xx年年终院感检查标准.doc

xx年年终院感检查标准 请提前做好迎检准备。 胶南市卫生局xx.10.28青岛市卫生局青卫医妇函字xx179号关于开展xx年医疗质量与安全重点工作督导检查的通知关于开展xx年医疗质量与安全重点工作督导检查的通知各区、市卫生局，局直及市卫生局发证各有关医疗机构为贯彻落实“三好一满意”、“医疗质量万里行”以及“创建人民满意的公立医院”活动的有关要求，加强医院内部运行机制改革工作，规范医疗行为，提高医疗质量和服务水平，保障医疗安全，市卫生局决定开展xx年医疗质量与安全重点工作检查，现将有关事项通知如下 一、检查时间xx年11月1日至10日 二、检查方法材料审核，现场检查。 三、检查范围局直及在市卫生局登记注册的各有关医院（不含中医、中西医医院）。 四、检查内容医疗服务质量及医疗安全管理；临床路径管理；优质护理服务；公立医院改革以及抗菌药物专项治理等年度重点工作。 五、其他事项此次检查分三组进行，具体时间见检查时间安排表（附件1），检查结果将纳入对各区、市卫生局和局直医院的年终考核。 请各单位按照检查标准（附件2）内容，提前准备好下列材料（交检查组带回） 1、xx年度医疗质量与安全工作总结，总结要简明扼要，要以数字（图表）反映工作成效和突出工作亮点，字数限1500字以内； 2、实施临床路径病种信息统计表（附件3）。 其中表1统计各医院自实施临床路径以来至xx年10月31日止，累计最终完成临床路径例数排名前5名的每个病种情况；表2统计随机选取各医院未实施临床路径前与表1中分别对应的5个病种的情况，表 1、2中统计的病例数应相同或相近。 3、临床医疗质量及医疗安全相关指标信息统计表（附件4）。 本次检查的检查组专家由各医院抽调组成，具体见检查专家信息表（附件5），请各单位将检查专家信息表于xx年10月30日前报市卫生局，并通知相关专家于xx年10月31日14时到市卫生局19楼会议室参加会议。 请各区、市卫生局参照我局做法开展医疗质量与安全检查，并将检查情况形成书面报告于11月20日前通过金宏网报“青岛市卫生局医政与妇幼处”。 联系人徐大韬，电话85912533。 二一一年十月二十七日附件1xx年医疗质量与安全重点工作督导检查安排表组别受检单位检查时间第一组组长王军手组长吴炳君手机岛市市北区医院青岛市骨伤科医院11月1日上午青岛乳腺病医院青岛树仁三叉神经痛医院11月1日下午青岛商业职工医院青岛大学医学院松山医院11月2日上午青岛浮新医院11月2日下午青岛市第九人民医院11月3日上午青岛市市南区人民医院青岛坤如玛丽妇婴医院11月3日下午青岛市市立医院11月4日上午青岛市市立医院（东院区）11月4日下午青岛市第八人民医院11月7日上午青岛现代东方眼科医院分院青岛圣德脑血管病医院11月7日下午平度博爱骨伤医院平度市人民医院11月8日上午平度奉德内分泌糖尿病医院平度市妇幼保健院平度市第三人民医院11月8日下午青岛市第三人民医院11月9日上午青岛市李沧区中心医院青岛同济手外骨科医院11月9日下午青岛市妇女儿童医院11月10日上午青岛内分泌糖尿病医院青岛卫生学校口腔医院11月10日下午组别受检单位检查时间第二组组长朱松君电话13583xx18副组长徐大韬手机方区医院11月1日上午青岛广济心理医院青岛肛泰肛肠医院11月1日下午青岛市胶州中心医院11月2日上午胶州市人民医院胶州市妇幼保健院胶州协和整骨医院11月2日下午胶南市人民医院11月3日上午胶南市开发区医院胶南市妇幼保健院11月3日下午青岛市传染病医院11月4日上午青岛润洲心理卫生康复中心四方机车车辆厂职工医院11月4日下午青岛市胸科医院11月7日上午青岛李沧皮肤病医院11月7日下午青岛市海慈医疗集团11月8日上午青岛市人口和计划生育医院青岛君良烧伤医院11月8日下午青岛市精神卫生中心11月9日上午青岛东方医院青岛中大泌尿医院青岛华韩医学美容医院11月9日下午青岛开泰耳鼻喉头颈外科医院青岛思达中狮国际心肺血管医院11月10日上午青岛市残疾儿童康复医院青岛市民政老年病康复医院11月10日下午注检查时间如有变动，由检查组长及时电话通知各单位。 组别受检单位检查时间第三组组长潘琪手机组长郑德霞手机岛脑病康复医院青岛市城阳区人民医院11月1日上午青岛市城阳第二人民医院青岛盐业职工医院11月1日下午即墨市人民医院11月2日上午即墨市妇幼保健院青岛当代妇产医院即墨兰村骨伤医院11月2日下午莱西市人民医院11月3日上午莱西市市立医院莱西市皮肤病医院莱西市妇幼保健院11月3日下午青岛市口腔医院11月4日上午青岛伊美尔国宾整形外科医院青岛洪强骨科医院11月4日下午青岛市中心（肿瘤）医院11月7日上午青岛海生肿瘤医院11月7日下午青岛阜外心血管病医院11月8日上午青岛玛丽妇产医院青岛龙田金秋妇产医院11月8日下午青岛雅典娜妇女儿童医院青岛经济技术开发区医院第一人民医院11月9日上午青岛市西海岸医院青岛丽人妇科医院11月9日下午即墨市第二人民医院即墨骨伤医院11月10日上午青岛市城阳区第三人民医院11月10日下午附件2青岛市卫生局xx年医疗质量与安全重点工作检查标准一（公立医疗机构）考核项目考核要求考核内容得分考核人备注考核项目考核要求考核内容得分考核人备注医疗质量与病人安全管理（100分） 1、检查关键流程急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间交接流程实施（5分）抽取急诊病房、手术室、ICU、产房、新生儿室科运行病历各1份及核对记录，重点查阅科室之间交接流程中有无识别患者身份的具体措施、交接程序与记录。 出现一份不合格记录则该项不得分 2、建立落实手术分级管理实施方案及具体措施。 检查手术安全核查制度落实情况（3分）查看本检查年度住院手术统计台账中所有 三、四级手术，核对手术者与医院提供手术人员分级管理名单。 无 三、四级手术单位查 一、二级（以卫生局关于手术分级文件为标准），检查手术安全核查表记录情况。 出现一台不符合制度手术或一份不合格记录则该项不得分。 3、患者身份识别重点部门检查（4分）查看ICU、新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等腕带识别情况；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。 查看职能部门落实其督导职能的记录。 出现一例不符合识别要求病例或无职能部门落实其督导职能记录的则该项不得分。 4、特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤（5分）在实施紧急抢救的情况下，护士应当对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记并作标识；接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师用。 随机抽取ICU、急诊室、内、外各一病区4个科室抢救病历5份，检查相关医嘱记录及危急值电话记录。 每出现一处不合格记录扣1分 5、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生。 （5分）查看神经内科、神经外科、泌尿外科、眼科等4个科室有无跌倒、坠床风险的高危患者的评估记录，有无主动告知跌倒、坠床危险记录及采取措施，防止意外事件发生的相关记录及处理预案与的工作流程。 查看职能部门跌倒、坠床等意外事件报告反馈记录。 出现一个不合格科室则该项不得分。 6、加强节假日、夜间等重点时段和急诊、重症医学、新生儿、产科、血液透析、手术与麻醉、骨科、介入、神经外科等重点科室管理。 （5分）查看资料并随机抽取3个重点科室，检查该科室是否落实医院制定的重点时段、重点科室管理制度及具体措施。 每出现一个不合格科室则该项不得分 7、急诊科的建设和管理符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求。 严格执行首诊负责制，建立规范的转诊流程，确保急救绿色通道畅通有序。 （5分）查看急诊实施分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”机制情况，查看创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范情况，检查需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务情况。 每出现一项不合要求项目扣一分 8、医院要建立每月至少1次的医院医疗质量通报制度，每季度至少1次的医疗质量与医疗安全指标分析制度。 （4分）检查医院xx年9月至xx年9月份通报记录及分析记录。 每缺失1次记录扣1分 9、临床科室加强特殊药物的管理，提高用药安全情况（5分）抽查ICU、急诊室、新生儿科、手术室、内、外各一病区等6个科室高浓度电解质、易混淆药品的贮存与使用情况，及麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品使用与管理规章制度执行情况。 查看职能部门检查记录。 出现一个不合格科室或无职能部门检查记录则该项不得分。 10、院内快速有效会诊制度（2分）抽取4个科室8份会诊记录单，其中急会诊8份，每出现一份不符合要求会诊记录扣1分。 11、每季度要开展不少于1次的全员医疗质量培训和教育，每年要开展不少于2次的技能竞赛活动。 （6分）检查医院xx年9月至xx年9月份通报记录及分析记录。 查看技能竞赛相关材料。 每缺失一份记录扣1分。 缺3次记录的则该项不得分。 12、医院建立医患沟通制度，要不断完善医患沟通的内容、程序、技巧和方法，将医患沟通纳入医疗质量考核。 （3分）检查资料，无医患沟通制度的该项不得分，未将医患沟通纳入医疗质量考核的扣2分。 13、医院要建立和落实严格的医疗与服务质量责任追究制度，按照有关程序（职工代表大会）制定包括开除、辞退在内的单位内部责任追究具体办法。 （2分）检查制度落实情况及相关人员处理文件。 并与本考核项目第 17、18条互验. 14、院长为医疗质量与安全管理工作第一责任人，要切实加强组织领导，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，每月要进行不少于1次、每次不少于1个科室或病房的行政查房，每季度要进行不少于1次、每次不少于4个科室或病房的夜查房，对重点部门及问题进行检查及现场协调处理，每季度要主持召开1次医、药、护、技、后勤等部门座谈会，加强部门协作，提高工作效率。 （12分）查阅本检查年度资料，追踪4件有关医疗质量与安全管理待办事项处理过程，评估部门协作及工作效率。 每缺失1次记录扣1分，出现一项无不可抗拒理由而未按规定时限办结的事项则该项不得分。 15、分管院长作为医疗质量管理的具体负责人，要将主要精力放在医疗质量与安全管理上，每月要进行不少于1次、每次不少于2个科室或病房的的行政查查阅本检查年度资料检查，追踪2个在科室或病房夜查房中存在问题的处理过程，评估查房效果。 每缺失1次记录扣1分，出现一项无不可抗拒理由而未按规定时限办结的事项则该项不得分。 房，每月要进行不少于1次、每次不少于4个科室或病房的夜查房。 （12分） 16、建立职能部门联席会议制度，每半个月召开一次；完善职能部门每周1次联合夜查房和每2周1次周末查房制度，每次不少于4个科室或病房。 （10分）查阅本检查年度资料检查，追踪2个在联席会议及病房夜查房中存在问题的处理过程，评估效果，每缺失1次记录扣1分，出现一项无不可抗拒理由而未按规定时限办结的事项则该项不得分。 17、检查医疗质量与医疗安全激励和奖惩制度落实情况。 （8分）查看对于医疗和服务质量好、病人满意度高的临床、医技科室、职能部门和及时发现医疗和服务缺陷、及时报告、预防医疗纠纷发生的个人、科室和职能部门表彰和奖励文件及处罚相关医疗责任部门和个人的文件，无文件材料的该项不得分。 18、积极推进医疗责任保险工作。 （4分）查看医疗责任保险台帐即出险记录并与本考核项目第 13、17条互验。 出现一项不符的情况则该项不得分医疗服务管理（25分） 1、积极创造条件，在泌尿外科、妇科等特殊科室实行“一医一患一诊室”，为病人提供私密性良好的诊疗环境。 （5分）随机抽查泌尿外科、妇科等特殊科室1个，落实了“一医一患一诊室”的不扣分，未落实的不得分。 2、医院要将人员资质、服务项目、收费标准等及时公开，开放办院，主动接受群众监督。 （5分）按照要求，落实公开事项的不扣分，未落实的视情扣2-5分。 3、医院要在门急诊入口、电梯、楼梯、卫生间、开水房、洗浴间等容易发生意外伤害的地方设立提醒标志。 （5分）按照要求，设立提醒标志的不扣分，未落实的视情扣2-5分。 4、建立健全医院各个窗口服务规范，树立医务人员言行文明、态度和蔼、廉洁行医、因病施治、尽心尽职等行为准则，坚决杜绝“接打手机、聊天、大声说笑”等在岗非规范行为。 （10分）随机检查门诊服务窗口，每出现1次服务态度不好的视情扣2-5分。 发现在工作岗位上“接打手机、聊天、大声说笑”等在岗非规范行为每人次扣1分。 医疗投诉管理（25分） 1、建立职能部门逐级审核制度和临床科室具有高级技术职称资格的主管医师与患者夫妻双方、全部子女等亲属谈话告知、备案签字制度。 应设立录音、录像设施完备的医院专门告知室，提高患者对医疗风险的认识，改善医患关系。 （5分）随机抽查1份疑难复杂病例，检查相关制度的执行情况。 未建立高风险手术或技术职能部门逐级审核制度的扣2分，未落实的扣1分；未建立谈话告知和备案签字制度的扣2分，未落实的扣1分。 建立了医院专门告知室的得1分，未建立的不得分。 2、设立医院投诉管理部门，配备专职人员。 医院应当设立医患关系办公室或指定部门统一承担医院投诉管理工作。 二级以上医院的投诉管理部门应当配备专职工作人员，设立专用的患者投诉接待场所，安装电视监控和添置录音录像等设备设施，做好存查工作，并保障工作人员待遇与人身安全。 张贴有关医疗纠纷处理流程图示和有关法律法规条文。 （10分）设立医院投诉管理部门，并配备了专职人员的不扣分，未落实的扣2分；设立了专用的患者投诉接待场所的不扣分，未落实的扣2分。 投诉接待场所安装电视监控和录音录像等设备设施的不扣分，每缺一样扣2分。 张贴医患纠纷处置流程、法律条文的不扣分，无流程和法律条文扣1分，未张贴的扣1分。 3、根据患方的人数、情绪、态度、行为以及医疗不良结果的程度，采取医疗纠纷风险分级处置流程。 （5分）查看资料，未建立处置流程扣5分，建立了流程但未按照流程开展工作的扣3分。 4、发生重大医疗过失行为的（导致可能为二级以上医疗事故和3人以上人身损害后果的，以及卫生行政部门规定的其他情形），医院要在12小时内向卫生行政部门书面报告。 （5分）查看医院记录，按照要求上报的不扣分，未按照要求上报的每人次扣1分，扣完为止。 临床路径管理（ 701、按照青岛市卫生系统xx年创建“人民满意的医疗卫生机构”活动工作 1、查看资料。 xx年实施临床路径病种（）个，xx年实施临床路径病种（）个。 每减少1个病分）要点要求，继续实施临床路径管理， 二、三级综合医院开展病种数分别不少于25个（xx年20个）和40个（xx年30个），专科医院不少于10个（xx年5个）。 （10分） 2、结合卫生部新出台的病种路径，对不符合临床路径管理指导原则（试行）的病种加以调整并组织实施。 （20分） 3、各医院开展临床路径管理的科室要对已选定并实施的临床路径进行定期讨论、分析，严禁出现临床路径标准过宽及实施临床路径过程中多数病例变异情况出现。 加强对实施科室工作开展情况和效果的检查、监督和考核，严格落实科室和医务人员工作责任，严格奖惩，做到指标到人、责任到人。 （40分）种扣1分，扣完为止。 2、查看xx年和xx年临床路径实施情况汇总表，查看每一个病种的完成情况，包括进行临床路径病种总数，变异退出数和完成临床路径数。 其中xx年去除病例少或变异退出率较高的临床路径病种（）个，根据卫生部新出台的临床路径，新增临床路径病种（）个。 每发现1个病种变异率超过50%或临床路径标准过宽（路径标准出现不合理用药等超出卫生部标准的情况）或年入组率少于20例的，扣1分，未及时干预或调整的扣1分。 3、随机抽查一个临床科室，查阅实施临床路径工作记录本，无记录或记录不全的扣5分，未定期对路径实施情况进行分析、评估的扣5分；查看医院相关职能部门记录，未对临床科室临床路径工作进行监督考核的扣10分，未制定奖惩制度，鼓励临床科室实施临床路径的扣5分，制定了奖惩制度，但无明确的指标和责任分解扣5分。 临床用血（10分）设立临床输血医师，加强对医务人员合理、科学用血培训和考核，推进自体输血工作的开展。 等容性血液稀释及回收式自身输血等治疗要达到手术量的2%，年用血量3000U以上的医疗机构须开展回收式自身输血。 未设立临床输血医师扣2分，无培训和日常考核证明资料各扣1分，输血治疗量每下降0.5%扣1分，应开展而不开展回收式自身输血扣5分。 优质护理服务示范工程（30分）按照xx年青岛市推广优质护理工作方案和医院实施优质护理服务工作标准所有二级以上（含二级）公立医院都要开展优质护理服务。 三级医院优质护理服务应覆盖80%以上病房；二级医院优质护理服务应覆盖60%以上的病房，有切实可行的工作方案并能够有效落实。 加强支持系统建设，护士不得转抄转录医嘱。 无工作方案扣4分；抽2个病区10名住院患者进行满意度调查，满意度应大于95%，每下降5%扣2分，扣完为止；支持系统不完善一项扣2分；护士转抄转录医嘱扣2分；提供医院开展优质护理服务病房的汇总表，抽查其中2个病房（上半年查过的不再检查），每一不符合标准而汇入汇总表的扣5分，发现实施优质护理服务工作标准一项不达标扣1分。 实施优质护理服务病房覆盖率每降低1%扣2分。 医院感染控制（20分）独立设置医院感染管理机构，配备专职人员，定期对全院工作人员进行培训；医院感染的监测、控制与管理工作符合医院感染管理办法的要求。 医院对院感重点部门要重点监控（抽查手术器械、用品的清洗、灭菌、包装等过程符合规范）。 一次性用品符合要求。 医院应当开展医院感染监测并根据监测发现问题的改进措施，未开展扣2分；抽查医院开展医院感染管理知识全员培训情况，检查有无相关工作计划、实施、总结，不符合要求，每发现1处扣2分；现场抽查大、中、小手术器械包各1件（大包可优先抽查骨科包、产科包），观察器械包的大小、外包装、标识等是否合格，不符合要求，每个扣4分；查看包内所有器械的清洗状况（关节等部位有无污垢）、包内卡是否符合要求，不符合要求，每处扣2分；灭菌方法、灭菌效果不合格每处扣4分；一次性使用物品的使用及处理是否合格，重点查看缝针、缝线、一次性刀片等，1处不合格，扣2分；药事管理（50分） 一、抗菌药物临床应用（30分） 二、国家基本药物配备与使用情况。 三级综合医院配备基本药物品种数不低于基本药物品种总数的70%，基本药物销售额占全部药品总销售额的比例不低于17%；二级综合医院配备基本药物品种数不低于基本药物品种总数的80%，基本药物销售额占全部药品总销售额的比例不低于35%。 （10分）。 二、其他药事工作（10分） 1、充分发挥药事管理委员的职能，完善各项管理制度，指导、检查本医疗机构合理用药（1分）。 2、建立临床药师制度并开展工作（1分）； 3、制定药品不良反应/事件报告和监测的工作和考核制度并开展工作（1分）； 4、建立临床用药动态监测和超常预警管理及干预机制，并对临床用药实施有效干预（1分）； 5、建立处方点评制度，每月检查、评价处方100份，按照处方评价标准评价处方，处方合格率应达到98%（5分）； 6、建立特殊药品使用网上月报制度（1分）。 一、按照省厅医疗机构抗菌药物临床应用检查评估标准进行检查； 二、国家基本药物配备和使用达不到规定比例，每下降1个百分点扣1分； 三、未建立相关规章制度扣1分，未开展相关工作每项扣1分，抽查门诊处方100份（其中麻醉药品处方10份）、住院病历10份（其中外科手术5份），检查药物（含麻醉药品）使用管理情况，每一处不合理扣0.5分。 处方合格率每低1%扣0.1分公立医院改革工作（70分） 1、建立公立医院改革试点信息报送制度。 医院专门有信息报送联络员，按时每月上报材料一次（本次检查xx年5月和6月份）。 （10分）每缺一次扣5分 2、设有等待电子呼叫系统，实施预约诊疗服务（10分）建立预约门诊工作制度和管理规范，具有完善的工作机制。 设有等待电子呼叫系统医院挂号、缴费、取药等服务窗口等候时间一般不超过10分钟，（3分）每项不符合要求扣1分设立专职人员负责预约挂号服务；在医疗机构内部设置预约门诊服务台（窗口），向患者提供预约挂号服务；建立医疗机构预约挂号台账、记录。 （3分）每项不符合要求扣1分能够向患者提供2种以上形式门诊预约服务（例如电话预约、网络预约、现场预约、手机短信预约等）。 （2分）少于2种扣1分；未开展预约诊疗服务的扣2分。 社区转诊占门诊就诊量比例达20%，本地病人复诊预约率达50%，口腔科、产前检查、术后病人复查等复诊预约率达60%。 （2分）每一项不达标扣1分 3、推进志愿者服务工作（5分）建立志愿服务双向机制，开展为患者提供陪诊陪护、健康宣教、出入院专程陪送、理发等志愿服务项目工作。 建立严格志愿服务项目发布、志愿者准入、岗前培训、服务认证等制度，安排专人负责项目实施和管理。 每项不符合要求扣1分 4、加强出院病人随访工作（5分）制定管理制度，开展出院病人或家属随访工作，随访率不低于70%。 无制度扣2分，随访率每降低5%扣0.5分。 5、开展远程医疗会诊（5分）设立专门远程会诊中心；xx年1月以来开展远程会诊应有记录。 未设立中心扣3分，未开展会诊工作扣2分。 6、落实院务公开工作（5分） 1、全面落实卫生部关于全面推行医院院务公开的指导意见和医疗机构院务公开监督考核办法（试行），建立院务公开工作的领导体制、协调机制和办事机构，制定落实院务公开工作目标、计划和措施，创新公开内容和方式，积极开展院务公开工作。 2、不断完善价格公示、查询、费用清单制度，提高收费透明度，禁止擅自设立新的收费项目、分解项目、比照项目收费和重复收费。 医疗机构准备相关材料，每1项不合格扣1分；发现不合理收费每项扣1分。 7、改善就医环境，方便患者就医（5分） 1、各类标识清楚醒目、简单易懂、整齐规范。 2、门诊病房环境整洁，干净卫生。 3、急诊大厅设有饮水处、候诊区设有座椅、轮椅等服务设施，为行动不便患者提供便民服务。 4、要设立人性化“逝者关怀室”。 每1项不合格扣1分 8、落实双降、双控、双规范“三双行动”要求（3分） 1、制定医院双降、双控、双规范“三双行动”实施方案，以神经介入、心血管介入、关节植入等费用高昂的植（介）入手术和肿瘤性疾病为重点，控制医药费用。 无方案扣2分，未开展该项工作扣5分，开展该项工作不符合要求扣2分 2、加强财务管理，实施成本核算与控制。 未开展该项工作扣3分，开展该项工作不符合要求扣1分 9、积极探索医院法人治理结构改革（2分）探索建立医院管理委员会的公立医院法人治理结构和监督机制，建立决策、执行、监督相互制衡的管理机制。 未开展该项工作扣2分 15、完善公立医院内部运行机制管理（3分）实施精细化管理，提高医院运行效率，降低成本，控制次均费用增长，使患者得到实惠。 未完善该项工作扣2分 11、深化对口支援县级医院长期合帮扶机制（5分）建立向县级医院轮换派驻医生制度，选择不少于1个县级市的1所县级医院作为长期合帮扶对象，每批派出不少于5名医生。 建立与对口县级医院远程医疗系统，加强对县级医院的支持。 组建医疗小分队，为边远地区提供巡回医疗服务。 每1项不符合要求扣1分 12、控制公立医院特需服务规模（6分）用于特需医疗服务床位数不得超过总床位数的10%。 （3分）不符合要求扣3分专家门诊特需服务时间不超过10%的总体服务时间。 （3分）不符合要求扣3分 13、信息化建设（6分）逐步推进以电子病历和医院管理为重点的医院信息化网络建设。 未推行电子病历扣3分，未开展医院信息化网络建设不得分青岛市卫生局xx年医疗质量与安全重点工作检查标准二（民营医疗机构）青岛市卫生局xx年医疗质量与安全重点工作检查标准二（民营医疗机构）考核项目考核要求考核内容得分考核人备注考核项目考核要求考核内容得分考核人备注医院组织管理（5分）医院成立管理部门进行医疗质量管理（1分）有相应职能科室，如院办、医务科、质控科等，或者有相应专（兼）职人员负责。 查看资料，无相应部门和专（兼）职人员各扣0.5分建立健全医疗质量管理的各项规章制度和岗位职责（2分）医院制定各项规章制度和岗位职责，并汇编成册且与医院的诊疗科目相吻合。 （医疗首诊负责制、会诊制度、疑难危重病人抢救制度、交接班制度、分级手术制度、病历书写规范、重大安全隐患上报制度、抗生素使用规范；护理分级护理制度、护士巡视制度、查对制度、医嘱执行制度、交接班制度；药剂处方管理规定、药品效理制度、特殊药品管理制度、药品不良反应上报制度）。 无相应规章制度和各级各类人员岗位职责不得分。 有相应规章制度和各级各类人员岗位职责，但与医院的诊疗科目1处不吻合扣0.5分。 重大责任事故要及时上报主管卫生行政部门，避免和减少医疗事故发生率（2分）责任事故要有记录、讨论、整改记录，重大责任事故和医疗事故要及时上报主管卫生行政部门。 医疗纠纷和医疗事故有登记，一年内不发生二级以上医疗事故。 重大责任事故或一级医疗事故未及时上报，1起扣0.5分；无医疗纠纷登记本，扣0.5分；一年内每发生二级以上医疗事故1起扣0.5分。 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度（5分）临床医护应熟悉和掌握核心制度，并认真落实，确保医疗安全。 （3分）现场抽查1名医生和1名护士对核心制度的掌握（首诊负责制、会诊制度、疑难危重病人抢救制度、交接班制度、分级手术制度、病历书写规范、重大安全隐患上报制度、抗生素使用规范；护理分级护理制度、护士巡视制度、查对制度、医嘱执行制度、交接班制度）。 1人不知晓核心制度扣0.5分；不熟悉核心制度具体内容扣1分。 有核心制度执行情况的工作记录。 （2分）抽查运行病历和归档病历各2份。 发现1项核心制度未落实扣0.5分。 加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理（5分）医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理档案，有明确的监控指标和内容。 至少每季度开展一次质量检查评价，并有记录。 有考核结果并反馈，有奖惩措施。 查看相关资料，未建立质量管理档案不得分；抽查医院主要临床科室的的工作记录。 少1次质量检查评价扣1分；无结果反馈或奖惩措施扣各扣0.5分。 门诊医疗文书书写规范（5分）门诊病历及处方书写符合中病历书写基本规范、处方管理办法的规定。 门诊登记齐全，各类申请单项目齐全。 抽查5份门诊病历、5份门诊处方，查看门诊日志。 1份门诊病历、处方不符合规定或要求扣0.5分，无门诊日志或登记不清晰、漏项发现一处扣0.2分。 持续提高住院病历书写内涵质量，病历书写符合病历书写规范的基本要求（20分）住院病人及时记录病程记录，72小时内有上级医师查房记录；危重病人和未明确诊断的病人，24小时内有上级医师查房记录；病历管理规范，出院病历及时归档。 有进行特殊检查和治疗的临床指征，有知情同意书。 以检查结果和诊断为依据确定诊疗计划,或进行变更与调整诊疗计划。 有对检查诊断结果的分析意见。 采用某种诊疗方法的理由及对检查结果的分析应记载在病程记抽查运行病历及归档病历各5份。 不符合病历书写规范，一处扣1分。 录中。 手术者术前应亲自查房看病人，术前查房记录和手术记录有手术者签字。 实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度（5分）有手术分级管理制度。 按手术权限开展各种手术。 查看资料。 无制度扣2分。 抽查归档病历2份(其中包括重大手术病历1份)，查看手术者资质。 未按手术权限开展手术，发现1例该项不得分。 执行手术安全核查制度（5分）使用手术安全核查表，落实手术安全核查制度。 无手术安全核查表不得分，发现1处填写不规范扣1分麻醉安全管理（5分）有麻醉医师术前访视记录单、术中麻醉记录、术后麻醉随访单。 有麻醉意外预案。 查看5份归档病历。 1份不符合要求扣0.5分；无预案扣1分。 实施基础护理核心制度有护理安全管理制度及措施；制定并实施护理缺陷报告和管理制度；（5分）落实分级护理、巡视、查对、医嘱执行、危重病人抢救护理、消毒隔离、护理文件书写等基本制度。 有护理质量控制小组，有护理缺陷及护理差错事故定性标准。 抽查运行病历及归档病历各3份。 一项制度未落实扣0.5分。 查护理差错、缺陷登记本。 无组织扣1分；无标准扣1分。 护士知晓并落实相关护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程（10分）护士能认真履行岗位职责，严格执行“查对制度”及交接班制度等核心制度，熟悉护理常规并按常规实施护理，在实际工作中遵守操作规程。 现场抽考2名护士对岗位职责和“查对制度”等核心制度的了解情况,抽考2名护士的基础护理操作。 1人制度回答不全扣1分,1人操作不合格扣2分。 规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。 （15分）设置医院感染管理机构，配备专职人员，定期对全院工作人员进行培训；医院感染的监测、控制与管理工作符合医院感染管理办法的要求。 查看文件，未设置医院感染管理机构扣1分，未配备专职人员扣1分。 无培训记录扣1分。 未开展院感监测扣2分。 现场抽查手术器械包各3件，观察器械包的大小、外包装、标识等是否合格，不符合要求，每个扣1分；查看医院对院感重点部门要重点监控（抽查手术器械、用品的清洗、灭菌、包装等过程符合规范）。 一次性用品符合要求。 包内所有器械的清洗状况（关节等部位有无污垢）、包内卡是否符合要求，不符合要求，每处扣1分；灭菌方法、灭菌效果不合格每处扣0.5分；一次性使用物品的使用及处理是否合格，重点查看缝针、缝线、一次性刀片等，1处不合格，扣0.5分。 加强药事管理，药品采购、保管、使用规范；严格执行处方管理办法，提高药事管理水平（15分）药品进货渠道正规，索证齐全，有进出库记录；建立本院的处方集或药品目录；处方符合全省统一格式，书写规范；麻醉药品和第一类精神药品管理符合规定。 抽查5个药品的索证情况，1个不齐扣0.5分；查看进出库记录，1处不规范扣1分；未建立处方集或药品目录扣2分；抽查处方10份（含5份麻醉处方）处方，格式不符合要求扣5分，1处书写不规范扣1分；麻醉药品管理1处不到位扣1分。 附件3表实施临床路径病种信息统计表（表1）医院名称_（盖章）科室名称_病种名称_序号指标结果 一、效率指标1平均住院日（天）2手术病人术前平均住院日（天） 二、效果指标3病种死亡率（%）4治愈率（%）5好转率（%）6医院感染发生率（%）7手术病人手术部位感染率（%）8再住院率14日再住院率（%）31日再住院率（%）9手术病人