27 24 mmol LAB actualbicarbonate 实际碳酸氢盐 Concept ItisHCO3 concentrationinplasmaunderactualcondition 全血在实际状态下所测得的血浆HCO3 含量 Normalrange SB ABSB和AB均为代谢指标 但SB不受呼吸影响 AB受呼吸影响 3 SB和AB 意义 AB SB 碱 原发性代碱 代偿后呼酸AB SB 碱 原发性代酸 代偿后呼碱 AB SB CO2 原发性呼酸 代偿后代碱AB SB CO2 原发性呼碱 代偿后代酸 4 CO2CP CO2combiningpower 二氧化碳结合力 Concept ItisamountofCO2combinedinplasmaHCO3 血浆HCO3 中CO2的含量 Normalrange 23 31mmol L意义 CO2CP 碱 原发性代碱 代偿后呼酸CO2CP 碱 原发性代酸 代偿后呼碱CO2CP为代谢指标 但受呼吸影响 5 BB bufferbase 缓冲碱 Concept It sthesumofallbufferbaseinblood 血液中一切具有缓冲作用的负离子碱的总和 Normalrange 45 52mmol L意义 BB 碱 原发性代碱 代偿后呼酸BB 碱 原发性代酸 代偿后呼碱BB为代谢指标 6 BE baseexcess 碱剩余 Concept ItisamountofacidorbaseaddedtoapHof7 40intheblood whichisdoneunderstandardcondition 标准状态下将1升全血滴定到pH7 40时所需酸或碱的量 Normalrange 3 0 3 0mmol L意义 BE 碱 原发性代碱 代偿后呼酸BE 碱 原发性代酸 代偿后呼碱BE为代谢指标 7 AG Aniongap 阴离子间隙 Concept 血浆中未测定的阴离子 UA 与未测定的阳离子 UC 的差值 Itisthedifferencebetweentheundeterminedanion UA andtheundeterminedcation UC AG UA UC Na HCO3 Cl Normalrange 12 2mmol L意义 AG 16mmol L AG增高型代酸 UN 磷酸根 硫酸根等固定酸根 区分代酸类型 发现混合型酸碱紊乱 五 代谢性酸中毒 motabolicacidosis 一 原因和机制1 HCO3 丢失过多 腹泻 肠瘘 胃肠道引流大面积烧伤RTA 型 使用碳酸酐酶抑制剂2 固定酸 1 乳酸酸中毒 lacticacidosis 缺氧 休克 呼吸 心搏骤停乳酸处理障碍如严重肝疾患 2 酮症酸中毒 keto acidosis 糖尿病 饥饿 长期高热 3 水杨酸中毒 salicylateintoxication 阿司匹林摄入 4 含氯的成酸性药物摄入过多 NH4Cl HCl 盐酸精氨酸 精氨酸 3 排酸 肾功能不全 RTA 型 4 血液稀释 HCO3 稀释性代酸 5 高血钾 引起反常性碱性尿 二 分类1 AG增高型代谢型酸中毒 各种固定酸 其中 H 被HCO3 缓冲 其酸根 故AG 为AG 血氯正常性代酸 2 AG正常型 凡失碱 血氯 属此型 见于肠道丢失HCO3 轻中度肾衰 泌H RTA 摄氯 等 三 机体的代偿调节 1 缓冲作用细胞外液 缓冲AB SB BB BE负值 2 肺调节 最大限度 PaCO2降至10mmHg 3 细胞内液缓冲和离子交换4 肾调节 排酸保碱 碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活性 四 常用指标的变化特点 HCO3 原发性 AB SB BB AB SB BE负值 PaCO2继发性 代偿不全时pH 五 对机体影响1 心血管系统1 心律失常 以窒性心律失常为主严重时发生窒颤 停跳 1 酸中毒时 细胞内外离子交换 细胞外K 2 酸中毒时 肾泌H 排K 3 肾衰引起的代酸 血K 尤为显著 2 心肌收缩力 尽管酸中毒时肾上腺髓质释放肾上腺素 但酸中毒状态 尤其是PH 7 2 时阻断了肾上腺素对心肌作用 使收缩力 心输出量 1 H 与Ca2 竞争性结合肌钙蛋白的钙结合亚单位 2 H 影响Ca2 内流 酸中毒降低 受体对NE敏感性 3 H 影响心肌细胞肌浆网释放Ca2 3 血管对CA反应性 以cap前括约肌最为明显致cap容量 回心血量 BP 代酸 GABA 六呼吸性酸中毒 respiratoryacidosis HCO3 H2CO3 一 原因和机制 CO2 二 分类 H2CO3 三 机体的代偿调节1 急性 细胞内外离子交换和细胞内缓冲2 慢性 肾碳酸酐酶和谷胺酰胺酶活性 CA AB SB 四 常用指标变化特点 H2CO3原发性 PaCO2 SB AB CO2CP 肾代偿 BB BE PH正常 代偿性 7 35 失代偿性 AB SB 1 CO2直接扩张脑血管使脑血流量增加 引起头痛 2 对中枢神经系统的影响表现为肺性脑病3 心律失常 高钾血症致 及心肌收缩力 六 防治原则1 防治原发病2 碱性药 降CO2 吸氧 五 对机体的影响 七 代谢性碱中毒 metabolicalkalosis 一 原因和机制1 H 丢失 1 经胃丢失H CA 2 经肾丢失H 1 久用某些利尿剂 2 盐皮质激素 八 呼吸性碱中毒 respiratoryalkalosis HCO3 H2CO3 一 原因和机制1低氧血症2肺疾患3呼吸中枢受刺激 精神性过度通气4机体代谢旺盛5人工呼吸机使用不当 二 分类 三 机体的代偿调节 1 急性 细胞内外离子交换和细胞内缓冲2 慢性 肾碳酸酐酶和谷胺酰胺酶活性 PaCO2每下降10mmHg 血浆HCO3 浓度降低5mmol L CA 四 常用指标变化特点 H2CO3原发性 PaCO2 SB AB CO2CP 肾代偿 BB BE PH正常 代偿性 7 45 失代偿性 AB SB 五 对机体的影响 六 防治原则 九 混合型酸碱平衡紊乱 mixedacid basedisturbance 一 分型 二 血气特点1 呼酸 代酸严重肺心病 无代偿关系 2 呼碱 代碱高热者呕吐 无代偿关系 3 呼酸 代碱肺心病患者利尿 超出代偿范围 4 呼碱 代酸糖尿病患者发热 超出代偿范围 5 代酸 代碱严重胃肠炎患者6 代酸 代碱 呼酸7 代酸 代碱 呼碱 三 酸碱平衡紊乱简易判断一划五看法 一划 根据正常值定高低五看 一看pH定酸 碱二看病史 症 征定原发性变化 代 呼 三看继发变化 有无代偿关系 定单 混 公式 代偿预计值 四看AG找潜在代酸五看临床资料反证诊断 H2CO3 病例分析 1 慢性肺心病 合并呼吸衰竭 心力衰竭及休克 查 pH7 25 PaCO280mmHg BE 4 6mmol L 2 患者慢性肾功能衰竭 尿毒症 实验室检查 pH7 23 PaCO23 2kPa 24mmHg AB9 7mmol LSB13 6mmol L BE 13 6mmol L BB36 1mmol L 试分析 该患者发生了何种酸碱平衡紊乱 处于什么代偿阶段 为什么 原发性和继发性变化指标是什么 这些变化是如何发生的 它可能有哪些机能代谢的变化 3 患者男性 既往有十二指肠球部溃疡病史 近1个月经常呕吐 钡餐检查发现幽门梗阻 实验室检查 pH7 52 PaCO26 7kPa 50mmHg BB63mmol L BE 13mmol L AB3mmol L 4 某慢性肺心病患者 实验室检查 pH7 40 PaCO28 9kPa 67mmHg AB40mmol L Na 140mmol L Cl 90mmol L 5 慢性肺心病患者 合并呼吸衰竭 肺性脑病 用利尿剂 激素治疗 实验室检查 pH7 43 PaCO261mmHg AB38mmol L Na 142mmol L CL 74mmol L k