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新生儿疾病 新生儿分类影响胎儿生长发育的因素正常足月儿和早产儿的定义 外观及解剖生理特点和护理新生儿常见的几种特殊生理状态 概述 新生儿定义 指出生后到生后28天内的婴儿 围生期 perinatatperiod 是指产前 产时和产后的一段时期 自妊娠28周 此时胎儿体重约l000克 至生后7天新生儿分类根据胎龄分类根据体重分类根据体重与胎龄的关系分类根据生后周龄分类 胎龄 gestationalage GA 从最后1次正常月经第1天起至分娩时为止 通常以周表示 根据胎龄分类 足月儿 fullterminfant 37周 GA 42周 259 293天 早产儿 preterminfant GA 37周 259天 过期产儿 postterminfant GA 42周 294天 根据出生体重分类 出生体重 birthweight BW 出生1h内的体重正常出生体重 normalbirthweight NBW 2500g BW 4000g巨大儿 BW 4000g极低出生体重儿 BW 1500g者超极低出生体重儿 BW 1000g者 根据体重与胎龄的关系分类 小于胎龄儿 SGA 指出生体重在同龄平均体重第10百分位数以下的婴儿 适于胎龄儿 AGA 指出生体重在同胎龄平均体重第10 90百分位数者 大于胎龄儿 CGA 指出生体重在同龄平均体重第90百分位数以上的婴儿 新生儿胎龄与出生体重的百分位曲线 根据生后周龄分类 早期新生儿 生后1周的新生儿 晚期新生儿 生后2 4周的新生儿 高危儿 highriskinfant 已发生或可能发生危重疾病而需监护的新生儿母孕史 有糖尿病史 妊娠高血压综合征 先兆子痫 子痫孕期有阴道流血 感染 吸烟 吸毒或酗酒史 母亲为Rh阴性血型 过去有死胎 死产或性传播病史等 分娩史 羊膜早破 羊水胎粪污染 胎盘早剥 前置胎盘 各种难产 手术产 高位产钳 胎头吸引 臀位产 分娩过程中使用镇静和止痛药物史 新生儿异常 如新生儿窒息 多胎儿 早产儿 小于胎龄儿 巨大儿 宫内感染 先天畸形等 正常足月儿和早产儿外观特点正常足月儿和早产儿生理特点足月儿及早产儿护理 正常足月儿和早产儿的特点与护理 正常足月儿 normalterminfant 胎龄 37周和 42周出生体重 2500克和 4000克无畸形或疾病活产婴儿 早产儿又称未成熟儿 preterminfant prematureinfant 足月儿与早产儿外观特点 呼吸系统 足月儿 肺内液30 35ml kg 分娩前 产道挤压 1 3 1 2由口鼻排出 建立呼吸后 1 2 2 3肺间质内毛细血管和淋巴管吸收 肺液吸收延迟 湿肺 肺液从肺中清除 胸廓呈圆桶状 肋间肌薄弱 呼吸靠隔肌升降 腹式呼吸 呼吸道狭窄 粘膜血管丰富 纤毛运动差 呼吸困难 呼吸频率正常40次 分过速 60次 分 过慢 30次 分 循环系统 循环系统出生后血液循环变化为 脐带结扎后 胎盘一脐血循环终止 随着呼吸建立和肺膨胀 肺循环阻力下降 肺血流增加 从肺静脉回流到左心房的血量显著增加 压力增高 使卵圆孔关闭 由于PaO2增高 动脉导管收缩 继而关闭 完成胎儿循环向成人循环的转变 新生儿心率波动范围较大 通常为90 160次 分 足月儿血压平均为70 50mmHg 9 3 6 7kPa 早产儿心率偏快 血压较低 部分可伴有动脉导管开放 胎儿血液循环 生后血液循环 消化系统 足月儿 消化道面积相对较大 管壁薄 通透性高 有利于营养物质吸收 肠腔内毒素和消化不全产物易进入血循环 引起中毒症状 足月儿吞咽功能已经完善 易溢乳 呕吐食管下部括约肌松弛 胃呈水平位幽门括约肌较发达 除淀粉酶外 消化酶已成熟不宜过早喂淀粉类食物 幽门 肝内尿苷二磷酸葡萄糖醛等基转移酶的量及活力不足 生理性黄疸 对多种药物处理能力 葡萄糖醛酸化 低下 发生药物中毒 胎便生后24h排 2 3天排完 延迟应排除消化道畸形 早产儿吸吮力差 吞咽反射弱 贲门括约肌松弛 胃容量小 可发生哺乳困难 进奶量少 更易发生溢乳 消化酶不足 胆酸分泌少 坏死性小肠结肠炎肝功能不完善凝血因子不足 颅内出血蛋白质合成不足 低蛋白血症 水肿肝糖元储备少 低血糖葡萄糖醛酸转移酶活性低 生理性黄疸重 易患胆红素脑病 泌尿系统 足月儿肾结构发育已完成功能不成熟 浓缩功能差肾小球滤过功能低下 肾小管容积不足 肾稀释功能虽与成人相似 浓缩功能差 对缩乳或牛乳喂养的新生儿应补足水 生后24h内排尿 一周内每日20次新生儿肾排磷功能差以及牛乳含磷高 钙磷比例失调 故牛乳喂养儿易发生血磷偏高和低钙血症 肾浓缩功能更差 肾小管对醛固酮反应低下 低钠血症葡萄糖阈值低 糖尿肾小管排酸能力差 晚期代谢性酸中毒 早产儿 血液系统 血容量85 l00ml kg 与脐带结扎时间有关 早产儿血容量迅速增加 生理性贫血 出现早 且与胎龄相关血红蛋白 Hb 出生时170g L 140 200g L 生后24h最高 第一周末恢复至出生时水平 胎儿Hb占70 80 成人 2 白细胞数生后第1天15 20 109 L 中性粒细胞为主4 6天后淋巴细胞占优势凝血因子 X活性较低网织红细胞数初生3天内为0 04 0 06 4 7天 至0 005 0 015 4 6周 至0 02 0 08早产儿 维生素K 铁及维生素D储存较足月儿低 因而更易发生出血 贫血及佝偻病 维生素E缺乏亦是生后数周发生早产儿贫血的原因之一 神经系统 足月儿大脑皮层兴奋性低 睡眠时间长 觉醒时间一昼夜仅为2 3小时 大脑对下级中枢抑制弱 常出现不自主和不协调动作 早产儿觉醒时间更短 胎龄愈小 原始反射愈难引出或反射不完全 肌张力低 早产儿尤其极低出生体重儿脑室管膜下存在着发达的胚胎生发层组织 易发生脑室管膜下出血及脑室周围白质软化 神经系统 胎龄越小 脑相对越大头围生长速率 1 1cm 月 40周后减缓脊髓末端第3 4腰椎下缘 腰穿在第4 5腰椎间隙 体温 体温调节中枢功能不完善皮下脂肪薄 体表面积相对较大 易散热 棕色脂肪分布 体温 中性温度 neutraltemperature 是使机体代谢 氧及能量消耗最低并能维持正常体温的环境温度 足月儿包被时为24 生后2天内裸体为33 以后逐渐降低 适宜的环境湿度为50 60 中性温度 neutraltemperature 与出生体重和出生日龄密切相关 基础热量50kcal kg d总热量100 120kcal kg d基础代谢 活动 食物特殊动力作用 大便丢失 生长需要早产儿所需热卡基本与足月儿相同 但由于吸吮力弱 消化功能差 常需肠道外营养 体液总量约为体重的80 按公斤体重计算所需液量高于足月儿 摄入100kcal热量一般需100 150ml水 能量 体内含水量占体重的70 80 生理需水量为每日50 100ml kg 经呼吸和皮肤丢失 不显性失水 20 30ml kg尿量25 65ml kg粪便中失水量2 5ml kg生理性体重下降生后由于体内水分丢失较多 导致体重逐渐下降 约第5 6天降到最低点 小于BW的9 一般7 10天后恢复到出生体重 新生儿不同日龄每天液体需要量 ml kg d 出生体重出生日期 1000g 1500g 2500g 2500g第1天70 10070 10060 8060 80第2天100 120100 12080 10080 100第3 7天120 180120 180110 140100 140第8 28天140 180140 180120 160120 160 体内含水量占体重的70 80 体液代谢 屏障功能淋巴结补体中性粒细胞单核细胞免疫球蛋白 sIgA 免疫系统 非特异性和特异性免疫功能均不成熟 常见的几种特殊生理状态 生理性黄疸 正常足月儿和早产儿的特点与护理 保暖喂养呼吸管理预防感染预防接种新生儿筛查 维生素K1足月儿生后肌注1次0 5 1mg早产儿连用3天维生素C生后4天50 100mg d维生素A10天后加500 1000IU d维生素D400 1000IU d 补充维生素 铁4周后添加足月儿元素铁2mg kg d 极低出生体重儿3 4mg kg d 维生素E25U和叶酸2 5mg 每周2次 预防 生理性贫血 在不同的呼吸支持水平 以最低氧浓度维持动脉PaO250 80mmHg TcSO290 95 氧疗过程中 应密切监测FiO2 PaO2和TcSO2切忌给早产儿常规吸氧 避免氧中毒 低氧血症时吸氧 注意事项 呼吸暂停 apnea 弹 拍打足底或托背 刺激呼吸氨茶碱静滴负荷量4 6mg kg 12h后维持量2 4mg kg d 分2 4次给药反复发作 鼻塞CPAP或机械通气继发性呼吸暂停 病因治疗 严格遵守消毒隔离制度接触新生儿前应严格洗手护理和操作时应注意无菌 工作人员或新生儿如患感染性疾病应立即隔离避免过分拥挤防止空气污染杜绝乳制品污染 预防感染 皮肤粘膜护理 勤洗澡 每次大便后用温水清洗臀部 勤换尿布 防止红臀或尿布疹发生 口腔粘膜不宜擦洗 衣服宜宽大 质软 不用钮扣选用柔软 吸水性强的尿布 红臀 尿布皮炎 保持脐带残端清洁和干燥 粘液或渗血 肉芽组织 化脓感染 碘伏消毒或重新结扎 硝酸银烧灼局部 双氧水或碘酒消毒 时间生后3天方法皮上划痕或皮内注射暂缓接种早产儿 有皮肤病变 或发热等其他疾病者绝对禁忌先天性免疫缺陷者 发生全身感染而危及生命 预防接种 卡介苗 时间生后第1天 1个月 6个月剂量重组乙肝病毒疫苗 每次5 g母亲为乙肝病毒携带或患者婴儿出生后立即肌注高价乙肝免疫球蛋白0 5ml 同时换部位注射重组乙肝疫苗10 g 乙肝疫苗 先天性甲状腺功能减低症苯丙酮尿症 新生儿筛查 新生儿缺氧缺血性脑病 协和医院儿科王勇 新生儿缺氧缺血性脑病的病因本病的临床表现本病的防治原则 各种围生期窒息引起脑的缺氧缺血性损害 脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤 是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一 定义 缺氧是核心围生期窒息 是最主要的病因出生后心 肺部疾患及严重贫血 病因 脑血流改变缺氧缺血加重 脑血流重新分布脑血管自主调节功能障碍脑组织代谢改变能量衰竭细胞膜上钠钾泵功能不足Ca2 通道开启异常氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性 发病机制 缺氧缺血加重 脑血流重新分布 缺氧缺血为部分性或慢性 大脑半球血流 大脑前 中 后动脉的边缘带 矢状旁区及其下白质 受损 代谢最旺盛部位血流 基底神经节 丘脑 脑干 小脑血流 脑血流改变 全身代偿性血液重新分布 肺 肾 消化道和皮肤的血流 心 脑和肾上腺的血液供应 大脑大动脉分布 临床表现 取决于缺氧持续时间和严重程度根据意识 肌张力 原始反射改变 有无惊厥 病程及预后等 分为轻 中 重三度 意识过度兴奋嗜睡 迟钝昏迷肌张力正常减低松软原始反射拥抱反射稍活跃减弱消失吸吮反射正常减弱消失惊厥无常有频繁发作中枢性呼吸衰竭无无或轻常有瞳孔改变无无或缩小不对称或扩大前囟张力正常正常或稍饱满饱满紧张病程及预后兴奋症状在24小症状在多在1周末病死率高 多在时内最明显 3天消失 10天后仍不1周内死亡 存活内渐消失 预后好消失者可能有后遗症症状可持续数周 后遗症可能性大 分度轻度中度重度 HIE临床分度 辅助检查 血清肌酸磷酸激酶同工酶神经元特异性烯醇化酶B超CT扫描核磁共振脑电图 血清肌酸磷酸激酶同工酶正常值 10U L 脑组织受损时升高神经元特异性烯醇化酶正常值 10U L 脑组织受损时升高 诊断 先天性病毒感染遗传代谢性疾病寄生虫感染等疾病等引起的神经系统疾病 支持治疗维持良好的通气功能维持脑和全身良好的血液灌注维持血糖在正常高值控制惊厥治疗脑水肿其它 治疗 支持治疗 维持良好的通气功能 支持疗法的中心保持PaO2 60 80mmHgPaCO2和pH在正常范围避免PaO2过高或PaCO2过低 维持脑和全身良好的血液灌注 支持疗法的关键措施避免脑灌注过低或过高低血压可用多巴胺 5 15 kg min 从小剂量开始可同时加用多巴酚丁胺 维持血糖在正常高值 保持神经细胞代谢所需能源输糖速率通常为每分钟6 8mg kg min 监测血糖根据血糖值调整输糖速率 控制惊厥苯巴比妥首选负荷量20mg kg 15 30分钟静脉滴入若不能控制惊厥 1小时后加10mg kg12 24小时后给维持量 每日3 5mg kg苯妥英