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医疗机构校验申请书申请单位 （章）法定代表人 （章）(主要负责人)登 记 号(医疗机构代码)申请日期 中华人民共和国卫生部3附表1 医 疗 机 构 简 况医疗机构名称开业日期 登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （6）股份制（7）股份合作制 （ ）隶属 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 关系 （4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属 （8）村属（9）其他 （ ）主管单位名称服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ ）诊疗科目：医疗机构地址电话传真邮政编码法定代表人姓名 性别主要负责人姓名 性别出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地面积 平方米建筑面积 平方米建筑面积中业务用房面积 平方米资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 床位数牙科诊椅数备注附表2 提交文件、证件和上级主管部门意见、检验人员意见申请校验登记提交文件、证件1.医疗机构校验申请书 （ ）2.医疗机构执业许可证副本 （ ）3.医疗机构评审合格证明 （ ）4. 医院感染监测报告 （ ）医疗机构申请校验意见法定代表人 年 月 日上级主管部门签署意见年 月 日审查（调查核实）人员意见签字：年 月 日附表3校 验 结 论 登 记 事 项年度校验校验日期： 年 月 日校验结果（划）： 合格（ ）暂缓（ ）暂缓至 年 月 日暂缓原因： 1.不符合医疗机构基本标准 2.评审不合格 3.未参加评审 4.为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放 5.发布非法医疗广告 6.使用未经核准的名称 7.限期改正期间 8.违反条例、细则和卫生部实施办法其他条款校验机关 （章）经 办
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