外科感染教案、围手术期处理.doc

中南大学湘雅三医院见习教案科目 外科学总论 任课教师 李萍讲师见习对象 2005级五年制临床医学专业 每组人数 1314人见习内容 外科感染 围手术期处理 重复次数 4次见习时数 3学时 授课时间 2008.3.182008.3.28一、见习目的及要求1. 熟悉手术后常见并发症的预防和治疗。2. 掌握常见外科感染的临床表现和治疗原则。3. 掌握脓毒症、菌血症与全身炎症反应综合症的病因、临床表现和治疗原则。4. 掌握外科应用抗菌药物的原则。5. 掌握外科手术前准备和手术后的处理。二、重点、难点重点：常见外科感染的临床表现和治疗原则。脓毒症、菌血症与全身炎症反应综合症的病因、临床表现和治疗原则。外科手术前准备和手术后的处理。难点：外科应用抗菌药物的原则，手术后常见并发症的预防和治疗。三、见习地点207示教室、外科教研室四、见习方法讲授法 示范法五、时间分配1 理论讲解时间 30分钟2 进病房见习安排 70分钟3 病例分析及讲解 40分钟4 小结 10分钟六、见习内容的准备多媒体课件、X片、CT片、典型病例、教案七、见习内容、步骤1. 见习前讲解外科感染的概念、分类、治疗原则，围手术期的概念，及见习中要注意的事项。2. 病房床旁结合病例讲解常见外科感染的临床表现、治疗原则，手术前及手术后的处理，手术后各种常见并发症。3. 依据临床病例（入院纪录、手术同意书、长期医嘱单、临时医嘱单）讲解外科病人术前、术后的处理。4. 根据自制多媒体课件，对见习中未能见到的常见外科感染的临床表现、治疗进行讲解。5. 小结：外科感染的常见类型、术后常见并发症的预防及处理。八、课后作业1. 外科应用抗生素的原则？2. 手术后常见的并发症及处理原则？九、注意事项：1.教学过程中注意充分调动学生的积极性，注意启发式教学；2.教学内容力求易懂、形象、生动；3.通过典型病例、实际操作等达到最好教学效果。十、参考资料外科总论实习指导 赵玲玲、罗成群主编外科学五年制教材 吴在德主编黄家驷外科学 吴阶平 裘法祖主编十一、课后记：1、同学们大多首次接触临床病人，亲见老师们给病人换药，处理伤口，感触很深，兴趣颇浓。但第3组有一位同学在观看老师给乳腺脓肿病人换药时出现了面色苍白、出冷汗等不适，经休息后缓解，需在以后的学习中逐渐加强锻炼。2、在见习中，我尽量准备典型病例，但第1组同学未能见到典型病例，在第2组同学见习时，普外2科收住了1例破伤风和1例背部痈患者，我抽时间给第1组同学进行了补课。3、外科总论见习中，典型病例的准备经常很困难，我尽量给各组同学准备典型病例，但也有同学反映接触病人时间太少，可考虑适当调整时间。附：见习病人表病人姓名住院号诊断黄进元142224左小腿离断伤后感染王灿150053左足背撕脱伤后感染游社云149449肛周脓肿李娇丰150449乳腺脓肿陈新喜162407破伤风何翠云151745背部痈汪文军155155AOSC，感染性休克曾金娇150391结肠癌讲稿 外科感染定义 感染是由病原体入侵、滞留和繁殖而引起的炎症反应，病原体包括病毒、细菌、真菌和原虫等。外科感染是指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发的感染。分类 根据病因，分为非特异性感染(化脓性感染、一般性感染)和特异性感染（结核、破伤风、气性坏疽、念珠菌病）根据病程，分为急性（病程在3周内）、亚急性、慢性感染（超过2月）按发生条件，分为原发性、继发性感染，外源性、内源性感染，机会性、二重、医院内感染等。外科感染的特点：病变常常集中在某个局部，发展后引起化脓、坏死、愈合后形成瘢痕，影响功能。多数有突出和明显的局部症状。大部分是由几种细菌引起的混合感染。局部病灶常须外科治疗。 临床表现：局部症状：红、肿、热、痛、功能障碍。 全身症状：轻者无全身症状。重者发烧、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、白细胞，代谢紊乱、营养不良、贫血、水肿。器官-系统功能障碍：休克、肾衰、呼衰、心衰等治疗：原则：去除感染病因和毒性物质 增强人体的抗感染和修复能力（一）局部治疗：1、患部制动休息 2、外用药 3、物理疗法（热敷、超短波、红外线理疗）4、手术治疗（二）全身疗法：1、支持疗法：休息 加强营养高热量、高维生素 降温输血、输液、输蛋白 免疫疗法 糖皮质激素治疗2、抗菌素治疗3、多系统器官功能衰竭的防治4、中药治疗一、 疖一） 病因和病理：疖是单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，常扩展到皮下组织。致病菌大多为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。疖常发生于毛囊和皮脂腺丰富的部位。多个疖同时或反复发生在身体各部，称为疖病。常见于营养不良的小儿或糖尿病人。二） 临床表现：“危险三角区”的疖肿，容易促使感染沿内眦静脉和眼静脉向颅内扩散，引起化脓性海绵状静脉窦炎。三） 预防：疖形成后，周围皮肤应保持清洁，并用碘酊或70%酒精涂抹，以防止感染扩散到附近的毛囊。四） 治疗：疖以局部治疗为主，对早期未破溃的炎性结节可用热敷、超短波照射等物理疗法，外涂碘酊、鱼石脂软膏外敷。对全身症状明显，面部疖或并发急性淋巴管炎和淋巴炎者应静脉给予抗菌药物治疗。有波动时及时切开引流。二、 痈一） 病因和病理：痈是多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成。致病菌为金黄色葡萄球菌。多见于成年人，常发生于颈项、背等厚韧皮肤部。糖尿病病人较易患痈。二） 临床表现：早期呈一片稍隆起的紫红色浸润区，质地坚韧，界限不清，中央部有多个脓栓，破溃后呈蜂窝状。以后，中央部坏死、溶解、塌陷，形似“火山口”，其内含有脓液和大量坏死组织。多有明显的全身症状。唇痈容易引起颅内的海绵状静脉窦炎。三） 治疗：1、 全身治疗：抗菌药物、对症、支持。2、 局部治疗：早期可用50%硫酸镁或70%酒精湿敷，已有破溃者，因皮下组织感染的蔓延大于皮肤病变区，及时切开引流，但唇痈不宜采用。手术时机以病灶中央有皮下坏死、软化时为宜，原则广泛的切开引流，清除坏死组织，尽量保留切口周围皮片。“+”字或“+”字形切口，有时“ ”形切口。切口长度要超过炎症范围少许，深达深筋膜，尽量剪去所有坏死组织，伤口内用纱布或碘纺纱布填塞止血。每日换药。三、 急性蜂窝织炎一） 病因和病理：二） 临床表现：病变区与正常皮肤无明显界限。由厌氧性链球菌、拟杆菌和多种肠道杆菌所引起的蜂窝织炎，可发生在会阴部、腹部伤口，局部可检出捻发音，又称捻发音性蜂窝织炎。三） 治疗：1、局部热敷、理疗；2、抗炎、对症、支持；3、必要时广泛的多处切开引流。口底及颌下的急性蜂窝织炎，经短期积极的抗炎治疗无效时，应及早切开减压，以防喉头水肿。对捻发音性蜂窝织炎应及早作广泛切开引流，切除坏死组织，伤口用3%过氧化氢溶液冲洗和湿敷。四、 丹毒一） 病因和病理： 二） 临床表现：1、全身症状；2、局部表现：片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚，并略隆起。手指轻压可使红色消退，松压后红色即很快恢复。三） 治疗：1、卧床休息，抬高患处。2、用50%硫酸镁热敷。3、抗炎，在全身和局部症状消失后仍继续应用35日。4、注意隔离，防止交叉感染。五、 脓肿一）病因和病理：急性感染使组织或器官内病变组织坏死、液化，形成局部脓液积聚，并有一完整脓壁时，称为脓肿。致病菌多为金黄色葡萄球菌。二）临床表现：浅表脓肿，局部隆起，有红、肿、热、痛，与正常组织分界清楚，压痛，有波动感。深部脓肿，局部有疼痛和压痛，并在疼痛区的某一部位出现凹陷性水肿。在压痛或波动明显处，穿刺抽出脓液，可确诊。结核杆菌引起的脓肿，病程长，发展慢，局部无红、痛、热等急性炎症表现，称为寒性脓肿。常继发于骨关节结核、脊柱结核。三）治疗：有波动切开引流。六、 浅部急性淋巴管炎和急性淋巴结炎一） 病因和病理： 二） 临床表现：急性淋巴管炎分为网状淋巴管炎和管状淋巴管炎。丹毒即为网状淋巴管炎。管状淋巴管炎常见于四肢，而以下肢为多，常并存有手足癣感染。1、局部：浅表淋巴管受累，一条或多条“红线”，硬而有压痛。深层淋巴管受累，患肢肿胀、压痛。 2、全身症状：急性淋巴结炎，淋巴结肿大，压痛。较重者局部有红、肿、热、痛，全身症状。三） 治疗：处理原发病灶。抗菌药物、休息、抬高患肢，形成脓肿时，切开引流。七、手部急性化脓性感染手的解剖特点决定了手部感染的特殊性：1.手的掌面皮肤皮层厚，角化明显。因此，易形成皮下的哑铃状脓肿。2.手的掌面皮下有很致密的垂直纤维组织束，将掌面皮下组织分成许多坚韧密闭的小腔。感染很难向四周扩散，而往往向深部组织蔓延，引起腱鞘炎、骨髓炎。3.掌面组织较致密，手背部皮下组织较松驰，淋巴引流大部分从手掌到手背，故手掌面感染时，手背常明显肿胀，易误诊为手背感染。4.手部尤其是手指，组织结构致密，感染后组织内张力很高，神经末梢受压，疼痛剧烈。5.手部腱鞘、滑囊与筋膜间隙互相沟通，发生感染后可能蔓延全手，累及前臂。（一） 甲沟炎：多因损伤引起，致病菌多为金黄色葡萄球菌。治疗：早期热敷、理疗、外敷鱼石脂软膏。有脓液时，可在甲沟处作纵形切开引流。必要时拔甲。（二） 脓性指头炎：是手指末节掌面的皮下组织化脓性感染，多由刺伤引起。致病菌多为金黄色葡萄球菌。1.病理：脓腔压力很高，压迫末节指骨的滋养血管，引起指骨缺血、坏死。脓液直接侵及指骨，引起骨髓炎。2.临床表现：剧痛，当指动脉被压，疼痛转为博动性跳痛，患肢下垂时加重，张力显著增高。3.治疗：一旦出现跳痛，指腹张力显著增高时，即应切开减压、引流，不能等待波动出现后才手术。手术时，在患指侧面作纵形切口，切口尽可能长些，但不可超过末节，以免伤及腱鞘。（三） 急性化脓性腱鞘炎和手掌深部间隙感染1.解剖和病理概要：2.临床表现：典型的腱鞘炎体征。患指除指末节外，呈明显的均匀性肿胀，皮肤极度紧张；患指所有关节轻度弯曲，使腱鞘处于松驰位置，以减轻疼痛；任何微小的被动伸指运动，均能引起剧烈疼痛；检查时，整个腱鞘均有压痛。化脓性炎症局限在坚韧的鞘套内，故不出现波动。疼痛剧烈。尺侧滑液囊和桡侧滑液囊感染，多分别由小指和拇指腱鞘炎引起。3.治疗：经积极治疗仍无好转，应早期切开减压，以防止肌腱受压而坏死。在手指侧面作长切口，与手指长轴平行。掌中间隙感染多是中指和无名指的腱鞘炎蔓延所致；鱼际间隙感染多因示指腱鞘感染后引起。也可因直接刺伤而发生感染，致病菌多为金黄色葡萄球菌。治疗用大剂量抗菌药物。短期内无好转，应及早切开引流。八、全身性外科感染1、 定义脓毒症：感染引起全身炎症反应表现，如：体温、呼吸、循环改变的外科感染的统称。菌血症：细菌进入血液循环，血细菌培养阳性全身炎性反应综合症：是机体失去控制的过度放大且造成自身损害的炎症反应。表现为播散性炎症细胞激活，炎性介质释放2、临床表现：起病急、发展快、高烧40-41。头痛、头晕、胃肠道反应（恶心呕吐、腹胀纳差），腹泻、大汗、贫血。呼吸困难，脉搏细速。肝脾肿大，黄疸，皮下淤血。代谢失调，肾损害，蛋白尿，管型尿，酮体尿。白细胞计数，大于2万-3万，核左移，出现中毒颗粒，血细菌培养阳性。出现感染性休克3、治疗：局部感染灶的处理，尽早，彻底充分引流。抗菌素的应用，早期、大量广谱、联合用药。提高全身抵抗力，输血、输液。对症处理，降温、冬眠等。九、破伤风1、病因：破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口内，生长繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染。破伤风杆菌的特点：1）G+、厌氧、芽孢杆菌 2）存在于泥土人畜粪便中3）不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤口侵入4) 生存条件缺氧环境2、临床表现：1）潜伏期平均6-10日。2）前驱症状：乏力头痛、嚼肌紧张、打哈欠、烦躁不安。3）典型的横纹肌痉挛收缩，最初嚼肌（苦笑），以后顺次面肌、颈项肌（角弓反张）、背肌、四肢肌、膈肌和肋间肌。4）可合并尿潴留、肺炎、呼吸困难、肌肉断裂、骨折。5）病程一般34周。6）并发症：窒息、肺部感染、酸中毒、循环衰竭3、预防：1）自动免疫：注射破伤风类毒素 2）正确处理伤口：彻底清创，3%双氧水冲洗。3）被动免疫。4）纺治并发症。十、气性坏疽1、病因：由梭状芽孢杆菌引起的严重急性特异性感染。2、临床表现及诊断要点：1）患部沉重、过紧感，继而出现“胀裂样”剧痛。2）患部肿胀严重可为苍白色、紫红色、紫黑色，有张力性水泡。3）伤口内肌肉坏死，呈暗红色或土灰色，失去弹性。4）组织间隙有气体存在，可有捻发音，可挤出水泡和稀薄、恶臭的浆液性血性分泌物。5）病人常有严重的全身反应，头晕、头痛、恶心、呕吐、高热、呼吸紧迫、脉搏细速，晚期血压下降、昏迷。6）伤口分泌物涂片检查可见大量粗大G+杆菌。7）白细胞计数升高，X线见伤口肌群间有气体。8）应明确感染平面，CT横断扫描能清晰地看见组织见气体（正常组织间没有气体）。3、预防：彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法。4、治疗：1）紧急手术清创：2）高压氧舱疗法：3）应用抗菌素：青霉素、四环素、红霉素、头孢类，应大剂量静脉注射。4）全身支持疗法：课后作业：1、什么是外科感染？外科感染有哪些特点？2、五种常见化脓性致病菌的脓液特点是什么？3、疖和痈有什么区别？4、什么是脓毒症、菌血症和全身炎性反应综合症？5、如何鉴别诊断G+细菌脓毒症与G-细菌脓毒症？6、如何进行破伤风的预防和治疗？7、外科应用抗生素的原则？围手术期处理讲稿围手术期是指从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗结束为止的一段时间。围手术期包括术前准备和术后处理。术前要全面检查病人，采取各种措施尽可能使病人处于良好的生理状态，以便安全地耐受手术；术后则要尽快恢复生理功能状态，防治各种并发症，促使病人早日康复。术前准备一、一般准备1心理准备 向病人及其亲属说明手术的必要性和风险、可能取得的效果及预后，要取得病人的信任和配合。2生理准备 手术后的适应性锻炼：练习适应术后在床上大小便，咳嗽咳痰，术前两周戒烟；输血和补液：血型鉴定、备血，纠正贫血和水电解质酸碱失衡等；胃肠道准备：术前禁食12h、禁饮4h，防止麻醉或手术中的呕吐引起窒息或吸入性肺炎；结、直肠手术术前3天开始进流质并口服肠道制菌药物，术前清洁灌肠；补充热量、蛋白质和维生素，提高病人的抗感染能力和促进术后康复；其他：必要时手术前夜使用镇静剂等。预防感染：关键是采取各种措施提高病人体质和严格无菌原则，预防性使用抗生素（涉及感染病灶，肠道准备，操作时间长，污染的创伤、难以彻底清创者，癌肿手术、血管手术，植入替代物，器官移植）；二、特殊准备：1、循环系统：高血压 血压在160/100mmHg以下，可不作特殊处理，血压过高者，术前适当降压，但不要求降至正常。心脏病 参考心脏病风险指数系统(cardiac risk index system,CRIS)进行评估。2、呼吸系统：停止吸烟2周，练习深呼吸和咳嗽，增加吸气功能。解痉、扩支气管，增加肺活量；雾化吸入、口服药物化痰，必要时使用抗生素35天并作体位引流。经常发作哮喘者，口服地塞米松减轻支气管粘膜水肿。麻醉前给药量要少，避免呼吸抑制和咯痰困难。3、脑血管病：围手术期脑卒中不常见（一般1%，心脏手术约25）。脑卒中病史者6周后手术。4、肝功能：肝功能轻度损害，一般不影响手术耐受力；肝功能损害较严重或濒于失代偿者，手术耐受力显著减弱，必须严格准备方可手术。肝功能严重损害，表现为严重营养不良、腹水、黄疸者，一般不宜施行任何手术。急性肝炎，除急症抢救外，多不宜手术。肝功能不良者通过护肝治疗后可得到改善。5、肾功能：术前常规作肾功能检查。轻、中度肾功能损害者，经过适当的内科处理，一般能较好地耐受手术；重度损害者，在透析疗法保护下，可以安全的耐受手术。术前最大限度地改善肾功能。24小时内生肌酐廓清率和血尿素氮测定。术前最大限度改善肾功能，必要时透析，避免应用肾毒性药物（抗生素、麻醉药)。6、糖尿病：术前控制血糖在5.611.3mmol/L，尿糖。有感染可能的手术，术前都应使用抗生素。术后处理（一）常规处理术后医嘱；监测；静脉输液；管道及引流（二）体位:手术后应根据麻醉及病人的全身情况、术式、疾病的性质等选择卧式。全麻未醒的病人应平卧、头转向一侧，使口腔分泌物易于流出，避免吸入气管。蛛网膜下腔麻醉的病人应平卧或头低卧位12小时,以防头痛。颅脑术后如无休克或昏迷，可取1530头高脚低斜坡卧位。颈胸手术后多采用高半坐卧位，以便呼吸和有效引流。腹部术后多采取低半坐卧位，以减少腹壁张力。脊柱或臀部手术后，可采用俯卧或仰卧位。休克病人取下肢抬高20、头部和躯干同时抬高5的体位。肥胖病人可取侧卧位，有利于呼吸和静脉回流。（三）术后各种不适的处理 1）疼痛 临床应用吗啡、哌替啶和芬太尼等常用麻醉类镇痛药物时，在达到有效镇痛效果的前提下药物剂量宜小，用药间隔时间应逐渐延长，及早停用镇痛剂有利于胃肠动力的恢复。）恶心、呕吐 常见原因是麻醉反应。其他原因有颅内压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、低甲、低钠等，应着重查明病因，进行针对性治疗。3）腹胀 一般是手术刺激腹膜，胃肠功能受抑制，肠腔内积气过多所致。如术后数日仍未排气，兼有腹胀，没有肠鸣音，可能是腹膜炎或其他原因所致的肠麻痹；如腹胀伴有阵发性绞痛，肠鸣音亢进，甚至出现气过水声或金属音，是早期肠粘连或其他原因引起的机械性肠梗阻，应进一步检查和处理。可应用促进肠蠕动的药物、持续胃肠减压、放置肛管等，必要时尚须再次手术。4）呃逆 可能是神经中枢或膈肌直接受刺激引起，多为暂时性。施行上腹部手术后如出现顽固性呃逆，要特别警惕吻合口或十二指肠残端漏，导致膈下感染的可能，此时应作CT、X线摄片或B超检查，一旦明确有膈下积液或感染，需要及时处理。5）尿潴留 较常见，麻醉后排尿反射受抑制、切口疼痛以及病人不习惯床上排尿等都是常见原因，术后68小时尚未排尿或虽有排尿但次数频繁、尿量少，都应在下腹部耻 骨上区扣诊检查，发现明显浊音区即表明有尿潴留，可协助病人坐于床沿或站立排尿。下腹部热敷、轻柔按摩、用止痛镇静药解除切口疼痛、用氨甲酰胆碱等。如上述措施无效，可在无菌条件下行导尿。（四）活动 原则：早期床上活动，争取短期内起床活动。 活动量逐渐增加。休克、心衰、出血、极度虚弱、严重感染、特殊固定制动患者不宜早期活动（五）饮食 胸、腹部手术或危重病人应禁食至胃肠功能功能恢复，标志是肛门排气；其他病人至完全苏醒、恶性呕吐反应消失。（六）缝线拆除 应根据切口部位、局部血液供应情况、病人年龄和营养状况决定。一般头、面、颈部在术后45日拆线; 下腹部