高血压基本诊疗路径(试行)

高血压基本诊疗路径高血压基本诊疗路径 试行试行 一 高血压基本诊疗路径标准住院流程 一 适用对象 第一诊断为高血压 ICD 10 I10 02 二 诊断依据 根据 中国高血压防治指南 2009 年基层版 中华高血压杂 志 2010 年 1 月第 18 卷第 1 期 1 高血压诊断标准 在未用抗高血压药的情况下 非同日 3 次测量 收缩压 140mmHg 和 或 舒张压 90mmHg 可诊断为高血压 规范 的血压测量方法及合格的血压计是诊断高血压的前提 2 特殊高血压定义 1 高血压急症 短期内 数小时或数天 血压重度升高 舒张压 130mmHg 和 或 收 缩压 200mmHg 伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损 害 2 顽固性高血压 使用了 3 种及 3 种以上最佳剂量降压药物 其中包括一种利尿剂 联 合治疗后 血压仍在 140 90mmHg 以上 3 高血压水平分级 1 1 级高血压 收缩压 140 159mmHg 和 或 舒张压 90 99mmHg 2 2 级高血压 收缩压 160 179mmHg 和 或 舒张压 100 109mmHg 3 3 级高血压 收缩压 180mmHg 和 或 舒张压 110mmHg 若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时 则以 较高的级别为准 4 简化的高血压危险分层 1 影响高血压患者预后的因素包括心血管病的危险因素 靶 器官损害及并存的临床情况 危险因素指年龄 55 岁 吸烟 血脂异常 早发心血管病家 族史 肥胖 缺乏体力活动 靶器官损害指左心室肥厚 颈动脉增厚或斑块 肾功能受损 临床疾患指心脏病 脑血管病 肾脏病 周围血管病 视网 膜病变 糖尿病 中国高血压防治指南 2009 年基层版 2 根据患者血压水平 存在的危险因素 靶器官损害及伴发 的临床疾患进行危险分层 分为 低危 1 级高血压 且无其他危险因素 中危 2 级高血压 1 级高血压并伴 1 2 个危险因素 高危 3 级高血压 高血压 1 或 2 级伴 3 个危险因素 高血压 伴任何一项靶器官损害 高血压并存任何一项临床疾患 5 鉴别诊断 初诊高血压应鉴别继发性高血压 由某些疾病引起的血压增高 常见的有肾脏病 肾动脉狭窄 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 大动脉疾病 睡眠呼吸暂停综合征 药物引起的高 血压等 三 进入路径标准 1 第一诊断高血压 疾病编码 ICD 10 I10 02 2 3 级高血 压或须要住院的 1 级高血压患者 2 除外高血压急症及严重临床情况如不稳定型心绞痛 心肌梗 死 心力衰竭 可疑主动脉夹层等 3 如患有其他非心血管疾病 但在住院期间不需特殊处理 检 查和治疗 也不影响第一诊断时 可以进入路径 四 治疗原则 1 个体化治疗 采用较小的有效剂量以获得疗效而不良反应最 小 逐渐增加剂量或联合用药 2 根据国家基本药物制度 基层降压药的选择应考虑安全有效 使用方便 价格合理和可持续利用的原则 五 治疗方案的选择及依据 根据 中国高血压防治指南 2009 年基层版 中华高血压杂 志 2010 年 1 月第 18 卷第 1 期 国家基本药物处方集 2009 年版基层部分 国家基本药物临床应用指南 2009 年版基层部 分 等 药物治疗方案根据 中国高血压防治指南 2009 年基层版 执行 1 治疗目标 1 普通高血压患者血压降至 140 90mmHg 以下 2 老年 65 岁高血压患者的血压降至 150 90mmHg 以下 3 年轻人或同时患有糖尿病 脑血管病 稳定性冠心病 慢性 肾病的患者血压降至 130 80mmHg 如能耐受 以上全部患者的血压水平还可进一步降低 建议尽 可能降至 120 80mmHg 以下 2 治疗方案 1 根据患者心血管总体危险程度和具体情况决定治疗方案 2 非药物治疗 初诊高血压患者 立即采取治疗性生活方式干预 改善不良生 活方式 控制危险因素 3 药物治疗 3 级高血压或伴发心脑血管病 糖尿病 肾脏病等高危患者 立即开始并长期药物治疗 1 2 级高血压伴有不适症状的患者考虑 小剂量药物治疗 如无症状 但属高危的 立即药物治疗 属中危 的 则随防 1 月内 2 次测量血压 如平均血压 140 90mmHg 者 则开始服药 如血压 140 90mmHg 的继续监测血压 属低危的 则随防 3 个月内 多次测量血压 如平均血压 140 90mmHg 者 考虑开始药物治疗 如血压 140 90mmHg 的继续监测血压 钙拮抗剂 二氢吡啶类钙拮抗剂无绝对禁忌证 降压作用强 对糖脂代谢 无不良影响 我国抗高血压临床试验的证据较多 均证实其可显著 减少脑卒中事件 故推荐基层使用二氢吡啶类钙拮抗剂 适用于大 多类型高血压 尤对老年高血压 ISH 稳定型心绞痛 冠状或颈动 脉粥样硬化 周围血管病患者适用 可单药或与其他 4 类药联合应 用 对伴有心力衰竭或心动过速者应慎用二氢吡啶类钙拮抗剂 对 不稳定心绞痛患者不用硝苯地平 少数患者可有头痛 踝部水肿 牙龈增生等不良反应 用药剂量 硝苯地平初始剂量 10mg 一日 3 次 维持剂量 10 20mg 一日 3 次 尼群地平初始剂量 10mg 一日 1 次 以后可调整 为 10mg 一日 2 3 次或 20mg 一日 2 次 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 所有合并糖尿病 心力衰竭 左心室收缩功能不全 心肌梗死 后左室功能不全的患者 均应使用 ACEI 不能耐受者可选用血管紧 张素受体拮抗剂 ARB 治疗 ACEI 起效缓慢 3 4 周达最大作用 限制钠盐摄入或联合使用 利尿剂可使起效迅速和作用增强 降压作用明确 保护靶器官证据 较多 对糖脂代谢无不良影响 适用于 1 2 级高血压 尤对高血 压合并慢性心力衰竭 心肌梗死后 心功能不全 糖尿病肾病 非 糖尿病肾病 代谢综合征 蛋白尿 微量白蛋白尿患者有益 可与小 剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用 对双侧肾动脉狭窄 妊娠 高血钾者禁用 注意咳嗽等不良反应 偶见血管神经性水肿 不能耐受者可选用血管紧张素受体拮抗剂 ARB 治疗 用药剂量 卡托普利初始剂量 12 5mg 一日 2 3 次 按需要 1 2 周内增至 50mg 一日 2 3 次 儿童常用初始剂量 按体重 0 3mg kg 一日 3 次 必要时每 8 24 小时增加 0 3mg kg 依那 普利初始剂量 5 10mg 一日 1 次 维持剂量 10 20mg 一日 1 次 最大剂量一日 40mg 分 1 2 次服 血管紧张素受体拮抗剂 ARB 降压作用明确 保护靶器官证据较多 对糖脂代谢无不良影响 适用于 1 2 级高血压 尤对高血压合并慢性心力衰竭 心肌梗死 后 心功能不全 糖尿病肾病 非糖尿病肾病 代谢综合征 蛋白 尿 微量白蛋白尿患者有益 也适用于 ACEI 引起的咳嗽 可与小剂 量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用 对双侧肾动脉狭窄 妊娠 高血钾者禁用 偶见血管神经性水肿 可选用氯沙坦 50 100mg 一日 1 次 或缬沙坦 80 160mg 一日 1 次 或替米沙坦 40 80mg 一日 1 次 利尿剂 噻嗪类 降压作用明确 小剂量噻嗪类利尿剂适用于 1 2 级高血压或 脑卒中二级预防 也是难治性高血压的基础药物之一 利尿剂尤对 老年高血压 心力衰竭患者有益 可与 ACEI ARB 钙拮抗剂合用 但与 受体阻滞剂联合时注意对糖脂代谢的影响 慎用于有糖脂代 谢异常者 大剂量利尿剂对血钾 尿酸及糖代谢有一定影响 要注 意检查血钾 血糖及尿酸 首选噻嗪类利尿剂 氢氯噻嗪一日 25 100mg 分 1 2 次服用 并按降压效果调整剂量 具有排钾作用 保钾利尿剂 螺内酯开始一日 40 80mg 分 1 2 次服用 至少 2 周 以后酌情调整剂量 不宜与血管紧张素转换酶抑制剂合用 以免增加发生高钾血症的机会 氨苯蝶啶成人常用量开始一日 25 100mg 分 2 次服用 与其他利尿药合用时 剂量可减少 维持阶段 可改为隔日疗法 最大剂量不超过每日 300mg 儿童常用量开始一 日按体重 2 4mg kg 或按体表面积 120 分 2 次服 每日或隔日疗法 以后酌情调整剂量 最大剂量不超过每日 6mg kg 或 300mg m2 袢利尿剂 呋塞米起始一日 40 80mg 分 2 次服用 并酌情 调整剂量 主要用于肾功能不全时 高血压急症或高血压危象时需 要 20mg 肌内或静脉注射 受体阻滞剂 降压作用明确 小剂量适用于伴心肌梗死后 冠心病心绞痛或 心率偏快的 1 2 级高血压 对心血管高危患者的猝死有预防作用 可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用 对哮喘 慢性阻塞性肺气肿 严重 窦性心动过缓及房室传导阻滞患者禁用 慎用于糖耐量异常者或运 动员 注意支气管痉挛 心动过缓等不良反应 长期使用注意对糖 脂代谢的影响 用药剂量 美托洛尔口服普通制剂 25 50mg 一日 2 3 次 最 大可达一日 100mg 联合治疗 适用于 2 级以上高血压以及高危的高血压患者 常见联合方案 CCB 联合 ACEI 例如 尼群地平或硝苯地平 依那普利 CCB 受体阻滞剂 例如 尼群地平 美托洛尔或阿替洛尔 CCB 利尿剂 例如 尼群地平 吲达帕胺或氢氯噻嗪 3 种以上的药物联合 CCB 利尿剂 ACEI 药物治疗中不良反应的处理 老年人在大剂量药物治疗时容易出现体位性低血压 建议平卧 位 补盐水处理 利尿剂出现低血钾乏力 血钾低于 3 5mmol L 建议补充钾盐 或口服氯化钾 使用 ACEI 时出现严重干咳 建议减量或停药 服用 CCB 出现明显的水肿 建议 CCB 联合小剂量利尿剂或 ACEI 类 小剂量是指常规量的 1 4 至 1 2 如氢氯噻嗪的常规量是 25 mg d 小剂量是指 6 25 mg d 及 12 5 mg d 六 标准住院日为 14 21 天 七 住院期间检查项目 入院后 1 3 天 1 必需的检查项目 1 基本检查 血常规 尿常规 尿蛋白 尿糖 比重 大 便常规 潜血 2 常规检查 血肌酐 空腹血脂 总胆固醇 低密度脂蛋 白胆固醇 高密度脂蛋白胆固醇 甘油三酯 血尿酸 空腹血糖 肾功能 电解质 3 心电图 胸片 眼底 八 出院标准 1 血压达标 2 症状改善 九 变异及原因分析 1 血压难以控制 须要转诊者 2 需进一步检查明确诊断 3 治疗过程出现并发症 需要转诊或延长住院时间 二 高血压基本诊疗路径双向转诊流程 一 向上级医院转诊条件 1 初诊患者 合并严重的临床情况或靶器官的损害 患者年轻 年龄 30 岁 且血压水平达 3 级 疑诊为继发性高血压 妊娠和 哺乳期妇女 可能有白大衣高血压存在 需明确诊断者 因诊断需 要到上级医院进一步检查 2 随诊患者 经治疗血压不达标者 血压控制平稳再度出现血 压升高并难以控制者 血压波动大 临床处理困难者 随防过程中 出现新的严重临床疾患 患者服降压药后出现不能解释或难以处理 的不良反应 高血压伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困难者 3 任何类型的高血压急症均应立即处理 视病情可给予短效口 服降压药物 如卡托普利等 必要时考虑静脉降压药物 如硝酸甘 油 硝普钠等 应注意降压速度和程度 慎用或不用舌下含服短效 硝苯地平片 在降压处理的同时 联系救护车尽快转诊 二 安全转诊方法 步骤 1 落实转诊交通工具 人力 通知上级转诊中心做好接诊准备 2 向家属说明病情 转诊的必要性和途中可能发生的问题并签 署知情同意书 3 对高血压急症 急性左心衰竭 疑诊主动脉夹层等并发症者 由熟练的医务人员陪送 严密观察病情 开通静脉通道 给予镇静 初步降压等处理 4 到达上级医院后 向接诊单位交班 介绍病情 途中情况及 处理等 并上交详细的转诊记录单 三 转回基层医疗机构诊治 高血压在上级医院诊断已明确 治疗方案已确定 血压及伴随 临床情况已控制稳定的患者转回基层医疗卫生机构继续口服降压药 物并随防 降压药物的选择及使用方法参照表一 基层医疗卫生机 构应选用 国家基本药物 处方集 的药物 如表中有 的药物 没 有 的药物 限主治医生及以上医生根据患者病情及经济情况选用 表一表一 常用降压药使用方法 适应证 禁忌证及不良反应 降压药 名称 通用名每次剂量 服药 次 天 适应证禁忌证不良反应 钙拮抗 剂 尼群地平 氯氯地平 拉西地平 硝苯地平 非洛地平缓释片 硝苯地平缓释片 左旋氨氯地平 10 30mg 2 5 10mg 4 8mg 10 20mg 2 5 10mg 20mg 2 5 5 0mg 2 1 1 2 3 1 1 2 1 老年高血压 周围血管病 收缩期高血压 心绞痛 颈动脉硬化 冠状动脉粥样硬化 相对禁忌 快速心律 失常 充 血性心力 衰竭 头痛 水 肿 ACEIACEI 卡托普利 依那普利 贝那普利 12 5 50mg 10 20mg 10 40mg 2 3 1 2 1 2 充血性心力衰竭 心肌梗死后 左室 功能不全 糖尿病 肾病 蛋白尿 微量 白蛋白尿 非糖尿 病肾病 绝对禁忌 妊娠 高 血钾 双 肾动脉狭 窄 咳嗽 血 管神经性 水肿 ARBARB 氯沙坦 缬沙坦 厄贝沙坦 替米沙坦 25 100mg 80 160mg 150 300mg 20 80mg 1 1 1 1 糖尿病肾病 蛋白尿 微量蛋白 尿 心力衰竭 左心 肥厚 心房颤动 ACEI 致咳嗽 同 ACEI 血管神经 性水肿 利尿剂 噻嗪 类 氢氯噻嗪 吲达帕胺 6 25 25mg 1 25 2 5mg 1 1 老年高血压 老老年高血压 收缩期高血压 心 力衰竭 绝对禁忌 痛风 血钾低 受 体阻滞 剂 阿替洛尔 美托洛尔 比索洛尔 12 5 25mg 25 50mg 2 5 10mg 1 2 2 1 2 心绞痛 心肌梗死后 快速性心律失常 充血性心力衰竭 2 3 度房 室阻滞 哮喘 慢阻肺 支气管痉 挛 心动 过缓 复方制 剂 复方利血平片 复方利血平氨苯 蝶定片 珍菊降压片 缬沙坦 氢氯噻 嗪 1 3 片 1 2 片 1 2 片 1 2 片 2 3 1 2 3 1 1 2 级高血压 单药控制不佳的高 血压 活动性溃 疡 肾衰竭 相关禁忌 证 相应成分 的副作用 三 高血压基本诊疗路径表单 适用对象 第一诊断为第一诊断为高血压 ICD 10 I10 02 患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 标准住院当日 14 21 天 时间住院第 1 3 天住院期间 主 要 诊 疗 工 作 询问病史与体格检查 描记十二导联心电图 上级医师查房 危险性分层 明确诊断 制 订诊疗方案 进行 常规治疗 参见 2009 年基层版 开化验单 完成病历书写及上级医师查房记录 日常查房 完成病程记录 上级医师查房 病情评估 完成上级医师查房记录 复查异常的检验结果 督促 常规治疗 药物的正确应用 观察药物不良反应 症状不能控制 调整药物 决定会诊或转诊 如出现高血压急症立即处理后转诊 重 点 医 嘱 长期医嘱 长期医嘱 高血压病护理常规 一 三级护理 据危险分层 低盐饮食 血压监测 个体化选择降压药物 必要时联合用药 参见 2009 年基层版 临时医嘱 临时医嘱 血常规 尿常规 粪便常规 潜血 肝肾功能 电解质 血糖 血脂