【毕业学位论文】（Word原稿）乳房外Paget病1例报告并文献复习

兰州大学硕士研究生学位论文 乳房外 1 例报告并文献复习 1 1 前言 乳房 （ 是由 1874 年首次描述，并指出肿瘤细胞起源于乳腺导管向表皮延伸处，为皮肤上先发生恶变再累及深层的乳腺组织。 1889 年， 道了首例乳房外 （ ，皮损位于阴囊和阴茎上，组织学特征与前者相似。 一种罕见的表皮内腺癌 ,好发于顶泌汗腺丰富的区域 ,临床表现不具备特异性，起病隐匿不易引起重视，给其诊断带来了困难。至今， 以传统的手术治疗为主，其他新的治疗方法仍在探索中。 2 病例报告 般资料 姓名： 性别：男 年龄： 65 岁 民族：汉族 籍贯：甘肃省兰州市 住址：兰州市城关区 就诊日期： 2011 年 06 月 03 日 门诊号： 1838623 诉 右侧阴囊及腹股沟出现红色斑块伴糜烂渗出、轻度瘙痒 2 年，加重 1 月。 病史 患者于就诊 2 年前，阴囊及腹 股沟皮肤无明诱因出现红色斑块伴渗出，约硬币大小，自觉瘙痒，自行外用药物 (具体名称不详 )，瘙痒感略减轻，皮损颜色逐渐变暗，但未消退。后间断用药，效果不明显，皮损逐渐扩大，未予重视。近 1月来皮损进一步扩大，瘙痒加重，遂入我院门诊就诊。出疹前无药物服用史，亦未接触生漆、金属及致敏物质。起病以来，精神、食欲、睡眠正常，无体重减轻，大小便正常，无颜色改变。 兰州大学硕士研究生学位论文 乳房外 1 例报告并文献复习 2 往史 既往体健，否认“肝炎、结核”等急慢性传染病史，无食物、药物过敏史，无外伤手术史，无输血史。 人史 生于兰州市，高中毕业后，分配在兰州化 工厂会计，偶尔到外地，未久居。无烟酒嗜好。 26 岁结婚；育 1 子 1 女。 族史 父母已病故，病因不详。兄、妹、妻、子、女均健，家族中无类似病史者。 格检查 体温 ,呼吸 17 次 /分，脉搏 72 次 /分，血压 138/80重 78育 正常，营养良好，神志清楚，检查合作。浅表 淋巴结 未扪 及肿大。头颅无 畸形 ， 眼球 运动良好，巩膜无黄染，耳鼻检查无异常发现，乳突部及 鼻窦 区无压痛，口唇暗紫色，咽部不 充血 ，双 侧 扁桃体 不肿大。颈软，两侧对称，无 静脉 恕张，气管 居中， 甲状腺 不肿大，无结节及杂音。无桶状胸，无胸 壁静脉曲张。两肺未闻及干、湿性啰音，右上肺可闻及管型呼吸音， 心率 72/齐，各瓣音区未闻及病理性杂音， 壁无静脉曲张及 蠕动 波，腹软，全腹无压痛，肝下缘在肋缘下 软，无压痛。脾未触及。 肠鸣 音存在。肝门及外 生殖 器未见异常。 脊柱 无畸形，无压痛及叩击痛；四肢 关节 无红肿。生理 反射 存在，未引出病理反射。 皮肤科情况：阴囊右侧及其上方可见一处约 小红色斑块，渗出明显，皮损边缘略高出中心皮面，周围环绕一圈界限较清的淡红色斑片，表面附着有少量痂皮，未见水疱，压之不退色，未扪及结节。双侧腹股沟浅表淋巴结无肿大。 验室检查 血、尿、粪常规及血生化检查未见异常，血清学肿瘤标记物均为阴性，胸部兰州大学硕士研究生学位论文 乳房外 1 例报告并文献复习 3 X 线示正常，肠镜未发现结肠、直肠肿瘤。皮损组织病理：表皮过度角化，棘层肥厚；表皮见梁索状、巢团状肿瘤细胞，即 胞（如图 2 所示， 胞已突破基底膜，成网状向真皮浸润，高度怀疑有合并内脏肿 瘤的可能）；部分肿瘤细胞胞体较大，富含淡染的嗜酸性胞质，胞核呈空泡样，核仁明显，一至数个不等（如图 3 所示，细胞有明显异型性）。免疫组化： 2+） , +）（如图 4 所示， 白产物常作为判断乳腺癌预后的一个独立指标，表达强阳性时预后较差。在乳房外 中，部分患者可表达阳性，与预后的关系尚不确定） ,+)（如图 5 所示，为确诊乳房外 的一个依据，敏感度 90%） ， +)， +)， 0%。 断 乳房外 。 疗 行广泛病灶切除术并右侧腹股沟淋巴结清扫术，手术切缘及淋巴结病理检查未见 胞。术后患者一般情况良好，继续随访中。 3 讨论 病机理 乳外 的发病机制尚不明确。肿瘤细胞的起源仍有争议，有目前几种学说：（ 1） 胞可能来自于顶泌汗腺 /乳腺导管细胞的恶变，或者来源于表皮内将分化为顶泌汗腺 /乳腺的多能干细胞 1，为汗腺癌的表皮内转移，目前对于胞的超微结构和免疫组织化学染色等 方面的研究更支持这种学说。（ 2）认为 一种特殊类型的表皮内肿瘤，真皮内的 胞可能为滤过到了真皮层或是转移而定植在汗腺导管、毛囊上皮等部位，使其形似来源于皮肤附属器的恶变 2。（ 3）由于某癌基因突变，上皮组织发生多灶性起源的癌变。（ 4）继发性 能来源于内部肿瘤向表皮转移而来。 散发病例，未发现有遗传因素相关的病例报告。仅张钢 3等报道的病例中有 2 例阴囊 化学毒物接触史，一位是油漆厂工人，一位是橡胶兰州大学硕士研究生学位论文 乳房外 1 例报告并文献复习 4 厂工人。 1980 年 提出了 在不规则的多中心的生长方式，并逐渐被接受。这种观念现 在已经遭到质疑， 4的研 究证明在肿瘤主体之外存在手指状的突起，常规的苏木精 要通过 色（下面详述）来观察。 床特征 见于白种人（高加索人种），而少见于黑种人。在白种人（高加索人种）中，老年女性更容易患乳房外 ，荷兰的一项研究显示男患者与女患者的比例为 1:n=178） 5，美国的继发 性 面详述）中男女发病比例为 1:2.0(n=1439)6。相比之下，在东亚国家，老年男性更容易罹患此病，日本男女发病比例为 (n=76)7，并且常见的发病部位为阴囊阴茎，而不是欧洲国家常见的女性外阴。这种差异可能是由于人口性别差异导致的，因为在胚胎时期，男女的生殖器发育部位是相同的 8。本病的发病年龄范围为 44，发病中位数 60。 3, 9, 10 发生于顶泌汗腺分布区域，如男性生殖器（占男患者的 、女阴（占女患者的 6、肛门、腋窝等部位，少见于臀部、大腿、眼睑、外耳道、面颊、胸腹部、脐部、膝部、舌等，其中，阴蒂部位的病变提示有较强的侵袭性 11。 常见的症状是瘙痒，可常发生于临床 皮损之前 12，可有烧灼感、疼痛。本病偶尔伴色素沉着，这可能是 由于肿瘤细胞的色素沉着或是黑素细胞的聚集所致。早期表现为红色或棕红色斑块，单侧性；逐渐出现结节样、菜花样损害，或有糜烂、渗出、溃疡、结痂等，继发感染时可有恶臭，罕见表现可能出现生殖器部位的白斑 13。病程长者，可有远部淋巴结肿大，但淋巴结肿大并不一定是肿瘤转移 14。 与 比， 内脏肿瘤的相关性较小，平均比例约为 25%，不同部 位的皮损不尽相同，男性阴囊阴茎比女阴更易合并内脏肿瘤 15，皮损在肛周部位时同时合并内脏肿瘤的概率要远大于皮损发生于大阴唇部位。男女生殖器部位的 与膀胱、尿道、男性前列腺以及女性、宫颈、卵巢等部位的肿瘤相关，肛周部位的皮损可与直肠、结肠、胃部的肿瘤相关，眼睑部 可与癌相关，外耳道 可与耵聍腺癌有关，极罕见情况下本病伴发6、基底细胞癌、乳头状汗管瘤等 17。 根据本病是否同时合并其他恶性肿瘤，初步将本病分为 2 类：原发性 乳房外 1 例报告并文献复习 5 和继发性 者是指瘤细胞仅局限于上皮内；后者指乳房外 的真皮浸润、远处转移或本病同时合并有皮肤附属器或内脏等其他部位的腺癌。当患者为继发性 ，预后常常较差。 但是如何辨别 内脏肿瘤是否相关联很难。 S. 18推荐了一个判别标准，以排除 内脏肿瘤因巧合而同时发生的情况 ：（ 1） 5 年被认为是原发恶性肿瘤患者恢复的时间，若其他肿瘤发生于 诊之后的 5 年之内，可能与 关。（ 2）若其他肿瘤发生于 现症状之后，无论之间相差 5 年之内还是 5 年之上，均认为可能有关联，所以， 始症状发生的时间很重要。（ 3）其 他肿瘤的发生部位与 皮损部位有解剖关联性，可认为两者相关。 (4)若 免疫组化染色示 提示 有可能与其他恶性肿瘤相关联。 织病理及免疫组织化学染色 组织病理学检查现为本病诊断的金标准。病变部位表皮呈角化过度或角化不全，伴棘层肥厚。肿瘤细胞，即 胞（ 见于表皮下部、表皮附属器附近，特别是毛囊、外泌汗腺导管上皮中，并常累及真皮。经典型 体较大胞浆丰富，嗜碱性或嗜双色性，胞核大呈空泡状， 常具有异型性，偶见有丝分裂，核仁明显。部分细胞由于胞质粘液丰富，将深染、异型的胞核推至细胞体的一侧，而形成印戒细胞型 以上两种常见类型外，少数情况下还可见胞体小、胞质少的小细胞型 体淡染，胞核小圆深染、稍异型。细胞或单独分散，或群集成巢团状、梁索状、腺样结构占据表皮全层。与角质形成细胞分界明显，周围真皮内常有大量炎性细胞浸润。由于 腺体导管来源，所以 90%以上的 胞质中含有细胞粘蛋白，粘蛋白胭脂红染色、碘酸雪夫染色可呈阳性。 免疫组织化学染色中， 否与内部恶性肿瘤相关。 泛分布与肿瘤组织和非肿瘤组织中（皮肤汗腺腺泡、 胞、胞），而不表达于表皮、毛囊上皮细胞。其敏感度和特异度较高，现已成为 主要标记物。但这种特异性并非 100%， 胞增生性病变中，达强阳性（但 胞 达一定是阴性，以区别于本病 19）。 20也可有 性表达（ 不表达）。少数情况下， 性，而 性，这通常提示合并了内部器官恶性肿瘤 21。 兰州大学硕士研究生学位论文 乳房外 1 例报告并文献复习 6 在皮肤组织中，仅仅 胞表达 2，常可发现于胃肠道和泌尿道上皮肿瘤，当 并内脏肿瘤时， 阳性。所以，检测 有价值的，可用于鉴别原发性 继发性 发型 常为继发性 分为 2，一部分为 21。 现在乳腺纤维囊性病的囊液和顶泌汗腺上皮中，在正常的顶泌汗腺细胞、细胞化生、细胞恶变均可表达。外阴、肛周 合并内部肿瘤时，常表达 5，而继发性病变常为阴性 17。 一种糖蛋白，存在于人乳脂肪球膜上，表达于正常上皮、肿瘤上皮、骨髓间质瘤、淋巴瘤等。它通常出现在 ，但不标记鳞状上皮。 一种 在胎儿上皮细胞上检测出的糖蛋白，同时，强烈表达与胃肠道的腺癌和肺腺癌。绝大部分为合并内脏肿瘤的 达 过基因扩增导致异常表达，未曾在正常细胞中检测出。此基因表达与肿瘤分化程度和分级有密切关系，常作为判断乳腺癌、卵巢癌、子宫内膜癌预后的参考指标。其产物（ 61%23, 24，且通常染色常较弱。本基因表达与乳房外 的预后关系尚不明确。 助检查 体格检查应包括：皮肤科专科检查，触诊淋巴结和肝脾，乳房检查，直肠检查；实验室检查包括：乳房 X 线、胸片，宫腔镜 /子宫内膜活检，盆腔 B 超，尿细胞学检查、膀胱镜检查，结肠镜检查。国内学者推荐对 者 行全身 检测有无内脏肿瘤，并对血清 肿瘤标记进行检测 ，或根据具体特定的皮损部位针对性地筛查内脏恶性肿瘤。检测是否合并内脏肿瘤有助于选择恰当的治疗方案：当 合并内脏肿瘤，应以治疗内脏肿瘤为主， 暂行保守治疗。 断 由于 似接触或刺激性皮炎、脂溢性皮炎、股癣、念珠菌病、反向银屑病、 等，所以通常在症状出现后数年才被确诊。 诊断主要依赖于病理检查，而部分患者的确诊较长是由于其拒绝隐私部位的活检，对此，一项研究报告指出，外阴脱落细胞学检查可以应用于此，虽然不及活检可以确定兰州大学硕士研究生学位论文 乳房外 1 例报告并文献复习 7 肿瘤细胞的浸润深度，但可以作为后者的一个补充 ，初步鉴别病变的良恶性 25，易于被患者接受。 部分 在特异性表现，有助于本病的诊断：（ 1） “内裤状”红斑常指向 浸润并累及淋巴管 26；（ 2）肛周的 能合并直肠腺癌；（ 3）女阴、阴茎阴囊的 能合并宫颈癌、尿道上皮肿瘤；（ 4）可见色素性的一种罕见的情况， 胞 （ 中含有明显的黑素颗粒，并且周围聚集着黑素细胞 27。 2008 年， 7根据病变的浸润深度将 为三期：一期为局限于表皮内的原位癌，二期为浸润到真皮乳头层，浸润深度 1 下常表现为结节、腺体样，有丝分裂更明显，淋巴管 /静脉累及率、淋巴结转移率明显更高。 29建议病变处于一、二期时，不必行淋巴结清扫术，当病变处于三期时，建议进行淋巴结清扫。国内尚无按此分期进行诊断治疗的报道。国内对于阴囊部位的 期 30, 31： 病变局限于阴囊； 病变累及阴囊内器官如睾丸、精索及阴茎，但无转移； B 期有腹股沟或髂血管周围淋巴结转移并可切除； C 期为腹股沟淋巴结转移无法切除； D 期为有髂腹股沟以及远处转移。 别诊断 一种缓慢生长的皮肤肿瘤，长期摩擦或合并感染，可使皮损的特征发生变化，加之其本身表现呈多样性，特异性差，需要与多种皮肤疾病相鉴别。当皮损以红斑、糜烂、渗出为主时，易于湿疹混淆；皮损早期出现环状红斑，类似于体癣；皮疹呈棕黑色时与黑素瘤不易区分；位于女性外 阴肛周、腋下的大片红斑与粘膜银屑病、反向银屑病相似；女性外阴“蛋糕霜样”表现需与外阴粘膜白斑、硬化性萎缩性苔藓相鉴别；与基底细胞癌、鲍温病、皮肤转移瘤的鉴别则更多要依赖于组织病理学以及免疫组织化学染色。 为鳞状上皮起源，组织中的角化不良细胞常指向 ；而腺上皮起源，可在镜下发现细胞粘蛋白、印戒细胞、腺体结构，这些都是 所没有的。但通常 程较长，病灶常出现角化过度、角化不全、表皮增生、表皮突延长、角质细胞异型性等，此时，不易与 别。在免疫组织化学 染色中， 多数情况下会呈现胞浆细胞角蛋白、 性，而 由于没有细胞粘蛋白，所以 色通常为阴性。 兰州大学硕士研究生学位论文 乳房外 1 例报告并文献复习 8 当恶性黑色素瘤为浅表播散性时，需与 鉴别：两者细胞中均可有黑色素颗粒。前者常集中出现于真表皮交接处，而在 常分布更广泛。可见腺泡结构、表皮细胞异型性、细胞粘蛋白。免疫组织化学染色中，绝大部分的恶性黑色素瘤细胞 黑素细胞标记物均为阳性；而 呈现胞浆角蛋白、 性。 角化不良常在活检中偶然发现，需区别于 角化不良中表皮上方出现异型细胞：胞质丰富、淡染，可能是角质形成细胞对摩擦等刺激形成的异常增生反应。与 同的是， 色、 记为阴性。 疗复发及预后 目前， 治疗方法主要有： 微外科手术 （ 、传统手术、氨基酮戊酸光动力疗法、放疗、咪喹莫特等。通常应该根据患者年龄、病情的复杂程度和严重程度、治疗费用以及美观等方面决定合适的治疗方案。 最有效的治疗方法是传统手术切除。由于 胞的扩散常常超出肉眼所见的范围，所以通常很难确定最佳的手术范围。广泛病灶切除术的切口深度通常为 4范围包括毛囊皮脂腺在内的皮肤附属结构。若间质浸润 1累及皮肤附属器，则切除范围需深达筋膜并行单侧 /双侧淋巴结清扫。目前学者不主张广泛病灶切除手术 14，因为对于 样发展缓慢的恶性肿瘤，手术创伤大、恢复正常形态的难度大且 不能保证免于复发，因而越来越倾向于比较保守的术式。 确定合理的手术切缘预留范围，既需要尽可能清除病灶又要衡量术后创面大、丧失部分功能、需要皮瓣修复等所带来的弊端。推荐的预留范围在 12到 5间。当预留手术边缘达 5，可以清除 97%的肿瘤细胞 33。 且国内现行治疗大部分手术切缘预留为 24, 35，但病理仍提示有少部分切缘仍可见 而， 7人发现手术切缘小于 2术后复发率没有影响。 浸润常超出临床可见的皮损，所以一些研究者着眼于如何确定其真实范围。（ 1） 6等人报道应用 术前评估，确定病变范围，此法有待于进一步的验证。（ 2）采用荧光素辅助确定皮损边缘，阳性预测价值 阴性预测价值 37，此法应用并不广泛。（ 3）通过术前多部位活检来确定肿瘤浸润部位、范围，从而有助于术前准备和术式的制定 38，但此法存在假阴性问题。 兰州大学硕士研究生学位论文 乳房外 1 例报告并文献复习 9 由于以上各方法都有其 局限性， 逐渐被国外学者和医师所接受。采用冷冻切片、组织病理学方法检查病变组织是否切除完全，若仍存在肿瘤细胞，此过程反复进行，从而切除全部肿瘤并最小程度地损失正常组织，被视为是肿瘤切除的金标准。理论上，肿瘤组织直径 2可采用此法，适用于附属腺的浸润性肿瘤，尤其是外生殖器、外耳道、眼睑部位的肿瘤 39。由于 观延伸、常常转移、局部复发率高的特点， 疗方法存在其理论上的优势。 1979 年首次应用于治疗 0，并在此后的多次研究中证明治疗后的复发率明显低于传统手术 41。此法手术时间长，提高了治疗成本和患并发症甚至死亡的风险。并且 要经专业化培训的皮肤外科医师、病理诊断师和配套实验室设施。它与术前多部位活检一样，存在假阴性率。为了降低复发率，标记 始被应用并被推荐用于识别 确保肿瘤细胞完全被清除 42。最近报道了使用全自动染色系统，免疫组织化学方法标记需 15 分钟 43，这有助于今后 国内的推广。 当出现局部复发病例时，国内推荐方法是行二次手术，仍有较好的疗效 14。 除外科手术外，研究人员一直在尝试其他治疗手段，以消除手术带来的正常组织缺失、形态功能障碍等弊端。近年来， 44研究使用咪喹莫特用于治疗 5%的咪喹莫特作为一种免疫激活剂、免疫调节剂，常用于治疗尖锐湿疣、日光性角化病、浅表基底细胞癌。咪喹莫特结合 受体 ，激活朗格汉斯细胞、单核细胞、树突状细胞，促进炎性因子释放，包括 素、肿瘤坏死因子 介素 6、 8、 10、 12，可同时激活固有免疫和适应性免疫反应，影响 间的转换 45。咪喹莫特治疗 方案正在探索中，使用时间从数星期至数月不等， 人 46建议每晚一次、连用三周后改为隔日一次、再用三周。皮损周围 2围内均需用药。首次治疗后 1 周到 4 周可能会出现皮肤红斑、糜烂等副作用，可以降低用药频率、加长间隔时间，并可外用利多卡因凝胶、激素减轻药物反应（不会影响咪喹莫特的抗肿瘤作用47） 。由于现阶段还没用咪喹莫特与手术治疗的临床随机对照实验，所以不能确定哪种治疗手段更理想，但可用于部分不适合手术治疗或拒绝手术治疗的患者。 光动力疗法 (是一种新型治疗手段，光敏剂 20%的 5肿瘤细胞选择性的吸收后，促进内源性光敏剂原卟啉 肿瘤细胞中的合成蓄积，在光的作用下产生单线态氧，后者使肿瘤细胞发生形态、机能变化，导致细胞损伤、坏死，从而治疗 8。局限在表皮内的 采用局部涂抹，而浸润程度较深时可将 脉注射或皮下注射。 症研究所应用 632.8 泵染料激光器（或 590灯照射），采用局部 兰州大学硕士研究生学位论文 乳房外 1 例报告并文献复习 10 静脉注射卟吩姆钠作为光敏剂治疗非浸 润性的 者缓解率为 78%，后者为 50%49。 还用一些治疗方法尚在探索 中：在原发性 ，不同程度地表达雄激素受体，提示可采用激素疗法，类似于治疗前列腺癌 50； 为一种皮肤肿瘤，由于其具有位于浅表、易获取的特点，可以通过培养肿瘤细胞特异性抗体而达到靶向治疗的目的。 预后很大程度上取决于原发皮损的浸润程度、是否有淋巴结节转移7。王成忠等 10报告的 26 例 ，有 9 例淋巴结转移者， 7 例死于本病，其余病例仅 1 例死于本病。顾卫列等报告的 15 例患者 7 例淋 巴结转移者， 6 例死于本病。最近，免疫组织化学染色也用于预测 复发率：除常用的 1与 高复发率密切相关，提示其更易浸润转移。 4 结论 乳房外 是一种少见的多发生于顶泌汗腺区域的表皮恶性肿瘤，从首次被描述至今已有百年，但由于其稀有性、与内脏肿瘤向关的复杂性，使 其给医学工作者在研究发病机制依然带来巨大的挑战。需要建立统一的分期标准以便于后期的研究。本病常发生于老年男性患者，首发常为顶泌汗腺富集区域单侧性 红色或棕红色斑块， 诊断需结合组织病理学、免疫组织化学染色来诊断， 本病的诊断敏感度高。 建议行全身检查以明确有无伴发内脏肿瘤，从而判定预后。国外推荐 术，其复发率远低于传统手术，但耗时长、成本高，未在国内治疗 开展。国内现行的治疗方案仍以传统手术为主，如何解决术后复发率较高的问题是治疗的难点。其他的非入侵的方案如光动力疗法、咪喹莫特等被证实有效 ，但需要有多中心临床随机对照实验以确定各种治疗方案的效果。预后很大程度上取决于是否有真皮浸润、淋巴结节转移。 参考 文献 1 , , , et s of of 990,17(5):2572 R,s a 9 997,21(10):11783 张钢 ,徐海燕 J2007,(03):173. 兰州大学硕士研究生学位论文 乳房外 1 例报告并文献复习 11 4 , ,of m 008,59(5):8115 , A, A, et of in 007,33(8):9516 ,in a of s 012,125(2):3467 , , , et s 6 008,158(2):3138 P, R, , et s of of 000,77(1):1839 郭丽丽 , 张建文 , 陈言汤 , et J2008,14(4):27310 王成忠 , 赵伟明 ,许道中 J2001,13(5):5411 Y, R, G, et s 009,35(1):3412 , ,s of of of 999,20(2):9813 , , , et of s as 994,130(1):10214 张志明 6例临床分析 J2011,91(28): 15 F,s 000,53(10):74216 赵辨 . 中国临床皮肤病学 M. 3 南京 : 江苏科学技术出版社 , 2010. 152217 H, ,R. 皮肤病理学 M. 3 北京 : 北京大学医学出版社 , 2007. 151418 W, J, H, et of s 011,32(1):3419 ,009,41(7):64020 , ,of in s 012,39(7):72421 ,of 0 in of s 000,142(2):24322 ,of 992,1(4):18023 , , , et in s 011,5(4):15124 , ,s s 010,37(11):114525 , , , et s of in a 010,54(5 898兰州大学硕士研究生学位论文 乳房外 1 例报告并文献复习 12 26 , ,a of s of m 999,40(6 ):94927 , , , et of s 000,142(6):119028 , , , et of s to 013,27(5):58929 , , , et in of s 003,29(1):2130 黄世俊 , 潘加忠 , 吴江鸿 , et J2007,2(31):8931 冉令军 J2008,24(8):112132 ,s of be cm 005,15(3):16833 , G,s m 004,51(5):76734 黄邦高 , 张心男 , 徐智慧 , et 5例报告 J2009,(02):8635 吴正沐 , 丁强 , 张元芳 , et 附 64例分析 )J2004,(12):70836 , , , et s 013,42(3):43737 E, J,of 991,77(1):15638 L, C, K, et of s 005,31(11 ):141739 赵辨 . 中国临床皮肤病学 M. 3 南京 : 江苏科学技术出版社 , 2010. 188840 E,s 979,115(6):70641 D,s 000,142(1):5942 S, R, M, et of ,2011,17(7):13. 43 S, ,5 s 011,37(12):181144 , , , et of in a 010,17(5):43兰州大学硕士研究生学位论文 乳房外 1 例报告并文献复习 13 45 , B, , et of 003,95(15):113846 , , , et of of s of of a 010,24(4):49047 C, , E, et of s of % m 003,49(4):76948 M,007,5(5):53149 P, ,s 010,36(11):171850 F, G, , et of in s 001,25(12):146951 J, , L, et of in s 010,37(6):635兰州大学硕士研究生学位论文 乳房外 1 例报告并文献复习 1