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文档简介
典型护理案例一、患者病情床号: 姓名: 性别: 年龄: 籍贯:入院日期: 入院医疗诊断:主诉:现病史:患者因收入我科。病程中患者有乏力纳差,无恶心呕吐,无腹痛腹泻,无咳嗽咳痰,食纳差,睡眠一般,大小便正常。 健康史(疾病史,用药史,手术史,过敏史):既往有史年,长期服用(药物)。认知能力,情绪,性格与爱好,社会支持系统。 家庭遗传史:否认家族性、遗传性疾病史。日常生活规律及自理程度:1. 饮食情况:2. 休息与睡眠情况:3. 排泄情况:大便每日1次,尿量ml/日。目前需使用便器床上解大小便。4. 日常活动与自理情况:平时活动,自理能力级。5. 嗜好:无吸烟饮酒嗜好。心理社会资料(包括心理状态、对疾病的认识、个人工作学习情况、经济与家庭支持系统等)心理表现:社会表现:二、身体评估(包括生命体征、身高、体重、一般状况、心肺腹部体检等阳性体征、专科情况)T ,P 次/分,R 次/分,Bp mmHg,身高 cm,体重 神志,精神,发育良好,营养,体位,推入病房。全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。两耳听觉下降,余头部及五官检查无异常。颈软,气管居中,甲状腺无肿大。两肺呼吸音粗,左下肺闻及湿性罗音。心率次/分,律不齐,各瓣膜区未闻及明显杂音。腹部检查无异常。四肢肌力。认知功能障碍:记忆障碍、言语障碍、智能障碍。人格改变。精神行为症状:妄想、幻觉、身份识别障碍、抑郁、行为紊乱、神经系统症状。 三、实验室及其他诊断性检查结果血常规、电解质、输血前八项、血气分析。生化检查:影像学检查:脑电图,CT,MRI心理学检查:简易智力状态检查(MMSE),长谷川痴呆量表,韦氏记忆测查,临床记忆量表四、目前的主要治疗方案(如饮食,静脉用药,口服,皮下注射,肌肉注射药物,雾化治疗,冠状动脉造影检查等。)患者饮食,静脉注射,口服。五、主要护理问题记忆受损:与阿尔茨海默病记忆受损有关。自理缺陷:与认知障碍及丧失有关。思维过程紊乱:与认知障碍及丧失有关。认识环境受损综合征:与缺乏或丧失记忆力、定向力和判断力有关。语言沟通障碍:与思维受损有关。照顾者角色困难:与老人病情严重或疾病过程不可预测有关:与照顾者的健康受损有关。社交障碍:与失语、活动限制有关。6、 主要护理措施(突出该患者护理的重点、个性化护理措施,含需考核的护理操作)1. 生活照顾与护理:注意老年人的饮食与营养、日常清洁卫生,生活自理有缺陷或完全不能自理者,应给予部分或全补偿性护理和帮助;督促老年人尽量按时自行完成穿衣、洗澡、进食、梳头、入厕等日常事宜,鼓励并赞扬其参加力所能及的活动。2. 认知、思维障碍者的护理:协助老人确认现实环境:老人房间及使用的物品、储柜等,可以用明显得标志标明,便于识记。房间色彩要明快、活泼,有温馨感;不宜采用冷色调,否则,使人感到紧张、压抑。如果老人丧失了适应新环境的能力,则应建立稳定、简单、明了及固定的生活日程,如个人生活用品、桌椅等家居用品固定位置。帮助确认所住地址、房间、卫生间等现实环境。房间内的布置和物品摆设尽量不移动,且不放老人未见过的物品,以减少其辨认环境的困难和错误。诱导正向行为:尽可能随时纠正或提醒老人正确的时间、地点、人物等概念,诱导其向正向行为改变。积极开发智力:记忆训练、智力锻炼、理解和表达能力训练、社会适应能力训练、数字概念和计算能力训练。3. 安全管理:环境管理:运动障碍者,应注意保持地面的平整、防滑,有台阶处要设法消除,地毯应固定,保持平整。厕所要选用坐式马桶,墙上安装把手,帮助老人保持身体平衡。床不宜过高,最好设有扶手架,便于老人安全上下和防止坠床。家具高度适宜,尽可能减少镜子、玻璃等。物品管理:注意危险物品的管理,防止意外事故的发生。尽可能不让老人直接接触电线、电器开关、热水瓶、煤气等日常用品,注意火种熄灭、关闭煤气开关,并妥善保管药品。外出管理:老人外出活动或散步时应有家人陪同,以防迷路或走失,可在老人衣兜里装上写有老人及其保护人的名字、家庭地址、电话号码的卡片,并教给照顾者预防走失的护理方法。4. 心理护理:关心、理解老人:对待老人要特别亲切、耐心,并注意老人的情绪变化,以保护老人的自尊心。沟通技巧:与痴呆老人谈话时,语调要低、温和;语速要慢,清晰地说出每个字;语句要简单,使用名词,不用代名词;在每次交谈之前,称呼老人的名字且说出自己的身份。最好重复关键词并用手势。5. 照顾者的支持与护理:患痴呆症的老人如住在熟悉的环境,有熟悉的人来照顾,是相当有益的。许多痴呆症者,在社区中与家人同住,护理人员应对其家庭及其照顾者给予帮助、支持和护理。6. 健康指导及早发现痴呆:加强对全社会的健康指导,提高对痴呆症的认识,及早发现记忆障碍,做到早期发现,早期诊断,早期干预。早期预防痴呆:从青年期就加以注意,如积极用脑、劳逸结合,保护大脑,注意脑力活动多样化,保证充足睡眠,培养广泛的兴趣爱好和开朗性格,养成良好的卫生饮食习惯,戒除烟酒。积极有效地防治高血压、脑血管病、糖尿病等慢性病。护理操作:七、专科理论问题(附简要答案)1.老年期痴呆包括哪几种类型。 老年期痴呆主要包括阿尔茨海默症(AD;又称老年性痴呆)、血管性痴呆(VD,又称多发性梗死痴呆)、混合性痴呆(MD;即AD合并VD)和其他类型痴呆,如外伤、颅内血肿等引起的痴呆四种。但其中以AD和VD为多见,约占全部痴呆的70%-80%左右。2. 阿尔茨海默病的病程分为哪三期。 第一期:主要表现为记忆障碍,学习和掌握新信息困难,近期记忆轻微受损,空间定向障碍词汇减少,情感淡漠,活动范围减少,生活尚能自理。此期约为1-3年。第二期:近远期记忆均严重受损,空间定向障碍进一步加重,出现失语、失计算、观念运动性失用。部分日常生活需人照料。此期约为2-10年。第三期:完全缄默,运动障碍明显,卧床或坐轮椅。大小便失禁。生活完全需人照料。常因压疮、骨折、肺炎、营养不良等继发躯体疾病或衰竭而死亡。此期约为8-12年。3. 血管性痴呆与阿尔茨海默病的临床表现区别。AD与VD的鉴别 AD VD起病 隐渐 较急,发作性的,有高血压史病程 进行性缓慢发展 波动或呈阶梯样恶化早期症状 近记忆障碍 脑衰弱综合征 全面痴呆 以记忆障碍为主的限局性痴呆精神症状 判断力、自知力丧失 判断力、自知力较好 早期即有人格改变 人格改变不明显 情感淡漠
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