急性中毒的诊断与治疗

急性中毒的诊断与治疗新进展 深圳市急救医疗中心科教培训部赵伟医生二OO五年十二月 急性中毒的定义 有毒物质突然进入人体 短时间内产生一系列病理生理损害 出现症状甚至危及生命的过程 急性中毒伤害的人群多 病情变化快 可在较短的时间内告病危 易发生多器官功能衰竭综合症 严重威胁着人类的生命 随着社会生产的发展和生活的多样化 能引起中毒的化学物质及生物品种日益增多 急性中毒的发病率比以前明显升高 近年来我国城市居民中 中毒发生率为十万分之18 农村为十万分之69 因中毒而致死占总死亡率的10 7 第一 急性中毒的诊断新进展 目录 一 最新的诊断理念二 毒物与中毒方式的新分类三 毒物进入人体的途径四 毒理分类与中毒机制新概念五 急性中毒的诊断原则 一 最新的诊断理念 中毒 就是中毒 不过是某一有毒物质进入人体后 由于相应毒理所造成的特定性损害 它并不是一种 病 所以有别于疾病的诊断 急性中毒的诊断必须明确三个问题 是不是急性中毒 定性 如果是的话 属于那一种毒物引起 定成分 这种毒物进入人体内的数量有多少 定量 二 毒物与中毒方式的新分类 目前可简单地分为化学品中毒与生物品中毒两大类 1 化学品中毒 多见于人为或工业意外 故意投毒如氰化物 亚硝酸盐 杀鼠剂 化学战剂中毒误吸或误服如一氧化碳 硫化氢 农药 药物 甲醇 乙醇中毒 空气泄漏如氨气 氯气 光气 氮气 苯气 烷类中毒等职业中毒如各种重金属和无机物 铅 汞 砷 磷 铊 锡 锌 锰 锑等等中毒医源性中毒如药物过量 2 生物品中毒 多见于食物中毒或动物咬伤 微生物毒素例如葡萄球菌肠毒素 大肠杆菌肠毒素 腊样芽孢杆菌肠毒素 肉毒梭菌毒素 臭米面酵菌酸毒素 黄曲霉菌毒素 霉变甘蔗毒素等食物中毒 细菌污染如沙门氏菌属 李斯特菌属 变形杆菌属 副溶血弧菌属 痢疾杆菌属等食物中毒植物性毒素如洋金花 乌头 一枝蒿 马钱子 毒蕈 发芽马玲薯 未煮熟四季豆 棉籽油 石榴皮等动物性毒素如鱼胆 河豚 海蛰 毒蛇 毒虫 毒蜂等中毒 毒物类型在城市以酒精或药物中毒为主 其次是一氧化碳中毒 食物中毒 灭鼠药中毒等 而农村则以有机磷农药 灭鼠药和一氧化碳中毒多见 近年来群体中毒事件时有发生 主要是毒鼠强 有机磷农药和有毒气体泄露 三 毒物进入人体的途径 很多毒物都可以同时通过多种途径进入人体 1 经呼吸道吸入 中毒出现很快 吸收速度比胃肠道快20倍 症状很重 常伴有呼吸道局部损伤2 经消化道食入 中毒出现较快 因胃肠道吸收需要时间 症状较重 部分毒物已经肝脏解毒 常伴有恶心呕吐 腹痛腹泻等消化道症状 3 经皮肤粘膜吸收 中毒出现的时间最慢 经皮肤吸收需要耗时 症状最轻 因为皮肤的吸收率较低 常伴有局部皮肤的毒物聚积或皮肤损害4 直接进入血液循环 中毒出现的时间最快 症状最重 往往由直接静脉注射方式或动物蛰咬伤造成 四 毒理分类与中毒机制新概念 按照中毒机制的不同 可将毒理分为9类 1 窒息性毒 特点 毒性很强 中毒极快 高浓度可致 闪电样 死亡 表现为窒息性全身缺氧 组织细胞缺氧 往往死于严重的低氧血症 常见的毒物如下 氰化物中毒抑制细胞色素氧化酶活性使细胞呼吸链失活 造成细胞呼吸被抑制 从而导致细胞内缺氧 硫化氢中毒 毒理同上 一氧化碳中毒与血红蛋白竞争性结合使之不能携氧 造成组织缺氧高铁血红蛋白血症由亚硝酸盐 硝酸盐 苯胺 杀虫脒 磺胺类等化学品中毒引起 使氧合血红蛋白转变为高铁血红蛋白 从而丧失携氧能力 2 神经性毒 特点 毒性很强 中毒出现很快 几分钟甚至 闪电样 死亡 主要作用于神经系统使神经未梢失能 从而造成胸廓呼吸运动被抑制 伴有全身神经和肌肉麻痹 往往死于急性呼吸衰竭 常见的毒物如下 有机磷农药中毒抑制细胞乙酰胆磷酯酶活性使体内乙酰胆磷堆积 造成中枢与周围的胆磷能M和N受体功能亢进 尔后麻痹沙林类化学战剂中毒 毒理同上 莨菪碱类植物毒理刚好与有机磷类相拮 与乙酰胆磷竞争性结合使M N受体功能受抑 造成全身神经和肌肉麻痹 肉毒梭菌中毒毒理与有机磷中毒刚好相反 抑制运动神经未梢释放乙酰胆磷 使神经 肌肉接头失效 造成全身神经和肌肉麻痹毒蛇咬伤中毒如金环蛇 银环蛇 海蛇等 毒理与上相似 通过抑制N2胆磷能受体活性 使神经 肌肉接头失效 造成全身横纹肌和神经节麻痹 河豚中毒毒理相似 通过抑制神经细胞膜钠离子通道的通透性 使各种N细胞的兴奋性 传导性和自律性均降低 造成全身感觉和运动神经麻痹毒鼠强中毒拮抗中枢神经系统的抑制性递质GABA 氨基丁酸 受体 降低其介导所产生的中枢神经抑制作用 因而具有强烈的致惊厥作用 3 血液性毒 特点 毒性较强 中毒较慢 常在数小时后才出现症状 主要表现为全身红细胞破坏和凝血机能障碍 往往死于急性溶血与DIC 常见毒物如下 化学品中毒 凡能引起溶血的化学品 毒蛇咬伤 如五步蛇 竹叶青 蝰蛇 部分毒蕈和中草药 4 感染性毒 特点 毒性较强 中毒较慢 主要表现为胃肠道和全身菌毒血症的中毒症状 往往死于感染性休克和多脏器功能衰竭 常见毒物如下 细菌性食物中毒微生物毒素性食物中毒 5 肺脏性毒 特点 毒性较强 中毒较快 常在数十分钟内出现症状 主要表现为气道粘膜水肿 支气管痉挛甚至肺水肿 往往死于急性呼吸衰竭 常见毒物如下 误吸硫化氢刺激性毒气泄漏 6 心脏性毒 特点 毒性较强 中毒较快 主要表现为各种致死性心律失常和急性左心衰 往往死于心源性猝死 常见毒物如下 一切抗心律失常药物过量部分中草药 如川乌 草乌 一枝蒿 马钱子等 7 肝肾性毒 特点 毒性较强 中毒缓慢 常在数十小时后才出现症状 主要表现为急性肝损害和肾功能衰竭 往往死于全身多脏器功能衰竭 常见毒物如下 具有肝肾毒性的药物和化学品部分毒蕈部分蛇毒 8 腐蚀性毒 特点 毒性一般 中毒较快 主要表现为接触局部的腐蚀性损害和全身吸收中毒症状 往往死于其后的全身併发症 常见毒物如下 强酸或强碱类化学制剂腐蚀性化学战剂 9 混合性毒 特点 上述8类中毒原理的组合 单一或多种毒物均可 中毒严重 主要表现为全身多脏器损害 往往死于呼吸循环衰竭 常见毒物如下 细菌性食物中毒 部分动物性 如毒蛇咬伤 或植物性 如毒蕈 中毒铅 汞 砷 磷 铊等重金属中毒 多种有毒化学品的复合中毒当两种或两种以上的毒物同时或先后进入人体所造成的中毒 多数表现为毒性明显增强 典型如 马拉硫磷 敌百虫一氧化碳 硫化氢酒精 四氯化碳 五 急性中毒的诊断原则 三大 诊断原则 即 相关毒物接触史特征性中毒表现检验证实 毒物鉴定 急性中毒必须重视鉴别诊断 在临床常常有将有机磷农药中毒误诊为急性胃肠炎 支气管哮喘急性发作 将毒鼠强中毒误诊为乙型脑炎 癫痫大发作 将酒精中毒引发的并发症急性脑血管意外 误认为酒精中毒的昏睡期 也有将年轻人的脑血管意外误诊为安眠药中毒 海洛因诫毒症状误诊为海洛因中毒等等 从而延误抢救引发医疗事故 1 相关毒物接触史 1 零星发病 通过调查询问 有时往往找不到毒物接触史 但如果某一病人出现下列情况 在诊断未清楚之前 应考虑到中毒的可能性 不明原因的多系统损害及多脏器功能衰竭 在突发灾害事故中昏迷的病人 应特别注意有毒气体中毒的可能 突然发生的昏迷 在排除脑心肺肝肾与内分泌器质性损害后 如脑血管意外 脑外伤 阿 斯综合征 肺性脑病 肝性脑病 尿毒症昏迷 糖尿病昏迷 甲状腺危象 肾上腺危象 中暑等 突然出现不明原因的惊厥 紫绀 呼吸困难 呕吐或代谢性酸中毒等 青年人突然出现不明原因的心律失常 难以解释的精神神经异常 突然自伤 尤其是年轻人发生难以解释的摔伤 儿童出现难以解释的嗜睡 精神症状或其它古怪行为 从火场或有毒气体环境中救出来的人 与中毒者密切接触后出现症状的人 2 集体发病 对诊断中毒最有提示价值 如有共同的毒物接触史 尔后出现集体发病 则应首先想到并可确诊为中毒事件 集体发病具有 五同 的特性 在同一时间 相近 同一地点 相邻 同一经历 相似 的同一人群出现同样的症状 2 特征性中毒表现 通过 一望 二问 三闻 四查 来全面采集病史 症状和体征 寻找病人身上具有特征性的中毒表现 从而迅速作出中毒诊断 并对可能引起中毒的毒物品种和数量进行推测 1 望诊 皮肤粘膜紫绀 可能的毒物为亚硝酸盐 亚甲蓝 二氧化氮 甲脒类杀虫剂 苯的氨基与硝基化合物等皮肤粘膜黄染 原因有中毒性肝损害 如磷 四氯化碳 蛇毒 毒蕈等 药物性肝损害 如四环素类 氯丙嗪类 异烟肼等 或者是溶血性黄疸 如苯胺衍生物 硝基苯 蚕豆黄等 皮肤粘膜发红 如一氧化碳 樱桃红 氰化物 玫瑰红 蟑螂药 熟虾样红 抗胆磷药 潮红 等中毒的初期表现 皮肤苍白出汗 如有机磷类 水杨酸类 或低血糖反应 可由中毒引起 皮肤出血点 瘀斑 致凝血机能障碍的毒物引起皮肤红斑 水疱 芥子气 路易士剂 硫酸二甲酯皮肤针刺 牙痕 蛰伤等痕迹 小便的颜色改变 如 淡红色 磺胺 杀虫脒引起血尿棕红色 安替比林 汞盐酱油色 砷化氢 毒蕈 苯胺 硝基苯等引起的急性溶血棕黑色 亚硝酸盐 酚蓝色 美蓝黄色 引起中毒性肝损害的毒物 2 问诊 必须全面真实地采集病史 重点询问 毒物接触史 职业史和用药史误服 误吸或接触毒物的机会工种 生产过程及工业防护条件是否集体发病 以及同伴的发病情况发病的主要表现 过程与初步处理等 但少数情况下无法全面真实地采集到病史 例如 服毒自杀者可能隐瞒或歪曲病史 十分隐匿的零散性故意投毒 被害人完全不知情 小儿误服误用后不能讲述病史 而家长又不清楚时 精神病患者发生中毒 家属或陪护不知情时 中毒严重者到院已昏迷不醒 陪送人员不知情或不能准确描述等 此时 全面 仔细地搜集中毒者身边的物品 具有十分重要的诊断意义 包括现场呕吐物 大小便 剩余食物 残留药物 遗弃注射器 盛物器具 如药瓶 药袋 饮料瓶 水杯 烟缸 垃圾桶 及其中剩余物 遗书遗物等等 3 闻诊 仔细嗅闻患者的呼出气 呕吐物及体表是否有特殊气味酒味 可能毒物为乙醇 甲醇大蒜味 有机磷 磷剂 砷剂苦杏仁味 氰化物 苦杏仁臭皮蛋味 硫化氢尿味 氨气 氨水 硝酸铵 甜味 氯仿 丙酮酚味 酚剂 来苏烂苹果味 光气芳香味 苯气 硝基苯香蕉味 醋酸乙酯 醋酸乙戊酯金属味 铅 汞等重金属其它 如汽油 樟脑 松节油等 4 查诊 必须系统地进行全身体格检查 强调反复动态检查和记录对比 但对危重患者只作重点检查 应先采取急救措施 然后再作补充检查重点检查部位包括 生命体征 T P R BP 神志 心肺 肺部啰音和心律失常 神经系统 瞳孔改变 神经反射 肌肉震颤或麻痹 查找 中毒综合征 部分毒物会引起一组具有特征性的中毒表现 只有这一类毒物中毒才会出现这一组专有的症候群 类似于 指纹 故称为 中毒综合征 对临床诊断和鉴别诊断很有帮助 常见的中毒综合征如下表 某些中毒综合症 3 检验证实 根据相关毒物接触史和特征性中毒表现即可迅速作出初步诊断 但要最后确诊中毒必须依赖检验证实 对引起中毒的毒物品种进行确切的毒物鉴定 单凭病史和临床表现最多只能作出1 3的准确推断 1 先抢救 后鉴定 对严重的中毒患者绝对不可以等待毒物鉴定结果 必须先根据临床推断立即组织抢救 待毒物鉴定证实以后 再对原治疗方案及时进行调整或修订 2 保护现场证物 全面 仔细地搜集现场一切可疑样本涉及到刑事案件必须立即通知公安机关 保护好现场原貌和物证集体中毒如已构成重大的公共卫生或公共安全突发事件 必须尽快向有关部门报告疫情或灾情 3 广泛收集患者标本 在抢救的同时立即采集样本同时采集多种样本 包括血液 多次采血 尿液 头24小时总尿 第一次胃洗出液 呕吐物 腹泻物 头发 气体中毒现场的空气采样等 检材提取量应足够多 至少要求 血液10ml以上 尿液50ml以上 其它检材50g以上采好的样本要用洁净干燥的玻璃瓶封装 不能污染 不加防腐剂 如果不能马上送检时 应尽早放入冰箱中冷冻保存 并做好详细记录和标记 4 一般化验检查 三大常规凝血机能检查 如出凝血时间 凝血酶原时间 血纤维蛋白含量 凝血因子含量 三P试验等血生化 包括电解质 血糖 肾功能 肝功能等化验检查 动脉血气分析 着重观察动脉血氧分压 PO2 二氧化碳分压 PCO2 碳酸氢根浓度 HCO3 PH值 以及各种Hb分类 如一氧化碳中毒血中碳氧血红蛋白含量增高 HbCO饱和度超过10 亚硝酸盐中毒血中高铁血红蛋白增高 硫化氢中毒血中出现硫化血红蛋白 氰化物中毒时 中毒者静脉血氧分压与动脉血氧分压接近 血药浓度监测 对于那些常量用于治疗而过量导致中毒的药物 例如强心甙类 抗心律失常药 氨茶碱 氯丙嗪 安定类 抗抑郁药等 应定期抽血检测 必要时反复动态测定 有助于判断是否中毒 中毒程度 以及药物用量是否恰当 血胆碱酯酶 ChE 活性测定 怀疑有机磷农药或神经化学战剂中毒应作此项检查 凡活性低于正常的50 以下就有确诊意义其它辅助检查手段 例如心电图 脑电图 肌电图 X光胸片 B超 CT或MRI等特殊检查 可在必要时进行 5 实验室毒物鉴定 从送检标本中直接分离并测定出相应毒物 故毒物鉴定是诊断中毒的 金标准 最具权威性和法律效力涉及到民事纠纷或刑事案件的中毒 必须将标本送至卫生防疫 公安或司法鉴定部门作毒物鉴定 为了便于分离和鉴定毒物 通常根据化学品的理化性质将其分为五类 即挥发性毒物 非挥发性有机毒物 金属毒物 阴离子毒物 农药毒物鉴定通常分为三个步骤 包括预试验 缩小检毒范围 毒物的分离提取与纯化 以及定性和定量分析 为了使鉴定结果准确可靠 在实验室检验中要进行空白对照试验 并用已知的标准毒物进行对照试验 必要时重新复检 将临床病史 中毒表现 一般化验检查与实验室仪器分析结合起来进行综合判断 细菌性食物中毒的毒物鉴定 必须对可疑样本作细菌培养分离 病原体毒素检测 以及血清学凝集试验鉴定结果阳性时 应考虑所选检验方法的准确度 是否具有特异性 有无其它杂质产生干扰 排除假阳性 鉴定结果阴性时 应考虑所选检验方法的灵敏度 所取样本是否合适 检材量是否太少 提取分离的回收率是否太低 以及所用试剂的稳定性等因素 以防漏检鉴定结果为定量测定数据时 要知道本身就含在人体体液中的正常生理值 或者药物在血液中的治疗与中毒浓度范围 以免作出错误诊断 第二 急性中毒的治疗新进展 目录 一 最新的治疗理念二 阻止毒物继续吸收三 特效解毒药拮抗中和毒物四 加速毒物从体内排泄五 对症及支持疗法 一 最新的治疗理念 中毒 就是中毒 它并不是一种 病 所以不同于疾病的治疗 凡中毒都请记住四大治疗原则 阻止毒物继续吸收特效解毒药拮抗中和毒物加速毒物从体内排泄对症及支持疗法 二 阻止毒物继续吸收 从毒物可能进入人体的各种途径着手 尽早 尽量 多管齐下地阻止毒物继续吸收 1 阻止毒物从呼吸道吸入 迅速脱离中毒环境 将中毒者移至安全 通风的空气新鲜处 上风向 戴防毒面具 厚层口罩或湿毛巾捂嘴用3 硼酸 2 碳酸氢钠或清水拭洗鼻咽腔及含嗽设法断绝毒气污染源并消洗清除毒物 2 阻止毒物从消化道吸收 经口腔摄入毒物是最常见的中毒途径之一 除非毒物性质特殊 如强酸 强硷 或患者情况不允许 如生命体征极不稳定时 否则应对所有服毒者采取下列阻止措施 1 现场催吐 口服吐根糖浆催吐 服用剂量6 12个月的婴儿10ml 1 12岁儿童15ml 12岁以上30ml 成人必要时可用至60ml吐根糖浆是较好的催吐药 几乎可以100 地引起患者呕吐 包括已服用止吐药 约能清除25 30 的胃内容物服用吐根糖浆以后 应立即适量饮水200 300ml 以增加催吐效果 吐根糖浆的不良反应罕见 在吐后90 120分钟内不再给予食物或饮料 可以避免连续呕吐自发性呕吐难以除去足够数量的毒物 机械刺激咽部引吐的效果也不理想 阿扑吗啡虽然催吐快 但能引起中枢神经系统抑制 并可产生顽固性呕吐 目前已放弃使用 催吐的禁忌证 食入腐蚀性毒物或汽油 煤油 昏迷状态 以免发生呕吐窒息 全身持续抽搐 主动脉瘤 消化道溃疡 食道静脉曲张或近期发生心肌梗塞的患者 已经发生剧烈呕吐的中毒者 现场催吐以后 可立即给予所有清醒的中毒者口服牛奶200ml 如没有也可用蛋清加水混合液或豆浆200ml代替 起到保护胃黏膜和阻止毒物吸收的作用 但量不可以过大 尤其是不能单纯喝入大量的清水 以免加速胃排空而促进毒物的吸收 2 及早洗胃 洗胃务求及时和彻底 一般经口摄入毒物6小时以内都必须洗胃 争取时间洗胃越早越好 尤其在服毒后1小时内洗胃效果最佳 既使中毒后超过6小时的胃生理排空时限 但如果患者摄入毒物较多 毒物为缓释制剂或凝结成块 服毒后曾食入适量牛奶或蛋清 或者胃排空时间延长者 都仍有必要洗胃 洗胃常用两种方法 电动洗胃机或吊瓶加吸引器洗胃法 前者效果较好洗胃的体位取左侧卧位 头部稍低 如患者有假牙应取下洗胃时必须保持病人呼吸道畅通 防止液体呛入气管 必要时应先作气管插管以策安全 尤其是对昏迷病人 尽量选用大孔径胃管洗胃 直径最好0 5 0 8cm 一般宜经口插入 确认胃管的位置的确经食道进入胃内对于重度中毒者 在第一次洗胃后应留置胃管24h 每隔4h左右洗胃一次按先出后入 快入快出 出入量大致相等的原则洗胃 一般约需5000ml至15000ml的洗胃液体 洗胃液的水温一般为25 30 不能高于36 每次进入量约300 500ml左右 小儿酌减 应反复洗胃至流出液清澈 无味 无沉渣为止 大约需要反复10 30次洗胃液的渗透压以1 浓度为最佳 简单的配制方法是在10000ml 即10kg 的干净清水中 加入一把食盐 大约100g 适合于大多数的毒物中毒 洗胃液的种类可根据毒物性质作出适当选择 如 2 5 碳酸氢钠溶液 适用于有机磷农药 敌百虫除外 硫酸亚铁中毒 0 02 0 05 高锰酸钾溶液 适用于巴比妥类 阿片类 氰化物等中毒 但对硫磷中毒禁用 0 3 过氧化氢溶液 双氧水 适用于阿片类 土的宁 磷中毒等 2 4 鞣酸溶液 或浓茶代替 适用于生物硷 强心甙类和某些重金属 蛋清或牛奶 适用于腐蚀性毒物中毒早期 灌入400ml后吸出1 2次 若无条件或不能确定毒物种类 最好直接使用干净清水 适合成人 或生理盐水 适宜儿童 洗胃 对洗胃不顺利或者不彻底的重度中毒者 可施行剖腹胃切开术 将大孔径的胃管直接送入病人胃内 在直视下彻底洗胃洗胃的禁忌证与催吐相似 但解毒效果和安全性较好 因此与催吐相比几乎没有绝对禁忌证 强腐蚀性毒物或胃出血 胃穿孔例外 3 注入吸附 沉淀或保护剂 可在洗胃前 后灌入或服用 以最大程度地减少毒物吸收 增强洗胃效果吸附剂常选用活性炭 安全 可靠 适用于大多数经口中毒者 脂溶性和醇类毒物除外 可吸附残留的毒物使之不被吸收 尤其是巴比妥类 水杨酸类 生物硷 苯酚 氯化汞等 活性炭或思密达的使用剂量 与毒物量的比例一般为10 1 如果中毒量不清楚 成人用50 100g 加水300ml 儿童按1 2g Kg 加水100ml 在洗胃前注入胃内 也可在洗胃后加入等量山梨醇一起口服 效果更好 沉淀剂可与某些金属络合变成复合物 减轻其毒性并延缓吸收 例如 汞 用甲醛化次硫酸钠砷 用新鲜配制的氢氧化铁铅 用硫酸钠磷 用硫酸铜铁 用碳酸氢钠碘 用淀粉 保护剂如牛奶 豆浆 蛋清 植物油等 能够保护和润滑胃肠粘膜 适用于腐蚀性毒物和重金属盐类中毒牛奶是最常用的保护剂 很容易获得 可立即给所有清醒的经口中毒者服用 磷中毒除外 也可用蛋清加水混合液或豆浆200ml代替植物油只适用于酚类中毒 可选用橄榄油或其它食油反复洗胃 4 洗胃后导泻或灌肠 洗胃后 常规由胃管注入或者口服泻药 加速排泄进入肠道的毒物 从而阻止其吸收 泻药常选用硫酸钠15g至30g 多用50 的溶液50ml 或中药大黄 不宜多次或大剂量使用硫酸镁 山梨醇等 忌用油脂类泻剂 如导泻效果不明显 洗胃后还可以灌肠 常选用温水 生理盐水或肥皂水等液体 液量约1000ml作高位灌肠 以加速清除肠道内的残余毒物 但腐蚀性毒物中毒不宜使用 近年出现了新的肠道净化方法 全肠灌洗法 即选用非吸收性化合物如聚乙二醇溶液 从鼻胃管持续滴入胃内 在1 2小时内灌注4000 6000ml液体 这种方法适用于大量摄入毒物 又难以用催吐或洗胃清除者 如百草枯 缓释胶囊药 含铁片剂中毒等 3 阻止毒物从皮肤粘膜吸收 应脱下中毒者身上的一切污染衣物 彻底清洗污染局部的皮肤粘膜冲洗液的量往往比种类更加重要 如无条件则用大量的清水淋洗即可 清水以微温为宜 接近室温 忌用热水清洗 特别是腐蚀性毒物更须反复清洗 皮肤局部应至少用清水冲洗15分钟 而溅入眼内 淋洗时间不少于30分钟 必要时可测试污染局部的PH值 有针对性地选用肥皂水 弱硷 2 4 碳酸氢钠溶液 或者0 02 0 05 高锰酸钾 3 硼酸液 弱酸 等中和 4 阻止毒物直接进入血液循环 从伤口或注射进入体内的毒物 不需要吸收过程 即可直接经血液循环迅速播散到全身 很快引起中毒 尤其是神经性毒 因此 应首先在伤口的近口端结扎止血带 阻断毒物随静脉血回流到心脏 止血带的松紧应适度 只扎住静脉 每隔15 30分钟放松1分钟 上好止血带以后 伤口局部用生理盐水或双氧水冲洗窄而深的伤口 还应局部吸吮和挤压排毒 必要时十字切开皮肤引流排毒应使中毒者保持安静 静止不动 尤其是局部肢体必须制止活动 以免加速静脉回流 三 使用特效解毒药拮抗并中和毒物 特效解毒药具有高度的专一性 可惜目前只有针对少数的毒物才具备特效解药 所谓 万用解毒剂 是根本不存在的 1 特效解毒药的药理 受体拮抗原理 抑制毒物与人体内的特异性受体结合 如阿托品与胆碱能受体竞争性结合可对抗有机磷类毒性 抗蛇毒血清与蛇毒结合而中和毒素生理拮抗原理 引起人体的生理反应来对抗毒物作用 如胰高血糖素拮抗 受体阻滞药过量中毒 维生素K治疗抗凝血类杀鼠剂中毒 生化拮抗原理 增加人体对毒物的清除和代谢能力 以减少毒物到达作用部位的数量 如氯磷定使胆碱酯酶复能 恢复其水解乙酰胆碱的活性 解除有机磷类中毒化学拮抗原理 通过化学结合来改变毒物的理化结构 使其毒性降低 如二巯丁二钠治疗重金属中毒 2 特效解毒药的使用原则 1 掌握适应证 特效解毒药具有高度的专一性和排它性 解毒效果比较好 一种解毒药 只能用于某一类毒物中毒 而不可以用于其它毒物解毒 可能增加毒性 例如解磷定是有机磷中毒的特效解毒药 却忌用于氨基甲酸酯类或沙蚕毒素类农药中毒 阿托品用于治疗上述两种农药中毒 却禁用于五氯酚钠中毒 镁中毒可以用钙剂拮抗 但钙中毒却不能用镁盐拮抗 再如多价抗肉毒血清拮抗肉毒梭菌食物中毒 精制抗蛇毒血清解救毒蛇咬伤均属特效 但应注意 a 抗毒血清使用前 应先作皮肤过敏试验 如为阳性可脱敏注射 b 注射前 先将抗毒血清放在37 温水中加温 c 静脉注射时速度要缓慢 不超过每分钟2ml 如有异常反应立即停止推注 将剩余部分改为肌内注射 排除过敏 大多数中毒并无特效解毒药 只有针对少数毒物才有特效解毒药所谓 万用解毒剂 是根本不存在的 而且也不主张使用 更不可以用 烧焦的馒头片 或者单纯饮用大量清水及生理盐水靠稀释胃液来解毒 随着新的特效解毒药问世 原有的一些解毒药已被淘汰 不再使用 如 通用解毒剂 被活性炭代替阿扑吗啡 被吐根糖浆代替烯丙吗啡 被纳洛酮代替矿物油泻药 被硫酸钠代替 2 掌握合适剂量 特效解毒药的用量 应根据毒物种类与中毒程度灵活掌握 既不能不足 亦不能过量把握个体化 足量 原则 每个中毒者在病情不同阶段 都有适合于自己的最佳剂量 应根据病情变化逐步追加和减少剂量 合理使用 恰到好处 如阿托品治疗有机磷中毒 轻度中毒者1 2mg 次 1 4小时肌注一次 而重度中毒需5 10mg 次静注 每隔5 10分钟重复给药一次 直至轻度 阿托品化 为止 指征是口干 皮肤干 心率稍快 不能以瞳孔散大 面色潮红 肺啰音消失作为依据 然后逐步减少用药量 切忌突然停用 即所谓 虎头蛇尾 见好就收 密切观察 酌情增减 如氯磷定治疗有机磷中毒 一般剂量为3 6g 天 但抢救所引起的 中间综合征 IMS 即有机磷中毒1 4日经救治后 胆碱能危象消失 意识清醒或未清醒 由于第 对颅神经支配的肌肉 包括呼吸肌 被阻滞 而发生肌无力和麻痹 首日突击的最大量则可用至10 12g 如亚甲蓝 美蓝 治疗高铁血红蛋白血症时 剂量1 2mg kg 而用于氰化物中毒 则须用至10mg kg防止两个极端 用量不足或者过量 尤其是用量过大将会造成患者 二次中毒 应避免医源性原因导致病情复杂甚至加速死亡 3 掌握给药和停药时机 给药时机越早越好 应尽可能早地使用特效解毒药 尤其是针对神经性或窒息性毒物 必须强调早期 足量 反复用药 特效解毒药不可以突然停用 停药之前应根据病情逐步减量 维持一段时间后方才完全停药 特别是阿托品用于治疗乐果和敌百虫中毒 不可以突然停药或急于减量 以防发生中毒的 反跳 现象 此时即使20倍于阿托品化的剂量都难以奏效 阿托品的逐步减量方法有两种 量减时间不减 量不减时间减 普遍认为应该遵循 量减时间不减为先 量不减时间减为后 即先逐步减少用药剂量 至维持量后再逐步延长给药时间 因为阿托品半衰期很短 如果倒过来减量容易增加反跳机会 也容易减量过头 4 掌握联合用药增效机理 根据药理作用 两种以上的一些特效解毒药如果合理联合 可以起到增强解毒疗效的正面作用十分肯定并主张联合的组合用药有 阿托品 或长托宁 氯磷定 用于有机磷农药和沙林毒气中毒 4 二甲氨基苯酚 硫代硫酸钠 用于氰化物中毒精制抗蛇毒血清 中医蛇药 用于各种毒蛇咬伤二巯丁二钠 青霉胺 用于砷 汞及其化合物中毒 二巯基丙醇 依地酸钙钠 用于铅类重金属中毒新斯的明 阿托品 用于箭毒类肌肉松弛剂中毒活性炭 山梨醇 肠道吸附和导泻但不主张盲目地联合用药 如果联用不当可能导致疗效降低甚至反而增毒 因此只推荐上述组合药物在临床使用 3 常见中毒的特效解药及其用量 四 运用各种手段加速毒物从体内排泄 毒物已经进入人体的血液循环 并且无法用特效解毒药拮抗时 可运用各种手段加速毒物从体内排泄 1 静脉大量输液 短时间内通过静脉快速输入大量液体 如每小时静脉点滴300ml 500ml 保持每公斤体重每小时尿量在3 5ml以上 通过输液性利尿加速毒物排泄大量输液疗法仅限于中毒后的头12个小时 12小时以后应减少输液量 维持24小时出入量平衡 静脉大输液的质应选用等张液体 如1 2份葡萄糖水 1 3生理盐水 1 4平衡盐液等 并补充适量的氯化钾 随时复查血电解质 纠正其电解质紊乱 尤其低钾 低钠血症 和酸硷失衡 必要时给予适当的胶体液 如新鲜血浆 人体白蛋白制剂等 为了增加排毒效果 避免快速补液诱发或加重肺水肿 应在静脉大量输液的同时 给予脱水利尿剂 如高渗葡萄糖 甘露醇 速尿等 必要时临时用西地兰0 2 0 4mg静脉注射静脉输液的通路必须保持畅通 可靠 对严重中毒者应建立两条静脉通路 其中一条最好采用锁骨下静脉穿刺法开通深静脉插管 以便随时监测中心静脉压 CVP 指导输液 5 碳酸氢钠1 2mmol kg静脉点滴碱化尿液 可增加尿量 减少某些毒物经肾小管重吸收 适用于治疗巴比妥类药 水杨酸类药 磺胺类药 环类抗抑郁药等过量中毒 但碱化利尿可能引起严重的低血钾或代谢性硷中毒 应予警惕 如有必要 也可用维生素C酸化尿液 对苯丙胺类 奎尼丁 奎宁类药中毒等有效 静脉大量输液的禁忌证 急性左心衰竭 急性肺水肿 急性肾功能衰竭 脑水肿脑疝形成 主要通过肝脏清除或与组织蛋白紧密结合的毒物 慢性蓄积性中毒等 2 脱水利尿剂 50 葡萄糖60 100ml临时静脉注射 可起到渗透性利尿和解毒作用 并能对不明原因的突然昏迷进行诊断性治疗20 甘露醇125 250ml 每隔12 24h快速静脉点滴一次 发挥脱水及利尿作用 尤其适用于中毒者出现脑水肿或预防急性肾功能衰竭 速尿20 40mg静脉注射进行强力利尿 由于单纯利尿对大多数药物或毒素中毒是无效的 且容易诱发水及电解质紊乱 因此不提倡用该方法来治疗中毒 仅适合于静脉大量输液的辅助用药 或发生中毒性肺水肿时的抢救 3 透析疗法 包括血液透析 腹膜透析和肠道透析三种方法 疗效依次递减 但安全性和简便性递增 透析的最佳时机一般在中毒3小时内 此时血液中的毒物浓度达到最高峰 但只要有指征就应及早做 而不管中毒时间的长短 那怕是一个星期后 透析疗法的适应证 适用于小分子毒物 分子量 500dal 尤其是水溶性 的中毒 如绝大多数药物 大多数农药 除草剂和杀虫剂 某些金属无机物 如砷 铅 磷 锂 钾 钠 溴 氟等 植物或动物性毒素 如毒蕈 鱼胆 蛇毒等 甲醇与乙醇等等 透析疗法的相对禁忌证 大分子毒物 分子量大于5000dal 高度脂溶性的毒物 与组织蛋白质紧密结合的毒物 体积分布大的毒物 如洋地黄类 血药浓度低至不足以清除的毒物 或中毒者生命体征极不稳定时 血液透析 HD 是透析疗法中效果最好的方法 采用 人工肾 设备有效地清除中毒者血液里的毒物 特别是小分子 水溶性的毒物 在急性肾功能衰竭发生时更有显著疗效 但血液透析必须建立紧急的动 静脉血液通路 对患者进行全身肝素化抗凝处理 操作复杂 有较大风险 近年来已有功能齐全的 血液净化机 问世 可以实现 连续性动 静脉血液透析过滤 CAVHDF 治疗 又称 连续性肾脏替代疗法 CRRT 在持续并彻底地清除体内毒物 避免中毒 反跳 现象的同时 尚有明显的清除炎症因子 保护器官 预防多脏器功能衰竭的作用 特别适合于抢救重度的中毒患者 腹膜透析疗法的效果比血液透析差 它利用腹膜自身大面积生理半透膜的原理 每次将2000ml左右的腹膜透析液通过腹腔插管注入 在腹腔内保留30 60分钟后 再将含有毒物的废液引流排出体外 为了更快地清除毒物 也可作连续腹膜透析 透析液一边注入 一边引出 操作简便 安全 可在没有人工肾的条件下选用 肠道透析为非侵入性治疗方法 采用活性炭10 30g加等量山梨醇 每隔2 4小时口服一次 简单易行 很少发生不良反应 但仅对少数水溶性的小分子毒物 如巴比妥类 洋地黄类药 有效 且疗效有限 只能作为辅助治疗手段 4 血液灌流 血液灌流 HP 所能清除的毒物 包括一切可吸附的大 中 小分子物质 分子量在113 40000dal之间 而无论是否水溶性或脂溶性 但对无环状结构的小分子物质则吸附效果较差 与血液透析相比无法治疗急性肾功能衰竭和水 电解质失衡 方法是将中毒者的血液经肝素化抗凝后 借助体外血液循环 有效流速为300ml 分 用血泵引入含有吸附剂 树脂或活性碳 前者更好 的罐器中 灌流1 3小时 不宜 4h 与具有丰富表面积和多孔结构的吸附材料结合 从而清除毒物 净化血液 血液灌流能明显缩短急性中毒的抢救时间 提高抢救成功率 减少严重并发症 适合血液透析无效或有禁忌证的患者 尤其是对重度的有机磷农药 百草枯 毒鼠强 镇静安眠药 洋地黄类或阿托品中毒有显著疗效 血液灌流是在内科综合性抢救措施的基础上进行的 不可忽视其它治疗环节 如果患者体内组织或者胃内仍有毒物存在 并且不断地吸收入血 将产生病情 反跳 大大影响到血液灌流的效果 血液灌流的主要副作用是引起血小板和白细胞减少 平均计数约减少30 一般在1 2天后可自行恢复 灌流过程中也可能发生一过性低血压 低血糖和体温降低 1 2 需要动态监测 及时处理 血液灌流可以联合血液透析序贯治疗 HD HP 顺序是先透析后灌流 适用于抢救未知具体毒素的重度中毒 如中草药 毒蕈类 当一切支持性治疗都无效时 由于该疗法也同时清除已经注射到患者体内的解毒药物 因此需要适当加大解毒药的剂量 尤其是抢救重度的有机磷农药中毒 5 换血疗法 包括 血浆置换 与 全血置换 两种方法 在抢救重度中毒时有一定辅助治疗作用 可协助患者渡过危险期 但不应忽视常规的综合性救治手段 1 血浆置换法 血浆置换 PE 目前已成为清除血液循环中有毒物质的重要方法 在急性中毒的救治中 血浆置换适用于HD和HP不能清除的 尤其是蛋白结合率超过60 的毒物和药物 治疗的优点是无论小 中 大分子物质以及与蛋白质结合的物质均能全部清除 血浆置换法是将患者体内含有毒物的血浆分离出来并弃去 然后补充正常的新鲜血浆 一般在4h内置换3000ml至4000ml血浆 血浆置换的次数依病情而定 如一次性置换血浆的量在30ml kg以上 则可清除血液中约50 左右的毒物 此法可清除蛋白等大分子物质 对毒物种类的清除范围远比透析疗法广 特别适用于与血浆蛋白紧密结合 又不易被透析法清除的毒物或药物中毒 如铬酸及重铬酸盐急性中毒 在抢救重症有机磷农药中毒时 能帮助恢复乙酰胆磷酯酶活性 使患者神志改善 降低死亡率 可在血液透析疗法的基础上联合血浆置换 HD PE 该组合治疗能有效地祛除病人血中水溶性 脂溶性以及与蛋白质结合的有毒物质 对两种以上毒物中毒和不明毒物者 采用该组合方法最为理想 2 全血置换法 全血置换法选择患者的双侧对称静脉 一侧输血 一侧放血 两侧速度相等 在30分钟内换血500ml左右 在除去血液中毒物的同时 等量补充新鲜全血 欲置换全身95 的中毒血液 一般需要3倍于血液总量 该方法简便易行 不需要特殊设备 此法必须采用新鲜全血 方能更换正常的红细胞 及时恢复血红蛋白携带氧气的功能 主要用于高铁血红蛋白血症或发生溶血的患者 例如亚硝酸盐 一氧化碳 砷 硝基苯 溴化物 氯化物等中毒 以及毒蛇咬伤时 在无特效解毒药或无其它有效排毒方法的情况下可考虑采用 五 对症及支持疗法 急性中毒时最常见而且最严重的症状 就是呼吸心搏骤停 休克 脑水肿 全身惊厥 呼吸衰竭 心力衰竭 肝功能衰竭 肾功能衰竭甚至多个脏器的功能衰竭 以及继发性感染 1 一般对症及支持方法 迅速协助中毒者脱离毒源或染毒区 移到空气新鲜处 上风流动处 安慰中毒者 除去污染的衣物 保暖卧床休息 禁止一切体力活动头侧位 清除口鼻的分泌物及呕吐物 保持呼吸道通畅 立即鼻导管吸氧立即开放静脉通道 先输5 葡萄糖液 2 现场心肺复苏 心肺复苏 CPR 必须争分夺秒 在心搏骤停8 10分钟内进行 时间就是生命 越早实施CPR 抢救成功率就越高 只有脑复苏成功 才是心肺复苏成功的唯一标志和最终目的 现场心肺复苏包括 基础生命支持 BLS 可由普通市民实施 与 高级生命支持 ACLS 只能由医护专业人员施行 两者结合而成依据CPR 2000国际指南 现场心肺复苏的标准操作流程 就是两阶段 ABCD四步法 第一个ABCD 基础生命支持 AAssessment Airway快速判断后立即徒手开放气道BBreathing口对口人工呼吸CCirculation胸外心脏按压DDefibrillation体外电击除颤如果复苏失败则立即转入 第二个ABCD 第二个ABCD 高级生命支持 AAirway建立人工气道BBreathing人工正压通气CCirculation持续人工循环DDruggery给予复苏药物 3 呼吸循环支持 针对呼吸道梗阻 支气管痉挛 中毒性肺水肿或者急性呼吸衰竭等严重病情 及时采取气管插管或气管切开 高浓度吸氧 消泡净除沫 人工呼吸机正压通气支持 甚至体外肺膜氧合 ECMO 新技术等抢救措施 迅速纠正中毒者的低氧血症或 和高碳酸血症 宜早不宜晚 循环支持手段包括 抗休克 扩容 扩管 升压 纠酸 糖皮质激素等抗左心衰 西地兰强心 速尿利尿 吗啡扩管 吸氧祛泡沫等抗心律失常 有针对性地选择纠正心律失常药物 电复律或心脏起搏等治疗手段 必须将严重中毒者送入ICU全面监护治疗 在床旁生命监护仪和生化分析仪的动态监测下 指导呼吸循环支持所谓呼吸兴奋剂 如可拉明 洛贝林 回苏灵等 和 心三联针 肾上腺素联合去甲肾 异丙肾上腺素 由于疗效并不确切 安全范围小 毒副作用非常严重 目前已不主张使用 4 防治多脏器功能衰竭 急性中毒常易发生多器官功能失常综合症 MODS 甚至多脏器功能衰竭 预防才是最好的治疗在呼吸循环支持的基础上 防治多脏器功能衰竭 MOF 保护好肝肾功能 维持水电酸硷平衡对因治疗 用三大手段及早清除毒物综合性对症治疗措施