中医药师承教学工作月记.doc

精品成都市中医药师承教学工作月记2014 年 9 月 30 日指导老师陈某某继承人李某某起止时间2014-09-012014-09-30本月跟师临床（实践）主要病种（内容）：肝痞、咳嗽、鼻渊、喉痹、胃痞、痹症、胃痛、泄泻、月经不调、淋证。本月跟师心得体会（要求理论联系实际、有分析，不少于1000字）：浅谈陈老师治疗乙型病毒性肝炎的经验。乙型病毒性肝炎是临床常见病，多发病，危害广大群众健康，以乏力、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、肝大及肝功能异常为主要临床表现。部分病例有发热和黄疸；少数病例病程迁延转为慢性，或发展为肝硬化甚至肝癌；重者病情进展迅猛可发展为重型肝炎；另一些感染者则成为无症状的病毒携带者。西医治疗一般采用抗病毒疗法，如使用干扰素、拉米夫定等抗病毒药物，但仅有少部分患者HBeAg转阴，并且可能复发，而中医药在治疗乙型肝炎方面可以发挥其优势，陈老师通过多年的探索和总结，取得了很好的临床疗效，现总结如下：（一） 乙型肝炎的病因病机：陈老师将乙型肝炎的病因概括为内、外两方面。外因有湿热疫毒、饮食不节。其中最主要的是湿热疫毒。“湿”反映乙型肝炎具有重浊粘滞的性质，整个病变过程缠绵难愈。“疫毒”则反映其具有传染性的特征。内因则与正气亏虚、内伤不足有关。由于肾为先天之本，脾为后天之本，因此正气不足首先变现为肝肾亏虚。当湿热疫毒侵袭人体，如若正气实，邪气微则可驱邪外出，临床可不出现症状或症状轻微。若正虚邪恋，则病情迁延不愈；若邪实正衰，正不胜邪，则病情危重。因此，临床上必须将扶助正气放在重要的位置。（二） 乙型肝炎的辨证分型论治：1、 肝胆湿热型 证见：胸脘痞满，恶心呕吐，腹胀，厌油纳差，口干而苦，小便黄，大便秘结或粘滞不爽，部分患者有目黄、身黄、发热，舌质红，苔腻或黄腻，脉弦滑或滑数。治宜清热利湿，解毒醒脾，活血凉血。方用茵陈蒿汤加减。2、 肝郁气滞型 证见：胁肋胀痛，胸闷腹胀，体倦乏力，纳差嗳气，舌质淡红，苔薄白，脉象多弦。治宜疏肝理气，活血解毒。方用四逆散加减。3、 肝郁脾虚型 证见：身倦乏力、胁肋胀痛，胸闷腹胀，纳呆便溏，舌质淡红，苔薄白，脉沉弦。治宜疏肝活血，健脾益气。方用逍遥散加减。4、 肝肾阴虚型 证见：体倦乏力，右胁不适，或有隐痛，头晕耳鸣，腰背酸痛，两目干涩，五心烦热，舌红少苔，脉细或细数。治宜滋肾柔肝，养阴活血，方用一贯煎加减。案例：患者陈某某，男，41岁，体检时发现“乙肝大三阳”2年，近1月来自觉体倦乏力，右胁时感胀痛不适，胸闷腹胀，纳差。无身黄、目黄，无烦热等症。舌质淡红，苔黄腻，脉滑。查肝功提示AST 114U/L,ALT120U/L,余正常。于2014年8月14日初诊。陈老师辨证为肝郁气滞兼肝胆湿热，治以疏肝理气，清热利湿，方选四逆汤加味，具体处方如下：柴胡15g 香附子15g 枳壳15g 白芍30g炮川楝子15g 延胡索15g 虎杖15g 焦栀子15g垂盆草30g 茵陈15g 板蓝根20g 黄芩15g金钱草30g 藿香15g 延胡索15g 郁金15g青皮15g 厚朴15g 茯苓15g 陈皮15g鸡内金15g 甘草5g10剂 水煎成汁900ml，温服150ml/次，3次/日，2日1剂2014年9月6日患者前来复诊，精神状态明显好转，自诉右胁疼痛及腹胀等症明显减轻。复查肝功：AST 57U/L,ALT53.7U/L,较初诊时明显下降。效不更方，继续服用8剂。 陈老师在治疗乙肝时，常常辨证选用具有降低转氨酶的药物，如邪热或湿热炽盛的急、慢性肝炎伴转氨酶升高者常常选用垂盆草；湿偏盛者常常选用虎杖；热偏盛者可选用龙胆草；而肝肾阴虚、气血不足、脾肾阳虚者往往加用五味子。陈老师之所以这样用药是基于对药物性味、功效、特性的准确把握，同时也充分