门诊部条款任务分工表.xls

第 1 页 衡衡东东县县人人民民医医院院二二甲甲复复审审条条款款任任务务分分工工表表 条条款款责责任任科科室室责责任任人人 条条款款内内容容简简介介评评审审要要点点考评办法 2 1 1 1门诊部多形式预约诊疗 分时段服务 C 1 医院至少开展2种以上形式的预约诊疗服务 如电话 网络 现场等预约形式 2 专家门诊 专科门诊 普通门诊和出院复诊均实行预约 查阅资料 时限为1个年度 1 医院制定的预约诊疗工作制度 实施方案和考核办法 包括出院患 者复诊预约 2 预约诊疗工作量统计报表 每月 3 科室 诊室 预约诊疗登记本 可以是电子版 4 医院预约诊疗工作年度实施总结 B 符合 C 并 1 门诊实行分时段预约 2 出院复诊患者实行中长期预约 现场核查 1 核查开展预约诊疗服务的相关设施 网络 电话 现场预约记录本 2 抽查门诊诊室 专家门诊 专科门诊 普通门诊各1个 的门诊患 者预约登记本 3 抽查病区 1个病区 出院复诊患者预约登记本 A 符合 B 并有完善的慢性非传染性疾病患者预约服务管 埋制度 相关登记资料完整 现场核查 1 核查评审周期内区域内在册登记管理的慢性非传染性疾病患者统计 报表 2 核对区域内慢性非传染性疾病患者就诊预约的比例 占在册登记人 员年度门诊总人次的比例 50 3 从评审当年出院患者登记本中 抽取慢性非传染性疾病患者 20名 核查是否有出院复诊预约登记 预约登记率 90 4 抽查病区 1个内科 慢性非传染性疾病的复诊预约登记本 5 核查医院制定的慢性非传染性疾病患者管理办法 预约诊疗制度与 信息登记规范 2 1 2 1门诊部预约诊疗工作制度和规范 C 1 明确职能部门统一负责预约诊疗工作的管理和协调 2 有较完善的预约诊疗工作规范与流程 3 有方便患者获取门诊预约诊疗信息的途径 4 有门诊出诊医师管理措施 变动出诊时间提前公告 5 医务人员熟知预约诊疗制度与流程 查阅资料 时限为1个年度 1 医院明确负责预约诊疗管理和协调的职能部门与人员的文件 2 医院制定的预约诊疗工作规范与流程 3 医院向社会公开的预约诊疗方式 工作流程及相关医疗信息 4 医院制定的门诊出诊医师管理办法 现场核查 1 核查医院建立的预约诊疗方式 至少2种 的具体操作流程 2 核查公示的门诊医师出诊信息与实际出诊医师的符合度 3 核查医院建立的慢性非传染性疾病患者复诊预约方式 至少2种 访谈调查 询问门诊出诊医师与门诊管理人员 各1名 了解其对预约诊疗制度 工作规范与流程的知晓度 知晓率100 B 符合 C 并 1 有信息化预约管理平台 2 有专人负责门诊预约的具体工作 3 对中长期专家预约号源有统一管理和协调 现场核查 1 核查医院信息化预约管理平台 2 核查医院对中长期专家预约号源管理的实施情况 3 核查门诊预约诊疗管理工作日志 第 2 页 A 符合 B 并 1 评审周期内预约就诊人次逐年增加 2 职能部门定期对预约诊疗情况进行分析评价 持续改进预约 工作 3 建立医技科室门诊检验检查预约工作制度 并按规定进行考 核 4 检验科及CT MRI 动态心电图等检验与门诊检查项目实行分 时间段预约 现场核查 1 核查B超 CT MRI 动态心电图等检查项目的分时段预约登记本 核查评审当年采取分时段预约检查患者占门诊检查患者总数的比例 50 2 核查检验科 B超室 CT室 MRI室 动态心电图等科室分时段预 约工作流程与具体实施效果 3 核查评审周期内预约就诊人次统计表 每年增加的比例 15 4 核查职能部门的检查记录与改进措施落实效果的评估报告 以上各 项符合有关规定要求 符合率100 2 2 1 1门诊部优化门诊布局 C 1 门诊布局科学 合理 流程有序 连贯 便捷 挂号收费窗 口设置合理 门诊诊区标识清晰准确 有导诊指示线路图 2 有门诊管理制度并落实 3 门诊设有导诊分诊台 为特殊患者提供轮椅 担架车或护送 服务 门诊大厅显著位置设置电子屏 4 有缩短门诊患者等候时间的具体措施 查阅资料 时限为1个年度 1 医院制定的门诊管理工作制度 服务规范与工作流程 2 门诊管理职能部门的阶段性工作总结 3 保障门诊工作秩序及连贯性的管理措施与预案 4 医院制定的门诊突发事件应急预案 现场核查 1 核查门诊布局 标识和制度与程序 便民措施落实情况 2 核查门诊就诊流程是否合理 标牌 标识指示是否明了清晰 3 核查设立的门诊服务中心 是否免费提供平车 轮椅及测血压等服 务 免费解答检查报告单 检验单等咨询服务 为特殊患者提供帮助 4 核查导诊服努台人员的履职情况 5 核查门诊大厅电子屏及相关服务信息推送情况 以上各项符合有关 规定要求 符合率100 跟踪核实 跟踪门诊就诊患者 2名 了解预检分诊 首诊负责 消毒隔离制度落 实情况 评价门诊就诊流程是否合理 符合有关规定要求 符合率 100 B 符合 C 并 1 针对门诊重点区域和高峰时段 有措施保障门诊正常诊疗秩 序和工作的连贯性 2 有优化就诊流程的信息化支持系统 实行门诊挂号 划价 缴费自助服务 3 职能部门定期检查 评估门诊服务流程与服务质量 4 患者对门诊服务流程与服务设施的满意度逐年提高 跟踪核实 1 在门诊高峰时段查看内科 外科 妇产科 儿科门诊的诊疗秩序和 挂号 候诊 门诊医技检查室等场所的秩序 评价医院制定的保障门 诊重点区域和高峰时段门诊诊疗流程的连贯性相关措施的有效性 2 跟随1名门诊患者 了解门诊诊疗流程 评估就诊流程是否优化 设置的自助挂号 划价 缴费是否能满足高峰时段的需求 以上各项 符合有关规定 符合率100 访谈调查 询问门诊患者或家属 50 名 采取问卷调查的方式 了解其对门诊服务流程与服务设施的满 意度 满意率 85 A 符合 B 并持续改进门诊工作流程与服务质量 跟踪核实 医院提供案例说明 医院不断加强门诊服务流程与服务 质量 定期评估门诊服务效率 不断改进门诊管理质量 门诊服务质 量与水平得到持续改进 2 1 2 1门诊部预约诊疗工作制度和规范 第 3 页 2 2 2 1门诊部公开就诊信息 按时出诊 C 1 以多种方式向患者提供医师出诊信息 并及时更新 2 医师按时出诊 特殊情况无法按时出诊时 应有替代方案并 及时告知患者 3 有人工或电话 互联网咨询服务 帮助患者有序就诊 查阅资料 时限为1个年度 1 门诊医师出诊安排表 可以从门诊大厅显示屏 医院网站上查看 2 医院制定的门诊出诊医师临时调整预案 3 门诊部接待患者咨询服务记录本 4 门诊满意度调查表及评审前1年调查结果统计 现场核查 1 核查门诊医师出诊医师麦排公示 至少有1种形式 2 核对出诊医师与公示符合度 至少核对高 中 初级医师各2人的 职称 专业 时间 符合率100 3 核查门诊咨询服务 有咨询台 咨询人员排班表 4 核查门诊满意度调查结果公示情况及个人奖罚兑现情况 符合率 100 仅限县医院 B 符合 C 并 1 医师完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环 节 2 定期开展门诊患者满意度调查 专人负责 调查结果向全院 通报 并与科室绩效考核挂钩 3 制定门诊服务质量考核方案 其考核指标至少应包括 门诊 量 医师到岗准点率 门诊工作秩序 患者表扬与投诉等 跟踪核实 1 抽取医院制定的门诊绩效考核方案 评审前1年的 从中抽取3名 门诊工作人员 管理人员 咨询台护士 收费员各1名 核实其工作 绩效考核与收入分配挂钩的情况 评价工作业绩与收入分配是否符合 绩效考核方案 符合率100 2 抽取医院制定的门诊医师工作质量考核方案 评审前1年的 核 实其考核指标是否包括门诊量 出勤 满意度 医疗质量与安全等内 容 访谈调查 询问门诊工作人员2名 了解其对门诊咨询管理有关内容 与相关门诊管理规定的知晓度 知晓率100 A 符合 B 并 1 评审周期内 门诊患者投诉率逐年下降 2 职能部门定期对医师出诊情况进行分析评价 持续改进医师 出诊准点率 跟踪核实 1 医院提供案例说明 医院根据门诊患者满意度调查结果分析所反映 的问题 及时进行整改 不断完善门诊服务 门诊患者满意度不断提 升 2 从职能部门对医师门诊出勤考核登记本中 抽取1个事例 核实其 与每月考核公告结果是否相符 奖惩措施是否落实 符合率100 2 2 3 1门诊部门诊和辅助科室之间的协调 C 1 有门诊患者流量实时监测措施 2 有医技科室医疗资源调配方案 3 有门诊与医技科室之间的协调配合机制 查阅资料 时限为1个年度 1 医院制定的医技科室资源调配方案和错峰检验检查工作预案 2 医院制定的医技科室设备与人员调配实施沆程 3 评审前1月门诊流量监测图与医技科室门诊检验检查工作量统计表 1 职能部门的检查协调工作记录 B 符合 C 并 1 医技科室的服务能满足门诊患者就诊需求 无因医技科室资 源调配不及时的原因出现门诊退号现象 2 医技科室开展的临床检验和检查项目能满足门诊需要 普通 临床检验和检查项目24小时内完成并出具报告 现场核查 1 核查医院纪检监察部门的投诉记录 评审周期内 无一起因医技科 室检验 检查等候时间过长导致患者投诉并退号的事件 2 核对门诊检验 放射影像 B超检查登记本与报告存根 24小时内 完成检查并出具报告符合率i00 A 符合 B 并职能部门和医技科室定期对门诊医技检验检 查服务能力进行分析评估 采取改进措施 提高医技科室对门诊 患者服务的及时 生 跟踪核实 从职能部门每季度对门诊检验检查完成时限的检查记录中 抽取1个事例作为案例 评价是否对所发现的问题进行分析 并采取相应措施 不断完善门诊患者检验检查的流程 方便门诊患者及时检验检查 门诊工作秩序得到改进 第 4 页 2 2 4 1门诊部根据门诊流量配套医疗资源 C 1 根据门诊患者流量调配门诊出诊医师 2 有门诊医务人员应急调配制度 程序与方案 查阅资料 时限为1个年度 1 医院制定的临床科室门诊出诊医师临时调配方案和门诊医师调配预 案 2 医院制定的临床科室医务人员临时调配实施流程 3 评审前1个月门诊流量监测图与临床科室门诊工作量统计表 4 职能部门的检查协调工作记录 5 临床科室 抽2个科室 门诊临时出诊医师预案与人员调配安排表 B 符合 C 并 1 有协调临床科室与门诊应急调配出诊医师的措施 2 无因出诊医师资源调配不及时的原因出现门诊退号现象 3 应急调配医师的出诊率与临床科室绩效考核挂钩 现场核查 1 从职能部门每季度对门诊医师临时调配记录中 抽取2位临时安排 门诊出诊的医师 追踪到达门诊开诊时间 2 核查职能部门对出诊医师工作质量考核结果 是否与科室或个人的 绩效考核挂钩 符合率100 3 核查医院纪检监察部门的投诉记录 评审周期内 无一起因门诊医 师未出诊或出诊不反时 患者等候时间过长导致患者投诉并退号的事 件 A 符合 B 并职能部门和临床科室定期对科室应急调配出 诊医师响应情况进行分析评估 采取改进措施 提高门诊服务的 及时性 跟踪核实 医院提供案例说明 医院采取措施 优化门诊出诊医师应急调配流程 确保门诊出诊医师与相关服务最大限度地满足门诊患者需求 不断 提高患者就诊的及时性 评审周期内医院组织的门诊患者满意度调查 门诊患者满意度逐步提高 有统计数据说明 2 2 5 1门诊部门诊突发事件预警机制 C 1 有门诊突发事件应急预案 包括组织指挥 设备配置 人员 调配 技术支持 通信与后勤保障等 2 有确保应急预案及时启动 快速实施的程序与措施 查阅资料 时限为1个年度 1 医院制定的门诊突发事件应急处置预案 2 医院组织门诊突发事件应急演练的资料 图片 录像资料 B 符合 C 并 1 有门诊突发事件预警系统 能有效地识别预警信息 2 工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报 告和处置流程 访谈调查 询问6名门诊工作人员 医生 护士 医技人员 后勤工 保安 清洁工各1名 了解其对门诊突发事件预警信息及突发事件 报告 处理流程的知晓度 知晓率100 模拟演练 抽取门诊突发事件应急处置预案中的部分内容 演示门 诊突发事件预警系统 系统能否有效识别预警信息 工作人员能及时 报告并按指令启动处置流程 相关部门与人员能积极响应 及时到位 处置迅速 达到预案的要求 符合率100 A 符合 B 并 1 根据预警级别 及时启动应急预案 有案例证实在启动应急 预案后 相关部门与人员能积极响应 及时到位 处置迅速 2 有应急事件预警处置分析评价机制 持续改进应急管理 现场核查 核查职能部门对评审周期内发生的门诊突发事件的分析 报告 整改评估报告 了解启动预案及启动后各部门的响应度 符合 相关规定要求 评价对查找出的问题及所提出的改进措施是否落实到 位 跟踪核实 医陡提供案例说明 医院高度重视门诊突发事件应急处 置工作 及时查找分析存在的不足 有针对性地采取整改措施 持续 改进应急管理 追踪评价其所采取整改措施的落实情况 整改效果是 否达到预期的目标 符合率100 第 5 页 2 8 1 1门诊部就诊接待 引导 咨询服务 C 1 有咨询服务台 专人服务 相关人员应熟知各服务流程 2 有医院就诊指南或医院建筑平面图 并有清晰 易懂的医院 服务标识 3 有说明患者权利的图文介绍资料 4 有便民设施 如残疾人无障碍设施和轮椅 推车 饮用水 电话 健康教育资料以及为老年人 有困难的患者提供导诊和其 他帮助 5 有通畅无障碍的救护车通道 适宜的供就诊患者停放车辆的 区域 6 供患者使用的电梯应有管理人员随梯 7 医院工作人员佩戴工作牌或标识 规范 清晰 易于识别 查阅资料 时限为1个年度 1 医院制定的门 急诊咨询服务台工作人员的职责 明确专人承担咨 询服务工作 2 医院制定的咨询服务流程 明确 首问负责制 3 医院编印的最新就诊指南 至少有就医者的权利与义务 便民措施 与设施的介绍 医院相关科室 医师特长的介绍 4 职能部门的检查记录 5 咨询服务台的咨询登记本 现场核查 1 核查门 急诊是否设置咨询服务台 门诊配备导诊人员 急诊中午 与夜间安排有人负责提供咨询服务 2 在门诊 急诊和办理住院手续区域公示有医院就诊指南 医院建筑 分区平面图 功能分区导引指示 3 在门 急诊和病区 功能检查及办公区域都有清晰 易懂的标识 能提供准确的方向指示 4 核查医院门 急诊通道是否通畅 是否有专用消防通道 划有救护 车专用停放位 距离急诊人口最近 与通道 标识醒目 5 门 急诊患者电梯是否配备有专门的服务管理人员 全院电梯是否 实行统 编号 并在电梯内设有夜光标识与救助电话号码 电话能24 小时接通 6 医院工作人员 包括实习 进修人员 着装整洁 规范 佩戴胸卡 且信息准确 醒目 易于患者识别 随机核查50名职工佩戴率100 发现1名未佩戴为不合格 7 核查门诊 急诊 病房等区域为就诊者提供的便民设施 轮椅 推 车 饮水装置 公用电话 纸 笔等 以及健康教育宣传资料 是 否为老年人 残疾人 儿童及有困难的就诊者提供导诊服务 8 核查无障碍设施 装置 卫生间 通道 电梯 诊室 收费处 合格率100 B 符合 C 并1 有卫生 清洁