郊区人民医院质量与安全管理持续改进检查评估表.doc

郊区人民医院质量与安全管理持续改进检查评估表受检科室：内一科 检查人： 董爱斌、刘 瑞、李慧丽 检查日期：2013年1月 28日考核评分项目分值存在问题及扣分科室整改措施医务科意见效果评价医疗质量组织与管理10无科室质量安全控制计划。医疗规章制度三级医师查房制度5上级医师无签字（9236、9201、15001418、9201）。急诊会诊制度5执行规范疑难危重病例讨论1015001418病重未讨论。死亡病例讨论制度5无死亡病例医疗安全制 度5谈话记录未按手印（9201）病案质量15无乙级、丙级病历交接班制度5执行规范继续医学教育5未考核培 训5执行规范临床路径和单病种管理10执行规范、合理药物使用管理59216临时医嘱中，非那根肌注停止未签字；1张处方开药超过7种（卢爱薪），医师未签名（梁文婷）。患者安全目标管理规范临床用血管理1月14日输血完成时间空项（输血记录单）。医疗质量与安全指标15病床使用率88 %平均住院日12天病房危重病人抢救成功率50%；住院病人抗感染药物合理使用率95%临床路径入径率78%知情同意书签署完整率90%；1例签署不完整进入临床路径完成率100%；药占比47.72%；医嘱处方合格率95%医务科要求各种报表（流程路径、单病种、三好一满意等）及时上报率100%洗手正确率90%合 计郊区人民医院质量与安全管理持续改进检查评估表受检科室：内二科 检查人： 董爱斌、刘 瑞、李慧丽 检查日期：2013年1月 28日考核评分项目分值存在问题及扣分科室整改措施医务科意见效果评价医疗质量组织与管理10科室管理记录记录不全。-2医疗规章制度三级医师查房制度5急诊会诊制度5疑难危重病例讨论10死亡病例讨论制度5医疗安全制 度5病 案质 量159224查体中无贫血体征描述，交接班制度5继续医学教育5培 训5临床路径和单病种管理10药物使用管理5使用地塞米松病程未记录。1张处方超5种（张武平），抗菌药物未写皮试结果（张武平、郭永俊）。-4改用药物未记录在病程中。-4患者安全目标临床用血管理输血病程未记录（9163）。医疗质量与安全指标15病床使用率65.5%；-4。每5个百分点扣1分。平均住院日11天；每增加1天扣0.5分。病房危重病人抢救成功率84%每降低5个百分点扣1分，每增加5%加2分。住院病人抗感染药物合理使用率95%每降低5个百分点扣1分，每增加2%加1分。临床路径入径率100%；+4每降低5个百分点扣1分，每增加5%加1分。知情同意书签署完整率100%；未签署扣5/例，签署不完整扣1分/例。进入临床路径完成率100%；+6每降低5个百分点扣1分，每增加5%加1分。药占比48.15%；+2超5%以内扣2分，5-10%扣5分，10%取消科室奖金，同时处罚科室负责人200元，控制在规定范围内加2分。医嘱处方合格率95%每降低5个百分点扣1分，每增加1%加0.5分。医务科要求各种报表（流程路径、单病种、三好一满意等）及时上报率100%迟报1天扣0.5分，未上报扣5分。洗手正确率90%每降低5个百分点扣2分，同时处罚当事人50元。郊区人民医院质量与安全管理持续改进检查评估表受检科室：儿 科 检查人： 董爱斌、刘 瑞、李慧丽 检查日期：2013年1月 28日考核评分项目分值存在问题及扣分科室整改措施医务科意见效果评价医疗质量组织与管理10无科室质量安全控制计划、科室管理手册未填写。-4医疗规章制度三级医师查房制度5上级医师无签字（9179、9166、9202、9189）。-3急诊会诊制度5疑难危重病例讨论10死亡病例讨论制度5医疗安全制 度5病案质量15交接班制度5继续医学教育5培 训5未进行业务培训与学习，-5临床路径和单病种管理10药物使用管理5药品通用名称书写不全，未注明剂型、青霉素未写皮试结果（郭俊霞），门诊号、费别未填全（李新华、李芳玲），-3。患者安全目标临床用血管理医疗质量与安全指标15病床使用率54.3%每5个百分点扣1分。平均住院日5.5天每增加1天扣0.5分。病房危重病人抢救成功率84%（无危重病人）每降低5个百分点扣1分，每增加5%加2分。住院病人抗感染药物合理使用率95%每降低5个百分点扣1分，每增加2%加1分。临床路径入径100%每降低5个百分点扣1分，每增加5%加1分。知情同意书签署完整率97%未签署扣5/例，签署不完整扣1分/例。进入临床路径完成率100%每降低5个百分点扣1分，每增加5%加1分。儿科31.79% +2超5%以内扣2分，5-10%扣5分，10%取消科室奖金，同时处罚科室负责人200元，控制在规定范围内加2分。医嘱处方合格率95%每降低5个百分点扣1分，每增加1%加0.5分。医务科要求各种报表上报及时迟报1天扣0.5分，未上报扣5分。洗手正确率90%每降低5个百分点扣2分，同时处罚当事人50元。郊区人民医院质量与安全管理持续改进检查评估表受检科室：外 科 检查人： 董爱斌、刘 瑞、李慧丽 检查日期：2013年1月 28日考核评分项目分值存在问题及扣分科室整改措施医务科意见效果评价医疗质量组织与管理5科室管理记录册未填写；无科室质量与安全控制计划。-4医疗规章制度医疗规章制度三级医师查房制度5上级医师未签字，（9254）。-4急诊会诊制度5疑难危重病例讨论5死亡病例讨论制度5患者病情评估术前讨论制度2未对相关人员进行术前病情评估制度培训，-2；术前准备制度3手术部位识别制度2手术安全检查与手术风险评估制度3无手术风险评估汇总与分析；-2, 手术风险评估表记录不全，（9205、9249）。手术资格分级授权管理制度2重大手术审批制度2患者知情同意制度2麻醉知情同意书签署完整率100%手术部位感染的预防和控制、手术部位使用抗菌药物制度2术后管理制度3术后病程记录不及时，（9205）；非计划再次手术管理制度2医疗安全制 度5执行规范。病 案质 量12交接班制度5继续医学教育5培训5业务学习培训不达标。-2临床路径和单病种管理5药物使用管理5围手术期预防应用抗菌药物时机不恰当（术后应用）-2；越级使用抗生素（吕海东）-2，1张处方超5种（葛炳晨），-1；无指针应用抗生素-2。医疗安全目标临床用血管理各项医疗指标10病床使用率102%；-2；每5个百分点扣1分平均住院日11天每增加1天扣0.5分病房危重病人抢救成功率84%（无危重病人）每降低5个百分点扣1分，每增加5%加2分住院病人抗感染药物合理使用率95%每降低2个百分点扣1分，每降低5%加0.5分临床路径入径率75% -1每降低1个百分点扣1分，每增加5%加1分进入临床路径完成率100%；+6每降低1个百分点扣1分，每增加5%加2分药占比：外科29.61% +5 超5%以内扣2分，5-10%扣5分，10%取消科室奖金，同时处罚科室负责人200元，控制在规定范围内加5分。医嘱处方合格率95%每降低一个百分点扣1分，每增加2%加1分洗手正确率90%每降低一个百分点扣2分，同时处罚当事人50元活产新生儿死亡率0.5%每增加0.1%扣1分手术前后诊断符合率100%；+5每降低5%扣2分，每增加1%加0.5分择期手术平均住院日（特殊情况除外）3天每增加一天扣1分无菌手术切口甲级愈合率100% +1.5每降低5%扣2分，每增加1%加0.5分无菌手术切口感染率0.5%每增加0.5%扣2分医嘱处方合格率95%每降低5%扣2分，每增加1%加0.5分手术离体组织送检率100%每降低5%扣1分医务科要求各种报表（流程路径、单病种、三好一满意等）及时上报率100%迟报1天扣0.5分，未上报扣5分。郊区人民医院质量与安全管理持续改进检查评估表受检科室：妇 产 科 检查人： 董爱斌、刘 瑞、李慧丽 检查日期：2013年1月 28日考核评分项目分值存在问题及扣分科室整改措施医务科意见效果评价医疗质量组织与管理5科室管理记录册未填写；无科室质量与安全控制计划。-4医疗规章制度医疗规章制度三级医师查房制度5上级医师签字不及时（9255、9210），手术记录中补液量错误(9210)，引产同意书及引产记录单有空项（9255）-2。急诊会诊制度5疑难危重病例讨论5死亡病例讨论制度5患者病情评估术前讨论制度2术前小结及手术医师未签字（15001430、9210、9275）-3术前准备制度3手术部位识别制度2未履行手术部位识别标识规定-2；手术安全检查与手术风险评估制度3无手术风险评估汇总与分析；-2；手术风险评估表记录不全，（9275、9275、15001430）-3手术资格分级授权管理制度2重大手术审批制度2患者知情同意制度2药流同意书无医师签字(9210)-2手术部位感染的预防和控制、手术部位使用抗菌药物制度2术后管理制度3术后病程记录不及时（9255、9263）-3；非计划再次手术管理制度2医疗安全制 度5执行规范。病 案质 量12交接班制度5继续医学教育5培训5无培训学习计划。-2临床路径和单病种管理5药物使用管理5医疗安全目标临床用血管理输血同意书多处空项（9255）-1。各项医疗指标10病床使用率38.7%；-9每5个百分点扣1分平均住院日7.7天每增加1天扣0.5分病房危重病人抢救成功率84%每降低5个百分点扣1分，每增加5%加2分住院病人抗感染药物合理使用率95%每降低2个百分点扣1分，每降低5%加0.5分临床路径入径率100%；+4每降低1个百分点扣1分，每增加5%加1分进入临床路径完成率70%每降低1个百分点扣1分，每增加5%加2分药占比：10.35%，+5超5%以内扣2分，5-10%扣5分，10%取消科室奖金，同时处罚科室负责人200元，控制在规定范围内加5分。医嘱处方合格率95%每降低一个百分点扣1分，每增加2%加1分洗手正确率90%每降低一个百分点扣2分，同时处罚当事人50元活产新生儿死亡率0.5%每增加0.1%扣1分住院产妇死亡率0.02%每增加0.01%扣1分手术前后诊断符合率100%，+5每降低5%扣2分，每增加1%加0.5分择期手术平均住院日（特殊情况除外）3天每增加一天扣1分无菌手术切口甲级愈合率100%，+1.5每降低5%扣2分，每增加1%加0.5分无菌手术切口感染率0.5%每增加0.5%扣2分围产期抗感染药物合理使用率98%每降低1%扣1分，每增加1%加1分医嘱处方合格率95%每降低5%扣2分，每增加1%加0.5分手术离体组织送检率100%每降低5%扣1分医务科要求各种报表（流程路径、单病种、三好一满意等）及时上报率100%迟报1天扣0.5分，未上报扣5分。郊区人民医院质量与安全管理持续改进检查评估表受检科室：急诊科 检查人： 董爱斌、刘 瑞、李慧丽 检查日期：2013年1月 28日考核评分项目分值存在问题科室整改措施医务科意见效果评价 质量管理组织10无质量与安全控制计划，-2。 医疗环节质量管理 首诊首接负责制8急诊检诊分诊制度10急诊急救流程9急诊留观制度7急诊抢救会诊制度6转诊制度4医嘱制度7医疗安全制度医患沟通8危急值制度4不良反应报告制度5专业培训6未对相关制度进行培训，-2急救用仪器设备药品管理6继续医学教育5质量指标61. 急诊人员设备操作与技能考核大于95%每降低5%扣1分2. 医嘱处方合格率（头孢呋辛钠未写皮试结果 杨海岩、修改未签名、并注明修改日期 杨海岩；一张处方药品种类超过5种、开具盐酸左氧氯化钠注射液未注明具体用量等 张钰；）-2每降低5%扣1分，每增加1%加0.5分3.急、危重症抢救成功率80%。每降低5%扣1分，每增加5%加2分4.急诊留观时间72小时。每增加1天扣1分5.知情同意书签署完整率100%未签署扣5分/例，不完整扣1分/例6.各种报表及时上报100%迟报1天扣0.5分，未上报扣5分7.药占比45%超5%以内扣2分，5-10%扣5分，10%取消科室奖金，同时处罚科室负责人200元，控制在规定范围内加2分。郊区人民医院质量与安全管理持续改进检查评估表受检科室：麻醉科 检查人： 董爱斌、刘 瑞、李慧丽 检查日期：2013年1月 28日考核评分项目分值存在问题科室整改措施医务科意见效果评价质量与安全管理组织12资格分级授权管理5麻醉前病情评估和麻醉前讨轮制度8麻醉风险评估，制定麻醉计划。10无手术患者麻醉计划 -2麻醉知情同意6手术安全核查8麻醉意外与并发症6麻醉效果评定3全麻复苏的监护6术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗8与输血科的有效沟通6质量安全管理培训6未对相关制度进行培训-2麻醉与镇痛质量管理数据库8安全目标管理各项医疗指标81.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。查病历，每降低5%扣1分。2.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。查病历，每降低5%扣1分。3.麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。4.麻醉医师继续教育达标率90%。（年终考核）每下降5%扣1分。5.麻醉死亡率0.02%。每超0.01%扣5分。6.麻醉知情同意书签署完整率100%。未签署扣5分/例，不完整扣1分/例。7.各种报表及时上报率100%迟报1天扣0.5分，未报扣5分8.药占比25%。超5%以内扣5分，5-10%扣10分，20%取消科室奖金，同时处罚科室负责人200元，控制在规定范围内加5分。郊区人民医院质量与安全管理持续改进检查评估表受检科室：综检科 检查人： 董爱斌、刘 瑞、李慧丽 检查日期：2013年1月 28日考核评分项目分值存在问题科室整改措施医务科意见效果评价质量与安全管理组织10未对员工进行诊疗与安全管理知识基本技能培训教育。-2质量环节管理服 务5未统一编码工作制度5诊断报告10无报告书写规范，岗位制度与流程。-2未对诊断报告质量进行检查、总结、分析汇总。-2设备维护5安全管理应急预案5重点病例反馈制度10保护患者隐私5完成指令性任务5医疗指标5均达标55555继续教育5培 训5郊区人民医院质量与安全管理持续改进检查评估表受检科室：影像科 检查人： 董爱斌、刘 瑞、李慧丽 检查日期：2013年1月 28日考核评分项目分值存在问题科室整改措施医务科意见效果评价质量与安全管理组织5无质量与安全管理基本知识、基本技能培训。-2质量环节管理服 务5未实行统一编码，实现患者一人一个唯一的编码管理工作制度4诊断报告13设备维护5图像质量5安全管理放射安全管理13应急预案5保护患者隐私5重点病例随访制度5医疗指标4甲片率80%，-3；废片率10%，-244445继续教育5培 训5郊区人民医院质量与安全管理持续改进检查评估表受检科室：检验科 检查人： 董爱斌、刘 瑞、李慧丽 检查日期：2013年1月 28日考核评分项目分值存在问题科室整改措施医务科意见效果评价质量与安全管理组织10未建立质量体系。-2质量管理质量管理检验项目12开展检验项目外送项目过多。-2急诊检验服务5检验结果准确性3检验报告双签字制度6报告格式6科室无专人定期自查、反馈、整改等记录。-2检验项目、设备、试剂7仪器设备维护4医疗安全安全管理制度和流程4应急措施4微生物菌种、毒株的管理6培训及考核，授权6未对工作人员进行定期评价与授权。-2未对相关制度及流程进行培训。-2与临床建立沟通8未宣传新项目用途。未对沟通信息进行总结、分析并整改。-2新项目2技术指标141.临检常规项目30分钟出报告。2.生化、免疫常规项目1个工作日出报告。3.微生物常规项目4个工作日。4.时限符合率90%。5.仪器设备规范操作合格率95%。6.POCT项目比对95%。7.检验报告合格率95%。8.继续医学教育合格率95%不达标。不达标。不达标。不达标。不达标。不达标。不达标。每降低5%扣1分。2222222郊区人民医院质量与安全管理持续改进检查评估表受检科室：药剂科 检查人： 董爱斌、刘 瑞、李慧丽 检查日期：2013年1月 28日考核评分项目分值检查结果及存在的问题科室整改措施医务科意见效果评价质量与安全管理组织药事与药物治疗学管理委员会51.有药事与药物治疗学管理组织；相应的工作制度不健全。2.定期召开专题会议（未查）。因正在学习新标准，正在制定过程中。限定3个工作日补齐，否则，将扣除科室考核分值。质量与安全管理小组51.有科主任和具备资质的人员组成的“质控小组”；无工作计划。2.未对全院药学质量与安全进行总结和分析；3.已向医务科报告临床用药安全监测结果，为提出提出整改意见；4.未对员工有诊疗与安全管理基本知识、基本技能培训教育。正在制定工作计划。尽快补齐。立即组织相关人员进行培训。限定3个工作日补齐，否则，将扣除科室考核分值3个工作日复查，如仍未培训扣除科室考核分药品质量管理小组51.有专职人员负责药品质量监管，职责明确；有相应的工作制度；2.已对药库、调剂室药品质量进行抽检。3.未对各临床科室备用药品的管理与使用进行检查；4.未对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结、整改措施；尽快组织检查。尽快总结、分析提出整改措施。3个工作日后复查，如仍未培训扣除科室考核分。质量安全环节管理药品采购储备51.无、规定的进药渠道由药剂科统一采购供应、抗菌药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。2.无“药品处方集”、“基本用药供应目录”；3.无促进国家基本药物目录优先使用的具体措施。4.未定期评估药品储备情况，无分析报告和提出改进措施；5.采购抗菌药物品种35种。6.定期评估药品储备情况（每季度）。未考核需医务科协助制定。需医务科协助制定。需医务科协助制定。药品贮存51.有相关制度，定期对库存药品进行养护和质量检查；2.储存基本设施和条件不符合“二级综合医院药剂科基本标准”中相关要求；3.无药品效期相关制度与处理流程，有控制措施和记录；4.有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一标识；5.防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存；6.药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并明确标示；7.未实行药品采购、贮存、供应计算机管理，药品库存量及进出量、调剂室库存量定期盘点、账物相符。药品召回51.无药品召回制度与处置流程；2.未发现假、劣药品。3.无患者使用假劣药品或调剂错误导致人身损害的相关处置预案与流程；药品调剂51.有药品调剂制度和操作规程；2.药品调剂时，认真审核处方或用药医嘱后调剂配发药品；3.无病区不需要使用的药品定期办理退药的相关规定。4.能为急诊科及病房应急用药，提供24小时7天的药学调剂服务；特殊药品管理51.有相应管理制度2.有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序；3.有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品科追溯到患者。4.未定期对“特殊管理药品”检查。5.无“特殊管理药品”的应急预案。急救药品管理51.无相应的管理与使用制度与领用、补充流程；2.药剂科有各科室急救备用药品目录和数量清单；3.未对急救等备用药品管理情况定期检查。4.各科室管理符合“三统一管理”。抗菌药物管理101.临床药师为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训；2.临床药师对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导；3.临床药师参与抗菌药物临床应用管理工作；4.临床药师在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术支撑作用获临床医师、护士好评；5.严格落实抗菌药物分级管理制度；6.已建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理；规范与超常用药管理61.有临床药物合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”及“临床路径”等相关规定与程序；2.有药师按照处方管理办法对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交待的制度与程序；3.无超说明书用药管理规定与