心律失常用药.doc

12心律失常 心律失常用药全很实用x心律失常用药心房纤颤是常见的心律失常，临床表现为阵发性或慢性持续性心房纤颤。治疗应针对病因和诱因。甲亢引起者控制甲亢，二尖瓣狭窄者可手术换瓣成形术或经皮导管球囊扩张。(一)阵发性心房纤颤 无显著症状，心室率不太快者，不一定给予特殊治疗，可让病人休息，口服安定等镇静剂，并嘱病人避免诱发因素如吸烟、饮酒、过劳等。 若心室率较快，可用药物减慢和控制心室率，保持血流动力学稳定，根据病因可选用洋地黄、阻滞剂和异搏定等。 若伴有严重器质性心脏病如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄等快速心房纤颤可引起严重血流动力学障碍、急性肺水肿，应立即电击复律。 阵发性心房纤颤伴旁路下传时，快速心房激动易经Kent柬前传，Q胳波宽大畸形，易出现血流动力学障碍，应首选同步直流电复律。如无条件，可选用心律平、普鲁卡因酰胺和胺碘酮静注，常可阻断经旁道前传，有时可恢复窦性心律。此种情况下，禁用西地兰和异搏定。 (二)慢性持续性心房纤颤 治疗目的有三个：1 控制心室率；2 有适应证者可复律;3 复律后预防复发。 1控制心室率首选洋地黄，使心室率休息时控制在6080次/min，轻度活动不超过110次/min为宜。如洋地黄不能满意控制，可加用阻滞剂或钙通道阻滞剂。洋地黄、心得安联合应用不仅能较满意控制心室率，且能使心室率变得较为规则，而有较理想的血流动力学改变。对心室率不易控制的病例应检查有无合并感染、缺氧、甲亢、贫血，若不消除这些因素而盲目加大药物用量会造成药物中毒。 2心房纤颤复律 应有指征:1心房纤颤病程小于1年;2超声检查心房内无血栓，左房60mm;4. 风湿活动末控制; 5.洋地黄中毒; 6. 低血钾、酸中毒末纠正;7.病态窦房结综合征或可疑病态窦房结综合征。 电复律应进行同步直流电复律。复律前2天口服奎尼丁0.2g，3次/d，或二氢奎尼丁0.3g，2次/d，约加可恢复窦性心律而免除电击。屯击复律后，栓塞发生率约为1%2%，有人主张复律前2周开始服抗凝剂，直至复律后3周，亦有人认为抗凝并无多大必要。 3复律后预防复发预防复发可服用硫酸奎尼丁 (短效)或二氢奎尼T (长效)，前者0.2g，3次/d，后者0.3g，2次/d。如服奎尼丁不能耐受，或无效，可改服心律平或胺碘酮。 服用奎尼丁等药物者，约半数可维持窦性心律达一年。不服用药物者，仅25%维持窦性心律达一年。服用长效奎尼丁者18个月，65%维持窦性心律;服用短效奎尼丁者18个月，维持窦性心律仅30% 因此，对坚持服药有困难或疗效不佳者，可用药物控制心室率。 4长期抗凝治疗Framingham 研究指出，慢性心房纤颤者，每2年随访一次，24年内脑卒中发生率显著高于无心房纤颤者。心房纤颤脑卒中发生率比无心房纤颤者增加5倍。在风湿性心脏病中，心房纤颤者脑卒中发生率是无心房纤颤者的17倍。阵发性和孤立性心房纤颤的脑卒中发生率低。心房纤颤的栓塞并发症大多发生在心律改变时。近期内心房纤颤者脑卒中发生率高，近期栓塞者再栓塞率也高。在慢性心房纤颤发生的第一年内最高，心房纤颤转复后第一天内栓塞发生率为1%2%。 对心房纤颤病人进行抗凝治疗能有效预防缺血性脑卒中及其他栓塞事件。研究表明，随机选用阿斯匹林或华法林者缺血性脑卒中发生率和其它栓塞事件年发生率为1.6%，而服用安慰剂为8.3%，因此降低栓塞危险性81%。进行抗凝治疗的并发症是出血。调整口服抗凝剂剂量的标准方法是监测凝血酶原时间，使其延长至对照水平的22.5倍，超过2.5倍者出血危险性增加。只要使用现在推荐的剂量和积极监测凝血酶原时间，大出血和脑出血并发症极少，权衡利弊，心房纤颤病人应用华法林抗凝治疗得益为主。 心房纤颤病人抗凝治疗的适应证与相对禁忌证适应证: 风湿性二尖瓣病变伴频发心房纤颤或慢性心房纤颤 扩张性心肌病伴频发心房纤颤或慢性心房纤颤 人工瓣膜 二尖瓣病变，左房扩大或有栓塞者屯复律时 冠心病、高血压性心脏病伴与心房纤颤有关的栓塞事件史 有争议的适应证: 冠心病、高血压性心脏病病人左房大小正常，无栓塞史 慢性孤立性心房纤颤 甲亢伴心房纤颤不适合者: 阵发性孤立性心房纤颤相对禁忌: 不能监测凝血酶原时间，有出血史和出血倾向，未控制的高血压，恶性肿瘤心房扑动首选直流电击复律，有效率达95%。口服奎尼丁对慢性心房扑动相对无效。电击用103OWs，有些病人用至5OWs。复律后可口服奎尼丁预防其复发，亦可用Ic类 (如氟卡胺、英卡胺)和类药物 (如胺碘酮)，但这些药物均有致心律失常作用，尤在过量及低钾时，因此应监测其血浓度及定期复查血清钾。 对l型心房扑动，即扑动波粗大、规则的心房扑动，可经食管心房调搏，使心房扑动转为心房纤颤，由于缺乏维持心房纤颤的解剖学基础，故心房纤颤维持时间不长便转为窦性心律。 对慢性心房扑动，也可使用电击复律，但复律后较难长时间维持窦性心律，常复律不久又恢复心房扑动。长期服用有毒性作用的抗心律失常药物并无必要，也无多大效果。对慢性心房扑动主要是控制心室率，首选洋地黄，也可用阻滞剂或维拉帕米。有房室加速传导的病人，心室率常很快，静息时用药物控制在4:1传导，活动时突然增至2:1传导而心室率成倍增长，对有房室加速传导的病人，异搏定比洋地黄更有效。 对心室率较难控制的病人，可用导管消融术破坏房室结，消融术后如出现稳定的交界性心律，则不必安装起搏器，如逸搏心率太慢可安装VVIR起搏器。心搏停止心脏完全停止收缩，心脏排血停止。给予心肺复苏，保证重要器官的血供。在bLS同时，应尽快建立静脉通道和气管插管，并经静脉或气管内给药：肾上腺素 0.51.0mg（气管内给药时，稀释10倍），可重复使用。通常因并发于下后壁心肌梗死、酸中毒、麻醉药应用或缺氧而引起的迷走神经紧张增加，可以用阿托品拮抗。阿托品1.0mg，可重复使用。对不敏感的心搏停止，考虑应用氨茶碱250mg。必要时考虑起搏室上性心动过速治疗首先应针对基本心脏病，纠正主要诱发因素如低钾、缺氧、感染等，停用诱发或可致诱发的药物发作时无明显症状、持续时间短的室上性心动过速不需要特殊治疗。发作时症状明显持续时间长而不能自行终止者应采取措施，终止其发作，对发作频繁者采取措施预防其发作。(一)阵发性室上性心动过速的治疗1.房室结折返性心动过速 (AVNRT)(1)终止发作:对发作在儿分钟内不自动停止者一般可先试用各种简单的刺激迷走神经的方法及直接或间接兴奋迷走神经的药物，兴奋迷走神经后，乙酰胆碱分泌增多，延长房室交界区不应期，从而阻滞折返的径路，终止发作。 A兴奋迷走神经的机械刺激法: a刺激咽后壁，引起恶心反射。 bValsalva氏手法，即使患者深吸气后，闭口，捏住鼻子，然后用力呼气，直到不能坚持为止，这样可使胸腔内压力增大，达到刺激迷走神经目的，使发作中止。 c按摩颈动脉窦，病人取卧位或半卧位。颈动脉窦位于颈总动脉分叉处，用手指先在颈上部颁下大约与甲状软骨上缘同一水平，触及颈动脉搏动最明显处，即以手指将其稍向外推后向内紧压在颈椎椎体上，并加按摩，常先按摩右侧，无效时再按摩左侧，每次持续10s左右，不能同时按摩双侧，以免引起脑缺氧或心脏停搏，按摩时应连续听心脏，心动过速终止后即放松压在颈动脉窦上的手指，以免发生过长的心脏暂停。一次按摩不要超过10s，必要时休息几分钟后重复，有脑血管病变者不宜使用此法。 d压迫眼球法，病人向下注视时闭眼，用手指在眼眶下压迫或右或左侧眼球上部 (角膜以上)，避免压角膜，同时听诊心脏或监护心电图，用力不可过大，以免引起剧痛及视网膜剥离。高度近视及有视网膜剥离史者禁忌此法。 B拟副交感神经药: 不宜用于心脏病及哮喘患者，目前正逐渐被异搏定及阻滞剂所代替。新斯的明0.51mg，肌注，可在20min左右起作用。氯化腾喜龙510mg,缓慢静注。 C升压药物: 利用药物使血压上升，以兴奋主动脉弓及颈动脉窦的压力感受器，从而兴奋迷走神经，终止心动过速发作。此法不能用于高血压及冠心病患者。阿拉明10mg加入100200ml 5%葡萄糖液中静滴，根据血压调整滴速，使血压升高至21.322.7kPa(16017OmmHg )，不应超过24.0KPa(18OmmHg)，血压升高后常可终止发作。亦可用5mg阿拉明稀释后缓慢静注，注射时监测血压，当心动过速停止或血压上升至21.3kPa(160mmHg)时，停止注射。这两种方法中，以前一种比较安全。若无效，可重复。 (2)抗心律失常药物: A 首选异搏定:5mg缓慢静脉注射，每分钟注射1mg，多数于5mg尚未注射完时已转复为窦性心律。如注5mg无效，可隔10min再注射5mg。异搏定可使的房室结内折返性心动过速转复。此药副作用轻微，但如注射过快，可能会出现窦性心动过缓及房室传导阻滞、低血压，但短时间即可恢复。有心功能不全者不宜使用，另外也不应与阻滞剂合用。对宽QRS波心动过速，除非确实是室上性心动过速伴差异传导，可静注异搏定，否则不能用异搏定。 B ATP:可抑制钙离子内流，阻滞慢径路前传，打断折返环。ATP的半衰期短，1030s即被血浆清除而失去作用。使用时快速静注 (弹丸式注射)，每次10mg，即刻有效率达100%,首剂无效，2min后可给第2剂。过大剂量可出现转复后严重窦性心动过缓、窦性停搏和房室传导阻滞。 C 心律平:主要抑制快径道的逆传，静注1.5mg/kg,10min后血浆浓度即达高峰，20min后即下降一半。心律平静注过快，转复后可出现明显窦性心动过缓或血压下降。心肌病及心功能不全者慎用或不用。不宜与异搏定同时使用。 D 心得安:减慢房室结慢径路传导，0.10.15mg/kg，缓慢静注。心肌病及心功能不全者忌用。注射异搏定者不能使用心得安。 E 西地兰:其作用机制是兴奋迷走神经及直接作用于房室交界区，使房室传导减慢，前者起主要作用。0.4mg或0.8mg西地兰+5%葡萄糖液20ml，缓慢静注 (5min)，常可终止发作。如不成功，可重复颈动脉窦按摩，常可见效。如仍无效，2h后重复一次，亦可换用其他药物。西地兰特别适用于心力衰竭或伴较重心脏病患者。使用西地兰之前，必须肯定心动过速与洋地黄过量无关。 F 胺碘酮:延长动作电位时间，延长房室交界区不应期。静注用药时，其抗心律失常作用即刻出现，持续20min至4h。用150mg静注5min，半小时内不转复，可重复一次剂量。心功能不全者慎用。 G A类药物抑制快通道传导，上述药物无效时也可使用，但其致心律失常作用限制了它的应用。 (3)经食道心房调搏: 将食管电极插入食道近左房处，用高于心动过速心率幼的频率连续刺激4-8次，可迅速终止心动过速。 (4)同步直流电转复: 需要紧急终止发作者，可用同步直流电转复。使用低能量，50Ws足够。 (5)预防发作: A 一般病例很少发作，发作时患者常能耐受，持续时间不长者不需要预防用药。可嘱病人去除诱发因素如吸烟、饮酒、情绪易激动等。可教会病人用手法自我转复的方法。 B 对于发作频繁或发作时症状明显者可预防用药，可选用异搏定或阻滞剂。类药物可通过触发心动过速的早搏及抑制房室结慢通道传导而发挥作用，但这些药物的致心律失常作用限制了它的使用。 C 对药物难以控制的病例，可考虑植人抗心动过速起搏器，起搏电极一般植人右心房内。新近开展的导管消融术可消融慢通道，达到根治目的，因而这是个很有希望的治疗方法，至少近期效果很好，今后会不会复发尚需随访观察。 2. 房室折返性心动过速 (1)终止发作: QRS波窄的房室折返性心动过速治疗基本同房室结内折返性心动过速。在房室折返性心动过速发作时，物理及药物兴奋迷走神经的措施可安全地使用。异搏定、ATP、心得安、西地兰、膜稳定剂如普鲁卡因酰胺、心律平等均可用来转复这种折返性心动过速。 然而，需注意的是，抗心律失常药物对旁道及房室结有不同作用，有时房室折返性心动过速可转变为心房扑动或心房纤颤，因此，如果以前有心房纤颤和阵发性室上性心动过速交替发作史者，应避免使用西地兰，因为西地兰缩短旁道不应期，也缩短心房肌不应期。 逆向房室折返性心动过速和不能确定性质的宽QRS波心动过速一样应按室性心动过速处理。终止此种心动过速可选用心律平、普鲁卡因酷胺、胺碘酮静脉注射，有条件者采用电击复律较好。 (2)预防发作: 防止发作的措施应根据旁道的电生理特性及对治疗的反应来决定。频发或发作时间长者，药物预防是需要的。电生理检查可提供对旁道有效的药物的情况，对大多数病人可能并不需要。但对频发，不易转复，易出现心房扑动、心房纤颤，尤其是心动过速时QRS波增宽者，有WPW和猝死家族史者应积极进行电生理检查，根据电生理，选用有效的药物来预防发作。在抗心律失常药物中，A、C和类药物是有效的。有条件者可应用导管消融术，烧灼旁道，可达根治目的。 3.其它类型的折返性室上性心动过速 房内折返性心动过速和窦房折返性心动过速非常少见。刺激迷走神经可减慢房内折返性心速的心室率，但不能终止其发作。IA类药物如奎尼丁、普鲁卡因酷胺、双异丙毗胺能抑制动作电位0相上升速率，减慢房内传导，延长心房不应期，理应有较好疗效，但实际应用效果并不理想。Ic类药物如心律平、英卡胺、氟卡胺有一定疗效。静注氟卡胺可使70%的房内折返性心动过速终止。胺碘酮治疗较满意，但副作用较大。为控制心室率，可选用异搏定、阻滞剂和地高辛。经食管心房调搏可终止其发作，因而有条件时可选择经食管心房调搏。 窦房结折返性心动过速，刺激迷走神经可终止其发作，地高辛、心得安、异搏定对窦房结折返性心动过速有较好疗效，外科干预并不需要。 (二)异位灶性室上性心动过速的治疗 1.自律性房性心动过速 自律性房性心动过速的治疗很困难，刺激迷走神经可减慢心室率，但不能终止房性心动过速;程控刺激或抗心律失常药物也都不理想;电转复无指征，也无效。对急性自律性房性心动过速，治疗主要是消除诱发因素。在用洋地黄过程中出现异位房律160220次/min伴房室传导阻滞时应怀疑洋地黄中毒，应停用洋地黄，补充钾盐和镁盐，必要时使用苯妥英钠和洋地黄抗体。失代偿性慢性阻塞性肺部疾病应控制感染，改善通气功能，纠正缺氧和电解质紊乱。急性心肌梗塞有时也可出现自律性房性心动过速，治疗主要针对急性心肌梗塞。非洋地黄引起的房性心动过速，可使用洋地黄减慢心房率和 (或)增加房室传导阻滞，以降低心室率，对伴有心力衰竭者尤为合适。心室率快，不伴心功能不全者，还可用阻滞剂或异搏定减慢心室率。IA类药物如奎尼丁、普定酚胺可以一试，但疗效难以肯定。 对慢性房性心动过速，膜抑制剂通常无效，用阻滞剂治疗可获满意效果。因慢性房性心动过速引起的心脏扩大，在用阻滞剂降低心室率后常可缩小。近年来，时有导管消融或手术切除异位灶成功终止房性心动过速的报道，给这些难治性心律失常的治疗带来了希望。 2.紊乱性房性心动过速 紊乱性房性心动过速时，心室率不很快，常小于140次/min。治疗首先针对原发病和诱因，由慢性阻塞性肺部疾病引起者应积极控制感染，改善通气功能，纠正缺氧、二氧化碳潴留和电解质紊乱。用普通膜抑制剂治疗很少成功，用阻滞剂治疗是有效的，但常受到某些基础疾病如慢性阻塞性肺部疾病的限制。许多病人对任何措施无效而只好耐受频率不太快的心动过速，电转复、植人抗心动过速装置或外科治疗均无作用。 3.非阵发性交界区心动过速 这种心律一般是因自律性增加而引起，又常见于洋地黄中毒，也可发生在急性下壁心肌梗塞、急性心肌炎及心脏手术后。洋地黄中毒者，停用洋地黄、利尿剂，补充钾盐或镁盐。在急性心肌梗塞时出现者，治疗应针对急性心肌梗塞。此种心律失常具自限性，持续时间不长，而且无明显血流动力学障碍，治疗主要针对病因，心律失常本身并不需要特殊抗心律失常药物治疗。 度房室传导阻滞首先应针对病因治疗。风湿性心脏病引起者应抗风湿治疗。病毒性心肌炎引起者，可使用糖皮质激素。急性下壁心肌梗塞引起的房室传导阻滞多为房室结水平阻滞，可用糖皮质激素消除其水肿，可望恢复正常传导。洋地黄中毒引起者应停用洋地黄，给阿托品治疗。高钾引起者应静滴葡萄糖、胰岛素溶液，同时使用克分子乳酸钠。低钾偶亦可引起房室传导阻滞，应补充钾盐。 度房室传导阻滞，无症状，无需治疗。 度房室传导阻滞首先应针对病因治疗。风湿性心脏病引起者应抗风湿治疗。病毒性心肌炎引起者，可使用糖皮质激素。急性下壁心肌梗塞引起的房室传导阻滞多为房室结水平阻滞，可用糖皮质激素消除其水肿，可望恢复正常传导。洋地黄中毒引起者应停用洋地黄，给阿托品治疗。高钾引起者应静滴葡萄糖、胰岛素溶液，同时使用克分子乳酸钠。低钾偶亦可引起房室传导阻滞，应补充钾盐。 度房室传导阻滞，房室结水平阻滞多见于心肌炎、急性下壁心肌梗塞时，交界性逸搏心律稳，心室率较快，易于恢复，治疗主要针对病因。如交界性逸搏心率100mS，虽无症状也应起搏。 房性早搏房性早搏可以出现于健康人，也可出现于患有全身性疾病或心脏病的病人。无论是内源性 (如发热、甲亢、情绪紧张)和外源性 (如饮酒、吸烟或喝咖啡)因素都可诱发或加重房性早搏，在心源性原因中，心肌、心包炎、缺血、心力衰竭和洋地黄中毒都是诱发或加重房性早搏的因素。 出现于健康人和全身性疾病的房性早搏通常不需要治疗; 如心悸明显，可给与镇静剂，无效时给与小剂量阻滞剂，异搏定也可以一试，心律平等药物通常并不需要。 心力衰竭时左房扩大可诱发房性早搏，当血流动力学改善，房性早搏常会消失。因而此时需要的是改善心功能的药物而不是抗心律失常药物。 甲亢病人的房性早搏常因甲亢控制而消失; 慢性阻塞性肺部疾病患者亦常出现房性早搏，控制感染、纠正缺氧后房性早搏尚可消失。 房性早搏频发、多形、多源或合并血流动力学改变而伴有症状时应积极治疗，易触发房室结折返性心动过速或房室折返性心动过速的房性早搏应积极控制。 二尖瓣狭窄病人出现的房性早搏常是心房纤颤的先兆，在积极治疗原发病的基础上加用抗心律失常药物是需要的。 治疗房性早搏时可选用阻滞剂，亦可用异搏定，如疗效不佳，可考虑用心律平、普鲁卡因酰胺或胺碘酮，奎尼丁亦可考虑，但这些药物均有致心律失常作用，应注意防止药物过量和低钾。交界性逸搏主要针对引起房室传导阻滞的原发病进行治疗。交界性逸搏心律本身无需治疗，如频率过低，低于最低的临床要求，可静滴异丙肾上腺素提高逸搏频率。室性早搏室性早搏治疗的主要目的是防止引发室性心动过速、心室纤颤和粹死。抗心律失常药物可控制大多数室性早搏，但使用不当，也可诱发新的心律失常，因此室性早搏的治疗应严格掌握适应证，应针对不同情况，采取不同的治疗方案。 什么样的室性早搏需要治疗仍有争论，有人认为根据Lown分级标准，级数高的室性早搏具有潜在危险性，需要治疗;但临床实践表明无心脏病，也无其它心律失常背景的人，即使室性早搏达到4级、5级，也并不引发恶性心律失常，并不增加死亡危险。而严重低钾时的室性早搏，即使级数不很高，却可导致尖端扭转性室性心动过速，甚至死亡。因此，室性早搏的危险性不仅在于室性早搏本身，还要考虑与室性早搏有关的临床情况。 一般认为下列情况下出现的室性早搏有潜在危险性，应该重视:(1)急性心肌梗塞72小时内出现的室性早搏，尤其是频发、多源、成对、成串和早发室性早搏 (R on T)易发展为室性心动过速、心室纤颤，此时室性早搏是心电不稳定的标志;(2)心肌病、室壁瘤患者出现的频发室性早搏，易发生原发性心室纤颤、猝死;(3)心脏扩大，左室射血分数走叨或心功能不全时出现的室性早搏;(4)洋地黄、酒石酸锑钾、奎尼丁、乙胺碘吠酮等药物应用中出现的室性早搏应考虑药物毒性反应;(5)电解质紊乱，特别是严重低钾时的室性早搏，可能转为扭转性室性心动过速;(6)伴有黑檬、昏撅等症状的室性早搏。 治疗对策，马锦等的研究表明临床无器质性心脏病根据病人的室性早搏治疗不治疗均显示良性过程，与健康人群相仿。而用抗心律失常药物治疗的病人组中，却有1/6出现与抗心律失常药物有关的不良反应。 因此，对无器质性心脏病病人的室性早搏，如无明显症状，无需治疗。 有症状时，首先应向病人解释，减轻其焦虑，劝其避免过度吸烟、饮酒及喝咖啡等。 对室性早搏敏感性过高，临床症状较多的患者，配合调节神经功能的药物如安定等，仍不解决问题时可使用副作用小的抗心律失常药物如慢心律等。 心率偏快者可用阻滞剂。 对成对、成串室性早搏者可长期随访，以便发现可能潜在的心肌或心外的有关病变。 对伴发于器质性心脏病的室性早搏，应针对原发病治疗，有诱发心律失常的因素存在时应采取措施消除之。 对有潜在危险性的室性早搏，应积极治疗。 急需控制的室性早搏可静脉给药，首选利多卡因，如用到较大剂量仍不能控制时，可换用普鲁卡因酰胺或心律平; 并不很急的室性早搏可口服给药，首选慢心律或 (和)阻滞剂，大多数室性早搏可被满意控制。如控制不理想者可选用IA类和Ic类药物，如心律平，长期服用IA类及Ic类等药物者应随访，并监测药物的血浓度及血清钾水平，避免低钾、药物过量引发的恶性心律失常。 急性心肌梗塞早朔出现的室性早搏，应静脉使用利多卡因，利多卡因无效者可用普鲁卡因酷胺。 急性心肌梗塞晚期和陈旧性心肌梗塞出现的室性早搏，在改善心肌供血的基础上，可使用阻滞剂、慢心律或莫雷西臻，疗效不显著者可用心律平或普鲁卡因酰胺、胺碘酮，以上药物仍无效时可慎用氟卡胺或英卡胺。 伴发心功能不全的室性早搏，主要是使用洋地黄、利尿剂和血管扩张剂，改善心功能，室性早搏常随心功能改善而消失，如心功能改善而仍有级数较高的室性早搏，则可选用抗心律失常药物。 伴发于洋地黄、奎尼丁等药物毒性反应的室性早搏，首先应停服这些药物，同时应补充钾盐，洋地黄中毒者还可使用苯妥英钠。伴发于低血钾的室性早搏，应迅速补充钾盐，同时还应补充镁盐，因缺钾者常同时缺镁。 二尖瓣脱垂、肥厚性心肌病、先天性OT延长综合征病人出现频发室性早搏时首选阻滞剂。窦性停搏用洋地黄等药物引起者，应停用洋地黄等药物，必要时给予阿托品口服。因迷走神经反射引起的偶发窦性停搏，常无症状，不需治疗。病态窦房结综合征引起者按病窦处理方法处理。 窦性心动过缓如无体征和症状血压小于 11.97kPa（90mmHg）、精神症状、呼吸困难及心肌缺血、心梗等，可观察不予处理。如伴有体征和症状，则行胸前叩击、静注阿托品0.51.0mg，必要时使用临时起搏器。 继发于颅内压增高、黄疽者应针对原发病治疗，如有症状，亦可配合使用阿托品，继发于病态窦房结综合征者，按病态窦房结综合征处理方法处理。 单纯窦性心动过缓，多见于运动员、迷走张力增高者，休息时心跳慢，活动时心跳快如常人，常无症状，不需治疗。心动过速心动过速的治疗主要针对病因。 低血压引起的心动过速应补充血容量，贫血引起者应纠正贫血。 心动过速也可是心力衰竭时的一种代偿反应，治疗的关键是改善心功能。 嗜铬细胞瘤患者常有心动过速，有时频率可达180次/min，酷似阵发性室上性心动过速，但按压颈动脉窦可使频率逐渐减慢，停止按压后又逐渐回复到原来的频率，根本的治疗措施是切除嗜铬细胞瘤。 甲亢也是心动过速的常见原因，心得安有一定疗效，但治疗甲亢是根本的。对原因不明的心动过速，若无明显症状，不需治疗，若有症状，可服用调整植物神经功能的药物和镇静剂，常可收到满意效果，也可服用小剂量阻滞剂如心得安等。 扭转性室性心动过速 (TDP) 间歇依赖性室性心动过速常见于低血钾，亦可见于抗心律失常药物毒性反应，度房室传导阻滞病人中。 治疗措施: 1.纠正或消除病因和诱因; 2.静滴异丙肾上腺素，使心率=110次/min，伴缺血性心脏病者，静滴异丙肾上腺素加重缺血，改用临时起搏，起搏频率=110次/min; 3.静脉补钾盐810g/d，连补3-4天后再减量; 4.如经上述处理后仍有室性早搏，可用利多卡因静注、静滴，禁用IA、Ic和类抗心律失常药物; 5.扭转性室性心动过速常短阵发作，不需要电击，若持续发作，可电击复律。 肾上腺素依赖性扭转性室性心动过速，与遗传基因有关。首先阻滞剂，剂量可逐渐加大，至完全控制扭转性室性心动过速。如用较大剂量时心跳过慢，病人不能耐受，可安装起搏器，以保证一定的心率，在起搏器保护下可继续加大阻滞剂剂量。若用单一药物疗效不够理想，可加用卡马西平。禁用儿茶酚胺类药物如异丙肾上腺素等。药物无效者，可考虑切除左侧交感神经节，如仍有发作者，可考虑植人AICD。室颤 速度！一旦明确室颤，立即实施胸前叩击。如无效，应在bLS的同时采用非同步直流电除颤，功率为200、200-300或360。建议用初始剂量200焦耳除颤，以减少心肌损害。该期间可静脉内给1：1000肾上腺素051Omg使细颤转变为粗颤，增加动脉舒张期血压和提高心肌灌注量；（目前为止剂量仍有争议）利多卡因1.0mgkg和溴苄胺510mgkg以提高心肌颤动阈值，有利于电除颤成功。心室纤颤或心室扑动的临床表现及处理基本相同，均为紧急电复律除颤的适应证。一旦出现心脏骤停，立即进行甩击除颤。电击可盲目进行，绝不可因等待心电图等检查结果而贻误时机。室颤在一分钟内行电击除颤者可完全恢复。2min或超过2min则仅有1/3的病人可行电复律。在早期除颤的研究中认为，室颤持续的时间越长，电除颤的成功率越小。早较长的心脏骤停中，先于对抗休克而用肾上腺素使心肌血流增加可能会提高除颤的成功率。若为持续性室颤：可进行气管插管保证适当的通气；室性心动过速室性心动过速的治疗取决于室性心动过速引起的症状及室性心动过速引起猝死的危险性。根据室性心动过速对心源性弹死危险性大小，临床上常将室性心动过速分为: (1)预后良好的室性心动过速，包括反复单行性室性心动过速、特发性室性心动过速、束支折返性室性心动过速、平行心律性室性心动过速和非阵发性室性心动过速。 (2)具潜在危险性的室性心动过速，包括持续性阵发性室性心动过速，双向性室性心动过速。 (3)恶性室性心动过速，包括尖端扭转性室性心动过速，QT间期正常的多形性室性心动过速，及发作时伴严重血流动力学障碍的持续性室性心动过速。 通常，持续性单形性室性心动过速、多形性室性心动过速、扭转性室性心动过速，无论有无器质性心脏病，都应治疗;非持续性室性心动过速，伴有器质性心脏病者也应治疗;不伴有器质性心脏病，但有症状的，需要治疗，无症状时可能不需治疗，但应随访观察。 恶性室性心动过速应立即处理:伴发于器质性心脏病的室性心动过速，如出现明显的血流动力学障碍或有心肌缺血、充血性心力衰竭或中枢神经系统供血减少的证据，应立即处理。首先同步直流电复律。如无上述紧急措施，可用药物治疗。 针对病因和诱因治疗:应努力寻找和去除触发和维持室性心动过速的条件，如急性心肌梗塞、心肌缺血、心力衰竭、低钾、低血压、药物中毒、病态窦房结综合征、房室传导阻滞等。 根据室性心动过速的类型进行治疗:双向性室性心动过速，多见于洋地黄中毒，治疗应停用洋地黄，补充钾盐、镁盐，必要时使用苯妥英钠及洋地黄抗体。扭转性室性心动过速，间歇依赖性应补钾，选用异丙肾上腺素，而肾上腺素依赖性应首选心得安，禁用异丙肾上腺素。 单用一种药物无效时，可联合应用二种作用机理不同的药物组合，而不宜采用大剂量甚至中毒量的单一药物。 如根据经验选择的药物不能终止室性心动过速发作，应作电生理、电药理检查，选择有效的药物。 各种类型室性心动过速的治疗对策如下所述。 (一)持续性阵发性室性心动过速 缺血性室性心动过速，常伴血流动力学障碍，易恶化为心室纤颤，因而应积极处理。 1终止发作，如病情稳定，首选利多卡因50100mg，静注，每5min静注一次，直至室性心动过速终止，然后用14mg/min的速度静滴维持。如在静滴过程中室性心动过速复发，应追加一个剂量利多卡因，如利多卡因效果不佳，可选用普鲁卡因酷胺、心律平。如室性心动过速伴明显的血流动力学障碍，可首选同步直流电复律，复律后用利多卡因静滴维持。 2预防复发:可口服慢心律、心律平、莫雷西臻、普鲁卡因酚胺等均可有效。部分患者口服慢心律出现胃部不适、食欲下降，