2011年医疗质量万里行活动汇报材料

医疗质量安全管理及“医疗质量万里行”活动汇报材料各位领导、专家：为进一步推进公立医院改革，强化服务意识，持续改进医疗质量，保障医疗安全，根据2011年江西省“医疗质量万里行”活动方案、2011年全省医疗卫生系统开展“三好一满意”活动工作方案等上级卫生部门的文件精神，医院领导班子在李祺院长的带领下，统一部署，周密安排，全员动员，群策群力，通力协作，做了大量的工作，现将具体情况汇报如下：一、改进医院服务管理，优化服务流程，方便群众看病就医1、为贯彻落实卫生部关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知，我院将改善人民群众就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破口。为给患者提供一个优良流畅的就诊环境，我们在门急诊设立了明显醒目的就诊标示，提供轮椅、饮水、电话、候诊椅、电视等多项便民措施，设立门诊导诊服务台，提供导诊、咨询、量体温、测血压等服务，并在高峰时段合理分流患者；门诊大厅设立了大型电子屏，滚动显示药品、诊疗、检查等各项医疗收费标准，便于查询；各收费窗口实现了挂号、划价与收费的工作整合，并推行“先诊疗，后结算”模式。通过以上措施，极大的简化了门急诊和入、出院流程，优化了门急诊服务，缓解了人民群众“看病难”的难题。2、加强急诊绿色通道管理，落实首诊负责制及会诊制度，与社区卫生服务机构、乡镇卫生院建立急诊、急救转接服务制度。改善急诊绿色通道，对急诊患者按病情轻重进行分级，优先救治危重患者，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的急诊服务流程与规范，对危重症患者实行“先抢救、先检查、先治疗、后缴费”的三先一后原则，确保患者获得连续医疗服务。在具体实施中要求急诊医护人员在急诊抢救病人到院后5分钟内必须给予处理，院内急会诊10分钟内到位。二、加强医疗质量管理与控制，确保医疗质量持续改进1、为持续改进医疗质量、医疗服务，保障医疗安全，我院积极开展“医疗质量万里行”活动，成立了以XX院长为组长的领导小组，并制定了2011年XX县人民医院“医疗质量万里行”活动实施方案，全员动员，积极开展“医疗质量万里行”活动。 2、医院成立了医疗质量管理委员会质控办科室质控小组三级质量管理与控制体系，由质控办专职负责全院医疗质量与控制工作，不定期对全院各科室进行质控检查，从规范病历书写及完成时限入手抓医疗质量，加强了重点病历、重点内容及住院医师规范化培训的管理，并每季度进行一次医疗质量管理评价会，对全院医疗质量检查进行反馈、评价，提出整改措施并督促执行。3、认真落实各项医疗管理制度，特别是首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重病人抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等医院核心制度，将核心制度的执行纳入到医疗质量检查中，并与科室及个人的评先、评优和晋级等挂钩。4、加强围手术期质量与安全管理制订了围手术期管理制度、手术分级管理制度，从围手术期医疗质量与安全管理流程入手，严格执行手术审批、术前讨论，实行手术安全核查及手术风险评估，加强术中监控及术后监护管理，严格执行围手术期术前、术中、术后的重点环节质量管理规定，强化临床“证据”和环节质量管理意识，加强医患沟通，规范医疗文件的书写，全面提升围手术期医疗质量。6、加强临床专科建设，提升服务能力制定了20112015专科建设计划，明确我院的功能任务和发展方向，以新建门诊综合大楼为契机，彻底改变专科房屋陈旧与不足，专科基本医疗设备短缺的状况，达到布局合理、设施齐全、设备配套、环境优美。同时加强人才梯队建设、人才培养力度及引进医务人员，努力形成一支学历、职称、年龄结构合理的专业技术队伍，拥有一批理论功底深厚、临床业务能力突出的专科（专病）带头人和技术骨干。6、努力提高医疗技术水平，加强新技术的开展为不断提高医院的医疗技术水平，我院今年选送多名技术骨干赴上级医院进修培训，并鼓励支持医务人员外出参加各种短期培训、函授等；同时，自筹资金购买多项仪器设备，先后开展了血液透析、妇产科腹腔镜手术等多项新技术。通过以上措施的执行，今年111月份，我院的各项医疗质量指标均取得了良好的成绩，入出院诊断符合率99.2%，治愈好转率97.1%，平均住院日8天，病床使用率88.7%，甲级病历率100%，门诊处方合格率98%，三日确诊率99.1%，抢救成功率80%，手术前后诊断符合率99.2%，手术切口甲级愈合率99.3%。三、规范医院诊疗行为，加强医疗安全防范1、规范医院诊疗行为，组织实施临床路径管理工作推行临床路径试点工作。为规范医疗行为，医院成立了以院长为组长的临床路径管理领导小组，根据我院实际情况，选取了单纯性阑尾炎、腹股沟疝、子宫平滑肌瘤、异位妊娠、自发性气胸、胃十二指溃疡、股骨干骨折、胫骨平台骨折等8个病种为我院临床路径试点病种，制定了相关临床路径表单，并于2011年6月起正式开展了临床路径试点工作。截止2011年12月，入径病例xx人，占试点病种出院病人总数的63%，完成路径xx人，完成率96%，退出路径x人，退出率4%，入径病种平均住院费用最高下降52.6%，平均住院天数最高下降了2.5天，取得了良好效果。2、加强医疗技术临床应用管理按卫生部医疗技术临床应用管理办法的要求，我院建立了医疗技术临床应用管理制度、新技术、新项目准入管理制度、手术分级管理制度等相关制度，并严格按照卫生部的规定对我院已开展的医疗技术进行了全面的梳理，制订了本院的手术分级目录，建立了手术医师档案，并制定了医疗技术风险预警制度及医疗技术损害处置预案。3、落实患者安全目标管理医院制定了患者安全管理目标实施方案、重大医疗过失行为和医疗事故防范与处理预案及患者识别标识制度，严格执行查对制度、医嘱制度，实行临床危急值报告制度等，有效的加强了对患者医疗安全的管理。4、加强医疗安全培训为提高全院职工的医疗风险防范意识，今年5月份，我院邀请xx教授来我院进行了医疗风险的防范讲座，并于7月份组织了全院职工的侵权责任法、新病历书写基本规范及重大医疗过失和医疗事故防范与处理预案的培训讲座，做到全员知晓医疗安全，人人注重医疗风险防范。通过以上措施，我院今年111月份无一起医疗事故及重大医疗过失行为的发生。 四、加强药事管理，推进处方点评与临床合理用药1、落实医疗机构药事管理暂行规定，加强医疗机构药事管理医院药事管理委员会是在院委会领导下，实施管理医院药剂工作的决策和管理机构，它对于完善管理制度，健全药事管理机构，加强医院药事管理非常重要，对于与医务管理机构的沟通和联系非常重要，我们医院成立了以法人代表为主任的“医院药事委员会”，结合医院实际开展药事管理工作。今年至目前为止召开了三次全体成员会，解决招标定点、品种筛选、口服类青霉素及头孢类针剂药品皮试等涉及全院的医疗与药剂相关的重大问题。另外，还就上级部门的相关文件进行学习和传达。比如卫生部于3月份发布处方点评规范我们就此专门开会发布管理规定，成立相应的组织，制定操作规程等等。2、落实处方管理办法，加强处方规范化管理 首先是加强处方点评工作，自今年来卫生部下发了关于处方点评规范以来，我们积极响应，成立以蒋永和院长为组长，各临床科室主任参与的专家组，并且还按规定在药剂科成立了“处方点评工作小组”，从今年元月份起对今年内的处方，按随机抽样的规律进行抽样点评，并定期组织专家组成员开会，进行咨询和集中点评，发现问题及时处理。并将点评结果分析、比较和公示。其次，加强我院的基本药物目录的编制工作，制订并印制了铅印的处方集、医院基本药物供应目录、国家基本药物目录XX县人民医院版，以及最近正在编印的补充，以补充原供应目录的不足，也为淘汰一些医院临床不适宜的品规作准备。 其三，加强对处方管理办法的学习培训工作，多次组织药剂科对全院医务人员、新上岗人员进行处方管理办法的培训学习；其四，加强药品的招标采购工作，医院采购的药品全部经过招标平台申报计划，一品两规也都经过药事委员会讨论，无一个非药事委员会讨论的一品两规品种。对于不限价不竞价的品种，我们根据省招标平台的文件精神主动与有配送资质的“XX公司”联系，正在按规定登录到平台上以达到100%从平台购药的目标。 3、执行抗菌药物临床应用指导原则等规定，提高临床合理用药水平根据卫生部2009年38号文的指示精神，我院对抗菌药物加强了管理，对一类切口手术抗菌药物的预防应用的管理，定期组织抽查病历，按要求限制使用。对医院用药量排前十位的药物进行通报并且还对前十位药物中使用最多的医师进行统计，并将材料上报院长，对使用不正常的医师进行戒勉谈话。4、落实麻醉药品等管理条例加强特殊药品的管理特殊药品管理向来是医院药剂管理的重中之重，我们一向坚持“五专”管理，并且按季度召开特殊药品管理小组会议，对管理过程中的各项措施实施仔细核查，医院对新增麻醉药品处方权医师和调剂权的药师进行培训和考核，根据培训考核成绩给予处方权和调剂权。5、推行临床药师制，促进临床合理用药医院于2008年率先派员参加卫生部在xx院举办的首期临床药师培训班，通过一年的脱产培训回来建立了“临床药学工作室”，回来后临床药师举行了业务讲课，开展了抗菌药物合理使用的监控，进行了临床药师的基础工作，其后主动与临床科室联系，深入科室，向医师学习开展药学查房并写了药历。临床药学室还参与会诊，在去年我院抢救危重症甲型H1N1患者期间临床药师参与会诊，为临床专家及时提供各科信息和药品，得到了省内权威专家的肯定，也获得患者家属的好评。 五、贯彻落实医院感染管理办法，加强医院感染管理工作1、根据医院感染管理办法要求，我院已建立医院感染管理组织，制订并完善了具有本院特色的医院感染管理各项规章制度，有独立的医院感染管理科，职责明确，定期开展医院感染的监测及检查督导工作，及时发现问题，进行分析总结，每季度进行一次医院感染管理的通报、反馈，提出整改意见并督促执行。并不定期开展医院感染管理知识全员培训。2、预防和控制重点部门、重点环节的医院感染（1）重症监护病房的医院感染管理：有针对医院感染管理的规章制度，有呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管感染控制措施的标准操作规程（SOP）。呼吸机湿化装置及管理的清洗消毒符合要求。ICU病房的洗手设施在护士站，属非接触性洗手设施，有医院感染监测记录。（2）手术室医院感染的管理：有外租手术器械的标准操作规程（SOP），外来器械必须经过清洗、检查、包装、灭菌处理流程后，才能进入手术室使用，手术器械的清洗、灭菌、包装等过程符合规范要求，内镜清洗、灭菌符合规范要求。（3）医院废物分类、处置符合规定要求。诊疗场所洗手设施，符合医务人员手卫生规范要求。六、加强医疗器械临床合理使用与安全管理医院成立了医疗器械临床使用安全管理委员会，建立健全了医疗器械临床使用安全管理相关制度，严格遵循关于医疗设备的采购政策，对于新购入的设备，严格执行医疗器械临床使用安全管理准入制度，坚持依法采购，严格审查进货渠道，严把质量关，做好验收和保管工作；同时，建立了医疗器械临床工程技术人员、临床使用人员的培训考核制度，规范了医疗器械的技术操作规范和规程，建立了医疗器械临床使用安全事件检测和报告制度，加强了对医疗器械临床使用的安全管理，自今年来，无一起因器械设备而引起的医疗纠纷和事故。七、加强医院财务工作，实行精细化管理。医院财务制度健全，管理规范，财务报表及时、准确，每月附有财务经济运行分析，做到了日清月结。严格医药分开核算，分别管理。为把好收费关，医院将