2013年上半年不良事件分析总结

2013年上半年XX医院医疗安全不良事件上报情况总结分析为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护患者的利益，医院按照卫生部二级综合医院评审标准细则（2012年版）要求，2012年12月制定了非处罚性的医疗安全不良事件主动报告制度，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，每上报一例，奖励10元，大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性，经过半年的监管，不良事件的上报工作得到了很好的落实， 现将实施以来各科室主动报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。一、总体情况：（1）、2013年1-6月共收到医疗安全不良事件报告例数，具体如下：（2）、不良事件共分类如下：管路事件4例、护理治疗、医嘱错误事件13例、输血输液药物事件4例、跌倒、坠床、压疮事件共4例、设备事件5例、公共设施事件5例、烧烫伤事件1例、手术后切口脂肪液化（医疗处置）2例，其他事件5例，治安1例，走失1例，如图：护理医嘱差错医疗设备公共设施管道事件输血输液药物压疮跌倒坠床医疗处置治安走失其他烧烫伤二、医疗安全不良事件分析：1、整体不良事件上报平均每月7例，符合每百张床位年报告15例。2、外科系统（11例）上报例数多于内科（7例）系统。3、上报不良事件的类型，临床科室主要集中于护理治疗、医嘱差错、药物事件、管路事件和输血输液事件等。护理医嘱差错主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强，不严格遵守规章制度，查对制度流于形式，落实不到位，导致医嘱不及时输入电脑、不摆药，出现了漏过及过错医嘱的情况，针对药物事件发生主要是由于部分用药因人而产生的不可避免的不良反应；管路事件主要涉及拔管事件，这主要是由于医护人员的责任心不强，巡视少，基础护理不到位；输血输液事件主要是输血输液过程中产生的过敏等不良反应，同时当班护士巡房不及时，或未进行宣教，对导管滑脱的主要事项未告知患者或家属，导致患者在不注意的情况下造成管路脱落，另外安全防护措施不到位，对于一些病情不平稳、特别是有坠床、跌倒等高危因素的患者未及时进行评估，未认真向患者及家属告知，工作疏忽大意，造成患者发生坠床、跌倒，设备事件、公共设施事件只要是我院的医疗装备、管道老化、损坏。三、整改措施：1、由于将医疗安全不良事件主动报告为鼓励、非惩罚性，医护人员医疗安全不良事件主动报告意识增强，医疗安全不良事件报告率明显增多，报告例数达到卫生部二级综合医院评审标准实施细则（2012版）要求，但2013年4月份医疗安全不良事件主动报告例数较上月明显减少，说明医疗安全不良事件主动报告意识还没有在医护人员心目中牢固树立，还需加大宣传、教育和培训，特别是临床科系统医护人员的教育和培训，提高全院的医疗安全不良事件报告率。2、药物不良反应事件按国家规定进行网报，对需要用有可能发生药物不良反应药物的病人，在用药前医护人员要仔细阅读药品使用说明书，做好知情告知，用药过程中应加强观察，一旦出现药物不良反应及时处理。3、加强医护人员沟通技巧培训尤其是加强对年轻医师、年轻护士的培训，增加责任心，加强宣教和基础护理。4、加强学习专业知识，严格执行和落实各项核心制度。认真掌握各种用药及输血输液的适应症。5、改善病区环境，增加安全警示标志。主动向有潜在跌倒风险的患者告知跌倒风险，对老龄行动不便的患者要下24小时留陪伴医嘱，采取有效措施防止意外事件的发生。6、职能部门应对科室上报安全（不良）事件及时给予调查及核实，给出改进意见，每季度进行汇总，并提交医院质量与安全管理委员会。医疗质量与安全管理委员会