一例过量运动致横纹肌溶解综合征并发急性肾功能衰竭的护理体会.doc

一例过量运动致横纹肌溶解综合征并发急性肾功能衰竭的护理体会?284?护士进修杂志2008年2月第23卷第3期?个案护理?一例过量运动致横纹肌溶解综合征并发急性肾功能衰竭的护理体会张莉马东平.夏美霞.(东南大学附属中大医院肾脏科,江苏南京210009)关键词横纹肌溶解综合征急性肾功能衰竭护理中图分类号:R473.5文献标识码:B文章编号:10026975(2008)03028403横纹肌溶解症(rhabdomyolysis,RM)是指可逆或不可逆的横纹肌细胞受损,使细胞膜的完整性改变,细胞内物质如蛋白,离子,酶等物质释放人血,最后从尿中排出.其主要临床特征是:血清磷酸肌酸激酶(CPK)升高,血和尿中的肌红蛋白阳性,伴肌痛,肌紧张和肌肉注水感.RM致急性肾功能衰竭(ARF)的发生率为2033,而且RM在急性肾衰的发病原因中大约占10%15%u.过量体育锻炼和军事训练,尤其在闷热潮湿的环境下容易导致RM,亦称运动性RM.2006年5月,我科接诊1例,患者在5公里赛后快速发生横纹肌溶解,急性肾功能衰竭,经过22d的治疗与精心护理,患者痊愈,现报告如下.l病例介绍患者,男,22岁,军校学生.因5公里赛后突发晕厥10min,并出现发热,肌痛人院.人院后肌痛加重,以双下肢,肋间肌,腹肌为重,不能触摸肌肤,四肢无力,伴心慌,憋气,尿色呈酱油色.血生化检查示:肌酸激酶(CK)1556U/L,乳酸脱氢酶(LDH):1396U/L,尿素氮(BUN):7.0mmol/L,肌酐(Cr):239umol/L,总胆红素:76.8mmol/I,直接胆红素:33.1mmol/L,谷草转氨酶:3020U/L,谷丙转氨酶:2177U/L.并且CK,IDH,BUN,Cr进行性升高,最高时CK:6301U/L,LDH:2145U/L,BUN:30.0mmol/L,Cr:1167Umol/L.发病后给予持续床边血液滤过(CRRT),保肝,碱化尿液促进肌红蛋白排泄,保护心,肝,肾功能等治疗.作者简介:张莉(1975一),女,江苏南京,本科,护师,护士长,从事临床护理工作经过22d的治疗及精心的护理,患者肌肉疼痛明显减轻,肾功能恢复正常,实验室检查CK:102U/L,LDH:64U/L,BUN:7.60mmol/L,Cr:106Umol/L.2护理2.1疼痛的护理2.1.1患者疼痛程度的评估患者主诉肌肉剧痛,以下肢及臀部肌肉和肋间肌,腹肌为甚,不能触摸,疼痛评分8分(共10分),下肢肌力度.2.1.2护理措施2.1.2.1缓慢调整床板的位置,让病人自己找到较舒适的体位,最大程度减轻体位不适造成的疼痛.同时,给予防褥疮气垫,在疼痛最为剧烈时减少翻身次数.在翻身时,不给予拍背及按摩,以减少对患者肌肉的刺激,避免加重对肌肉的损伤.2.1.2.2减少医疗性操作给病人带来的疼痛病人在触痛明显时,尽量减少创伤性,接触性治疗.因为患者病情变化快,抽血化验频繁,以及治疗需短期持续大量的输液治疗,所以我们在大静脉内留置粗套管针,每次抽血时,集中血化验检查项目,减少抽血次数.抽血时不系止血带,尽量减少肌肉注射,而使用静脉通路给药.2.2肾功能衰竭的护理2.2.1通过密切观察和实验室检查来评估肾脏的损伤程度由于横纹肌细胞损伤分解,将细胞内容物释放人血,使血清肌红蛋白浓度升高.它能够抑制内皮舒张因子的产生而增强血管收缩,使肾脏血管收缩,造成肾脏缺血状态.另外,肌红蛋白在酸中毒时易在肾小管铰链凝集,阻塞肾小管,且肌红蛋白在酸性环境下可分解为含铁血黄素,铁蛋白,直接护士进修杂志2008年2月第23卷第3期损害小管上皮细胞,造成肾功能衰竭.2.2.1.1尿色的观察当横纹肌溶解症发生时,大量肌红蛋白人血,当肌红蛋白水平超过515mg/L时,开始从肾脏排出,少量的肌红蛋白不足以改变尿的颜色,当尿色变深时,提示横纹肌溶解已经发生,随尿中排出大量肌红蛋白,预示即将发生肾功能衰竭.因此,观察尿色十分重要,每次小便留下标本,并与前一次标本进行尿色对比,及早从尿量和尿色的变化上发现肾功能的变化.2.2.1.2尿量的观察因治疗需要早期大量静脉滴人氯化钠溶液,以维持血容量和稀释已经到达肾脏的肌红蛋白.同时鼓励病人多饮水,促进药物从尿中排出.所以要详细记录每小时人量和尿量,保证每小时尿量不少于50ml.随时记录尿量并根据尿量调整输液速度.2.2.2护理措施由于横纹肌溶解致急性肾功能衰竭的发生率为20%30,肌红蛋白的分子量在17.8KDa,普通透析不能清除,需要通过持续床边血液滤过(CRRT)或血浆置换清除.因此,备好CRRT或血浆置换物品以及CRRT或血浆置换前的准备工作是抢救病人的关键.2.3CRRT的护理2.3.1血压监测CRRT时影响血压变化的因素主要包括超滤出水分的量,止血,升压药物的使用等,因此治疗过程中要配合医生严密观察血压的变化.CRRT开始时血流量1()()120ml/min,超滤速度一般在100200ml/h,30min后血压稳定再逐渐调高血流量和超滤率;每1530min监测1次,及时记录于CRRT专用记录单上.注意因超滤过多过快,出血,溶血等导致低血压发生的诱发因素.加强观察患者置管处及静脉穿刺点有无渗血,渗液,引流液及大便颜色等情况,准确记录超滤液量,严格按医嘱给药是护理的关键,在血压发生变化时应准确判断影响因素,及时汇报,及时纠正,使血压始终维持平稳.2.3.2透析管路的护理确保血管通路畅通是保证CRRT有效运转的基本要求.本例患者采用颈内静脉留置单针双腔导管,血流量充足.由于患者病情较为危重,护士在检查管路时应注意是否有因导管扭曲,脱落或者置管贴壁所造成的血流量不足,特别是早期识别滤器异常非常重要,凝血通常最先发生在滤器,因此应密切观察血滤器端盖上的血液是否均匀分布,血滤器上纤维颜色有无变暗或呈条索状,滤出液流出是否通畅以及静脉壶滤网有无血?285?凝块形成及颜色变深等.通过检查,及时调整抗凝剂剂量,并根据循环情况及患者全身情况调节血泵转速,若凝血严重,应停止CRRT,更换血路管及血滤器,重新开始.2.3.3重视感染的护理该类重症患者免疫功能低下易并发感染.护理时必须严格无菌操作,严格病室和医疗用品的消毒制度,防止医源性感染的发生.每次更换置换液时应仔细检查置换液袋有无破损,液体有无混浊.要认真消毒连接口及静脉留置导管,穿刺点每天消毒并更换敷料1次,保持局部清洁干燥,发现污染,及时更换.需要提出的是,留置导管不能用于其他医疗治疗服务,如输液,留取血样本等,因为过多的进行其他医疗操作将会增加导管的感染机率.患者留置导管时间较长,体温监测要制度化,还要注意局部有无红,肿,热,痛,以及有无分泌物出现,对体温骤然升高,患者表现畏寒,白细胞总数升高,l沲床无其他原因能解释征象者,要考虑导管相关感染而进行护理,可行血培养检查,寻找感染源.本例患者没有出现感染现象.2.3.4严密观察病情变化治疗中要根据患者的心,肺,肾功能状态制定相应的CRRT计划.CRRT可能导致血容量严重减少,亦可能因在治疗中补液过多造成急性左心衰,故在治疗中正确计算置换液及其他补液的出入量,正确计算超滤脱水量非常重要.这类患者常带有多种引流管,故水与电解质的平衡很重要.另外,熟悉CRRT机器的性能,保障正常运转,及时排除故障,监测机器上各显示值的变化及多功能监护仪监测血压,脉搏,呼吸,血氧饱和度,中心静脉压,能及时反映病情及其动态变化,为挽救患者提供数据,并配合医生及时制定治疗措施,密切观察患者神志,意识以及体温变化.当参数发生变化时应重新评估患者情况,对治疗方案加以调整,防止因滤过太快,超滤量太大以至于脱水速度过快,导致血容量减少,尽量与外周静脉人量同步,有效地纠正低容量状态.2.4预防其他潜在并发症的护理2.4.1预防褥疮的发生由于病人发病时正值初夏,加之病人卧床,疼痛和紧张,造成病人出汗较多,同时因疼痛而较少翻身,这些都能引起褥疮的发生.因此,我们定时协助病人翻身,用温水冲洗皮肤,但不搓,不揉,避免疼痛刺激,用毛巾蘸于身上的水分,并在易出汗部位扑爽身粉.2.4.2预防便秘的发生因为患者卧床,活动量减少,肌无力,同时大量出汗,极易造成便秘.可通过?286?给予高纤维饮食,同时多饮水,以防止便秘.2.4.3预防肺部感染由于卧床和原发病造成的抵抗力低下,患者易发生肺炎.我们通过调整体位及鼓励病人自己间断主动咳嗽等护理措施,防止了肺炎的发生.2.4.4注意保护性隔离防止病人病毒,细菌感染.因为病毒感染,细菌感染可造成或加重横纹肌溶解3.所以,要细致做好陪伴人员的清洁与消毒,做好空气,物品的消毒工作.3体会通过对该患者的护理我们有了新的认识.首先,随着临床上一些技术应用越来越广泛,护士对这些技术的理论发展及其应用的适应症,在应用过程中的观察要点的了解也就更显得重要,正确的选择适应证和治疗时机是治疗成功的关键,能尽快,尽早地减轻病人的痛苦.血液净化理论的发展已经不是单纯清除尿毒症毒素,已经认识到血液净化可以弱化炎症反应,平衡免疫系统.治疗指征早已超越肾功能衰竭的范畴,涉入非肾病领域和炎性疾病.血液净化疗法可以有效治疗横纹肌溶解综合征所致的急性肾功能衰竭,由于肌红蛋白的分子量为17800道尔顿,不能通过透析膜,但可以通过血浆置换和血液滤过清除.目前认为CRRT对横纹肌溶解护士进修杂志2008年2月第23卷第3期综合征的治疗起到了非常重要的作用.CRRT可以有效清除肌红蛋白,并缩短肾功能恢复时间,减少并发症的发生_5.再者,随着科学的发展,在医疗上会因病而异,因人而异.护理更应该体现个性化护理,针对疾病,针对个人,针对实际情况,灵活应用护理手段.如在卧床的护理上,频繁地翻身,拍背,按摩,只会加重病人的痛苦.但是我们通过温水冲浴,利用水间接地进行按摩,使病人既舒适又避免了褥疮.所以只有灵活使用护理手段,充分利用现有医疗设施,才能节省自身体力,同时又能得到满意的护理效果.参考文献RichardAZ.RhabdomyolysisandmyohemoglobinuricARFJ3.KidInt.1996,49:314326.孙霞,吴葆杰,张岫美.调血脂药物与肌病,横纹肌溶解症J.中国药理学通报,2003,19(2):13O一133.ByrdJR.RoyrhabdomyolysisandbacterialpneumoniaJ.RespirMed.1998,92(2):239.王质刚.血液净化时机的选择J.实用医院临床杂志,2005,2(1):5-7.王丽晖.横纹肌溶解症的病因及诊治的最新研究进展J.中国急救医学,2003,23(4):242243.(收稿日期:20070820)一例单倍型异基因造血干细胞移植后并发重症水痘的护理李云霞曹星玉卢岳赵英新盖晶晶余昌荣(北京道培医院,北京100039)关键词异基因造血干细胞移植水痘护理中图分类号:R473.5文献标识码:B文章编号:10026975(2008)03028602造血干细胞移植(Hematopoieticstemcelltransplanta