股骨颈骨折中医诊疗方案

股骨颈骨折中医诊疗方案 2011 一 诊断 一 疾病诊断 1 中医诊断 参照中华人民共和国中医药行业标准 中医病证诊断疗效 标准 ZY T001 9 94 及全国中医药高等院校教材 中医正骨学 第二版 董福慧 朱云龙主编 人民卫生出版社 2002 年 中股骨颈骨折诊断标准 1 有明显受伤史 2 髋部疼痛 肿胀 不敢站立和行走 腹股沟中点下方附近压痛 足跟 部和大粗隆部叩击痛 有移位骨折时 患肢缩短 呈外旋 外展 屈髋 屈 膝畸形 并可扪及股骨大转子上移 3 髋关节正侧位 X 片可明确骨折部位 类型和移位情况 2 西医诊断 参照 外科学 第 6 版 吴在德 吴肇汉主编 人民卫生出 版社 2003 年 和 临床疾病诊断依据治愈好转标准 孙传兴主编 人民军 医出版社 1987 年 1 有摔倒受伤历史 2 伤后感髋部疼痛 下肢活动受限 不能站立和行走 患肢出现外旋 短缩畸形 3 X 线片显示 股骨颈部出现骨折线 如早期 X 线片阴性 而临床怀 疑骨折可能 应卧床休息 穿防旋转鞋制动 2 3 周后再次摄片以排除骨折 或者当即行 MR 或 CT 检查以明确诊断 二 疾病分期 根据病程 可分为早期 中期 后期三期 1 早期 伤后 2 周内 症见髋部疼痛 肿胀不显 活动受限 动则痛甚 舌质红 苔薄白 脉弦涩 证属血瘀气滞 2 中期 伤后 2 4 周 症见痛减肿消 新血渐生 筋骨虽续而未坚 活 动仍有受限 舌质淡红 苔薄白 脉弦细 证属营血不调 3 后期 伤后 4 周以上 髋部疼痛基本消失或时有隐痛 肿胀不显 可轻 微活动 但尚未能负重行走 因病久必虚 舌质淡 胖嫩 边有齿痕 苔薄白 脉细弱 证属肝肾气血亏虚 三 分型 1 按骨折线部位分型 1 股骨头下骨折 骨折线位于股骨头下 使旋股内 外侧动脉发出的营养 血管支损伤 中断了股骨头的血液供应 仅有供血量很少的股骨头小凹动脉供 血 致使股骨头严重缺血 故发生股骨头缺血坏死的机会很大 2 经股骨颈骨折 骨折线位于股骨颈中部 常呈斜形 多有一三角骨块与 股骨头相连 骨折使由股骨干发出的滋养动脉升支损伤 导致股骨头供血不足 发生股骨头缺血坏死 或骨折不愈合 3 股骨颈基底骨折 骨折线位于股骨颈与大 小转间连线处 由于有旋股 内 外侧动脉分支吻合成的动脉环提供血循环 对骨折部血液供应的干扰较小 骨折容易愈合 2 按骨折移位程度分型 Garden 分型法 Garden 于 1961 年提出这一分型方法 是目前国内外学者常用的分型方法 Garden 按骨折移位的程度分为四类 型 为不完全骨折或外展嵌插型骨折伴有股骨头一定程度后倾 型 完全骨折没有发生移位 型 完全骨折部分移位 股骨头外展 股骨颈轻度上移并外旋 型 完全骨折完全移位 股骨颈明显上移外旋 二 治疗方案 一 闭合复位内固定法 1 骨牵引逐步复位 对于有移位的股骨颈骨折 临床常采用股骨髁或胫骨结节骨牵引 3 7 日 使骨折复位后再行内固定 牵引重量维持在体重的 1 10 左右即可 牵引 2 3 天后 要床边摄片 以观察牵引重量是否需要调整 作为手术前常规治疗方法 骨牵引治疗可使骨折复位 减轻病人痛苦 临床有时也可以行皮肤牵引 但应 注意皮肤的保护和合适的牵引重量 2 牵引床快速牵引复位 作为内固定前的常规复位方法 麻醉后 患者仰卧于多功能骨科牵引手术 床 会阴部顶一立柱 双足固定于牵引架上 双下肢伸直 固定患肢于外展 30 外旋 15 位 牵引复位 牵引患肢至双下肢等长 然后再使患肢内旋 15 C 形臂或 G 形臂 X 光机观察骨折复位情况 使骨折对位对线尽量达解剖 复位 复位质量多采用 Garden 指数来衡量 在正位片上 股骨头内侧承重骨小 梁的中心轴线与股骨干内侧皮质呈 160 170 角 如果小于 160 则表示有 髋内翻 大于 180 则表示有髋外翻 侧位片上股骨头与股骨颈轴线呈 180 角 正常的指数变动应在 20 之内 多数骨折均可用此法达到满意复位 3 闭合复位空心钉加压内固定 C 形臂或 G 形臂 X 光机透视髋部正侧位证实复位满意后 常规消毒铺巾 选取直径 2 5mm 导针于大粗隆下 4cm 处经皮将导针沿股骨颈下缘皮质钻入 尖 端位于股骨头软骨下 3 5mm 分别于大粗隆下 3cm 和 2cm 处经皮沿股骨颈中线 和股骨颈上缘骨皮质将导针钻入 使 3 枚导针在侧位尽量散开 在股骨颈内呈 多平面三角形分布 不必使三针在骨折面上呈严格的品字形 沿导针分别做长 0 5cm 皮肤切口 分离导针周围组织达骨膜 分别测量所需空心钉的长度 扩 孔后 选择长度合适的空心钉拧入 空心钉螺纹均要超过骨折线以远 尖端位 于股骨头软骨下 3 5mm 空心钉尾部使用垫圈 以增强骨折端的加压作用 拔 出导针 透视三枚空心钉固定可靠后 缝合切口 二 围手术期中医诊疗方案 辨证选择口服中药汤剂或中成药 手术前可外敷具有清热解毒 消肿止痛 活血化瘀 祛腐生肌功效如双柏散 1 骨折手术前 治法 活血化瘀 消肿止痛 推荐方药 伤科一号 组成 桃仁 10g 红花 10g 川芎 8g 当归 10g 赤芍 12g 生地 15g 乳香 10g 没药 10g 党参 30g 木通 10g 木香 10g 后下 甘草 3g 中成药 愈伤灵 2 手术后第三天始可开始静脉注射中药活血药如红花预防深静脉血栓 3 其他疗法 根据病情需要和临床实际 选择局部外用中药制剂 单纯牵引治疗方法 超 髋夹板外固定结合防外旋鞋固定法 骨折愈合治疗仪治疗等治疗方法 三 护理 1 情志护理 股骨颈骨折多属突发性损伤 伤及筋骨 以致血瘀气滞 导致不同程度的 肿痛和功能障碍 患者表现出焦虑 急躁及对疾病预后惊恐的心理 因此护理 人员应在详细了解病情 争取合理治疗措施的同时 加强心理护理 给予患者 耐心细致的安慰和解释 解除患者的恐惧心理 帮助患者了解损伤修复过程和 治疗措施 以配合治疗 2 生命体征的观察 股骨颈骨折患者多为老年人 常合并高血压 糖尿病 冠心病等 病情易 发生变化 故入院后应严密观察病情 及时监测体温 脉搏 呼吸和血压 并 做好详细记录 以防止合并症加重 3 体位护理 术后患肢保持外展中立位 术后 24 小时内可允许半坐或坐位 术后第 2 天 行患肢肌肉收缩锻炼 1 个月后扶双拐不负重行走 然后根据骨折愈合情况决 定负重时间 3 个月内做到不侧卧 不做盘腿动作 为防止患者发生压疮 需 定时做好皮肤护理 以促进局部血液循环 4 饮食护理 早期饮食护理 患者因胃肠蠕动减弱出现腹胀 便秘 此时饮食宜清淡 应以易消化的饮食或半流质为主 多吃水果 蔬菜 忌食肥甘厚味 辛辣及易 胀气的豆类食物 必要口服润肠通便煎剂或灌肠 中后期饮食护理 患者食欲增加 骨折修复 机体消耗较大 饮食应以营 养和钙质丰富的食物为主 按照健脾和胃 补益肝肾 强筋壮骨之原则来调理 饮食 5 并发症的护理 腹胀便秘 每日做腹部按摩 自右下腹顺着结肠向上 向左 向下按摩 时间为 20 30 分钟 每日 3 次 可预防腹胀便秘 如出现上述症状 可采用腹 部热敷 饮食疗法 或根据患者年龄体质不同采用相应针刺疗法 以理气消胀 促进排便 尿闭 由于部分患者不习惯卧位 常造成小便困难 甚至尿潴留 可进行 腹部热敷 用流水诱导排尿 同时做好患者的思想工作 解除其紧张情绪 配 合按摩石门穴 关元穴 中极穴 1000 下左右 针灸疗法取三阴交 委中 针后 加灸效果更好 以上处理均无效者予以导尿 但尿管留置时间不宜超过 3 天 以免发生泌尿系感染 6 功能锻炼 功能锻炼能起到舒筋活络 强壮筋骨 加速骨连接 减少下肢静脉血栓发 生的作用 因此要指导患者进行合理的功能锻炼 指导患者足踝背伸跖屈运动 股四头肌等长收缩运动 抬臀运动及双上肢功能锻炼 加强深呼吸 主动咳嗽 锻炼 护理人员每日观察并指导患者练功 嘱患者锻炼时勿急躁 要循序渐进 持之以恒 才有利于早日康复 三 疗效评价 一 评价标准 采用 Nagi 股骨颈骨折疗效评价标准 临床放射 分级疼痛短缩活动度步行能力缺血坏死不愈合髋内翻 优无 1cm正常正常无无无 良无1 2cm 旋转 屈曲 受限 15 正常无或修复无 10 可间歇2 3cm 旋转 50 屈曲只能 90 不用辅助 可走