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青岛市基本医疗保险异地转诊审批表姓名性别年龄职务或职称工作单位医疗保险证号身份证号码转出医院拟转入医院病历摘要及转诊理由： 主治医师签名：科主任意见： 科主任签名： 院医保办审核意见： （公章） 年 月 日 主管院长签名：医疗保险经办机构审核意见： （公章） 年 月 日备注备注：此表一式三份，保险机构、转出医院各一份存查，病人保存一份。青岛市基本医疗保险市内转诊审批表姓名性别年龄职务或职称工作单位医疗保险证号身份证号码转出医院拟转入医院病历摘要及转诊理由、目的： 主治医师签名： 年 月 日科主任意见： 科主任签名： 年 月 日 院医保办审核意见： （公章） 年 月 日报医疗保险经办机构备案 年 月 日注：此表一式三份，保险机构、转出医院各一份存查，病人保存一份。
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