金沙慢病示范区危险因素监测问卷20131022.docx

金沙县慢病示范区慢性病及其危险因素监测调查问卷调查对象姓名：_ 电话：_ 乡镇/街道名称：_ 乡镇/街道代码：村/居委会名称：_ 村/居委会代码：调查员签名：_ 日期：年月日质控员签名：_ 日期：年月日21第一部分 基本信息A1您的出生日期调查员注意：哪项记不清则在相应项内填“-9” 年 月 日A2性别1 男2 女A3您的民族1 汉族2 苗族3 彝族4 满族5 布依族6 仡佬族7 白族8 回族9 蒙古族10 侗族88 其他民族A4您的文化程度1 未接受正规学校教育2 小学未毕业3 小学毕业4 初中毕业5 高中/中专/技校6 大专毕业7 本科毕业8 研究生及以上A5您目前的婚姻状况1 未婚2 已婚3 同居4 丧偶5 离婚6 分居88 其他A6您的职业1 农林牧渔水利业生产人员2 生产、运输设备操作人员及有关人员3 商业、服务业人员4 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人5 办事人员和有关人员6 专业技术人员7 军人8 其他劳动者9 在校学生10 未就业11 家务12 离退休人员A7您目前参加了哪种医疗保险? （可多选）调查员注意：须读出答案1 城镇职工基本医疗保险2 公费医疗3 城镇居民医疗保险4 新型农村合作医疗5 商业医疗保险6 其他7 没参加99不清楚第二部分 吸烟情况现在吸烟情况B1您现在吸烟吗，每天吸、不是每天吸、还是不吸？1 是的，每天吸 .2 是的，但不是每天吸 .3 不吸 .B3B3B8B2您是从什么时候开始每天吸烟的？周岁调查员注意：“记不清”填“-9 ”B3 下列烟草，您通常吸多少？（调查员注意：记不清填“-9”，没有吸靠右填“0”。）类型吸烟量（只填其中1项）根据调查对象吸烟情况选择填写“支/天”或“支/周”a机制卷烟a1 支/天a2 支/周b手卷烟b1 支/天b2 支/周c旱烟/烟斗c1 斗/天c2 斗/周d雪茄d1 支/天d2 支/周e其他，请说明_e1 .两/天e2 .两/周戒烟行为B4过去您是否戒过烟？（这里的戒烟指认真考虑过要戒烟并有所行动）1 是2 否.B7B5在过去12个月里，您尝试过戒烟吗？1 是2 否 .B7B6在过去12个月内，您是否曾使用过尼古丁替代治疗或其他西药尝试戒烟？1 是2 否B7下面哪个选项最符合您关于戒烟的想法？1 准备在一个月内戒烟2 考虑在12个月内戒烟3 会戒烟，但不会在12个月内4 不想戒烟99 不知道B10B8您过去是否吸烟？1 是，每天吸2 是，但不是每天吸3 不吸 .99 不知道.B10B10B9您停止吸烟多长时间了？（调查员：仅包括调查对象完全戒烟的情况，还在偶尔吸烟的情况不包括在内。注意只能填写一项）a 年b 月c 周d 日被动吸烟B10通常情况下，您每周接触二手烟的天数是？1 有，为 天2 几乎没有 .C1B11如果是，累计超过15分钟有几天？1 有，为 天 2 无第三部分 饮酒情况C1过去12个月里，您喝过酒吗？1 喝过，在过去30天内2 喝过，在30天前3 没喝过 D1C2过去12个月里，您饮酒的频率如何？（须读出选项）1 每天2 5-6天/周3 3-4天/周4 1-2天/周5 1-3天/月6 少于1天/月请回答:过去12个月里，下列酒类您通常的饮用频率，通常一天喝多少？调查员注意：记不清在小数点前靠右填“-9”，没有饮用则不填饮用频率和饮酒量a 是否饮用1是，2否b 饮用频率（只填其中1项）过去12个月中的饮酒日子里，通常一天的饮用量b1 天/周b2 天/月b3天/12月a. 白酒（42度）. 两b. 白酒（42度）. 两c. 啤酒(580ml/瓶). 瓶d. 黄酒. 两e. 米酒. 两f. 葡萄酒. 两g. 青稞酒. 两第四部分 饮食情况请回忆在过去12个月里通常情况下，您是否吃过下列食物，并估计各类食物的食用频率和食用量。a 是否食用1是，2否b 食用频率（只填其中1项）平均每次食用量b1 次数/天b2 次数/周b3 次数/月b4次数/年D1新鲜蔬菜. 两D2新鲜水果. 两D3您觉得多吃盐会影响健康吗？1 会2 不会 .99 不清楚 .E1E1D4您觉得多吃盐会加重或引起下列哪些疾病？(可多选)1 高血压2 糖尿病3 白内障4 关节炎5 都无关88 其他99 不清楚D5您家一般一天有几人在家就餐（吃饭）？人D6您家里通常一个月食用多少盐？（调查员注意：D6、7、8、9哪项记不清或不知道，则在小数点前靠右填“-9”）. 斤D7您家里通常一个月食用多少酱油？. 斤D8您家里通常一个月食用多少植物油？. 斤D9您家里通常一个月食用多少动物油？. 斤第五部分 身体活动下列问题是目前通常一周您进行各类身体活动（包括干农活、工作、家务、交通相关的身体活动、休闲性锻炼或运动等）的情况。请回答：工作、农业及家务性身体活动E1在您的工作、农活及家务活动中，有没有U高强度活动U，并且活动时间持续U10分钟以上U？（高强度活动是指如搬运重物、挖掘等需要付出较大体力，或引起呼吸、心跳显著增加的活动）调查员注意：可出示身体活动分类表。1 有2 没有.E4E2在您的工作、农活及家务活动中，U通常一周内U有多少天会进行上述高强度活动？ 天E3在您的工作、农活及家务活动中，U通常一天内累计U有多长时间进行上述高强度活动？调查员注意：每次活动时间若少于10分钟，则不计算在内。 小时 分钟E4在您的工作、农活及家务活动中，有没有U中等强度活动U，并且活动时间持续U10分钟以上U？（中等强度活动是指如锯木头、洗衣服、打扫卫生等需要付出中等体力，或引起呼吸、心跳轻度增加的活动）调查员注意：可出示身体活动分类表。1 有2 没有.E7E5在您的工作、农活及家务活动中，U通常一周内U有多少天会进行上述中等强度活动？ 天E6在您的工作、农活及家务活动中，U通常一天内累计U有多长时间进行上述中等强度活动？调查员注意：每次活动时间若少于10分钟，则不计算在内。 小时 分钟交通性身体活动以下问题不包括上述已提及的农业性身体活动和工作及家务性身体活动。E7您在外出时，有没有步行或骑自行车U持续至少10分钟U的情况？1 有2 没有.E10E8U通常一周内，U您有多少天外出时步行或骑自行车持续至少10分钟？ 天E9U通常一天内，U您步行或骑自行车多长时间？ 小时 分钟休闲性身体活动以下问题不包括上述已提及的农业性、工作、家务和交通性的身体活动。E10您是否进行持续至少10分钟，引起呼吸、心跳显著增加U的高强度活动吗？如长跑、游泳、踢足球等。调查员注意：可出示身体活动分类表。1 有2 没有E13E11U通常一周内U，您有多少天进行上述高强度的运动或休闲活动？ 天E12U通常一天内U，您累计有多长时间进行上述高强度的运动或休闲活动？ 小时 分钟E13您是否进行U持续至少10分钟，引起呼吸、心跳轻度增加U的中等强度运动和休闲活动吗？如快步走、打太极拳等。调查员注意：可出示身体活动分类表。1 有2 没有E15E14U通常一周内U，您有多少天进行上述中等强度的运动或休闲活动？ 天E15U通常一天内U，您累计有多长时间进行上述中等强度的运动或休闲活动？调查员注意：每次活动时间若少于10分钟，则不计算在内。 小时 分钟第六部分 慢性病患病情况F1血压及其控制F1a您的父母是否患过高血压？1 是2 否99 不清楚F1b您最近一次测量血压的时间？1 7天内2 1个月内3 6个月内4 12个月内5 12个月以前6 从来没测过血压.99 记不清F2aF1c您有没有被医生诊断过高血压？1 有2 没有.F1iF1d您被医生第一次诊断高血压的时间： 年 月F1e您有没有采取措施来控制血压？1 有2 没有.F1hF1f您采取了什么措施来控制血压? （可多选）1 按医嘱服药 2 有症状时服药3 控制饮食 4 运动5 血压监测 88 其他F1g最近2周，您是否服用了降压药？1 是2 否F1h在过去的一年里，基层卫生服务机构的医生给您提供血压测量的次数(不包括生病时检查) 次调查员注意：记不清填“-9”F1i过去一年，您去医院就医时第一位接诊医生是否给您测量过血压？1 是2 否3 有时有4 没去过医院99 记不清F2血糖及其控制F2a您的父母是否患过糖尿病？1 是2 否99 不清楚F2b您最近一次测量血糖距离现在有多长时间？1 6个月内2 12个月内3 12个月前4 从来没测过血糖.99 记不清F3aF2c您有没有被医生诊断患有糖尿病？调查员注意：不包括妊娠期糖尿病。1 有2 没有.F3aF2d您被医生第一次诊断糖尿病的时间是： 年 月F2e您有没有采取措施控制血糖？1 有2 没有.F2gF2f您采取了什么措施来控制血糖？（可多选）1 口服药 2 胰岛素注射2 控制饮食3 运动4 血糖监测88 其他F2g在过去的一年里，基层卫生服务机构给您提供的血糖随访次数？ 次调查员注意：记不清填“-9”F3其他慢性病自报情况F3a您是否被县/区级及以上医疗机构诊断为脑卒中？1 是2 否 .F3cF3b您第一次被诊断为脑卒中的时间是： 年 月F3c您是否被县/区级及以上医疗机构诊断为心肌梗死？1 是2 否 .F3eF3d您第一次被诊断为心肌梗死的时间是： 年 月F3e您是否被医生诊断过患有慢性阻塞性肺部疾病（如慢支、肺气肿）？1 是2 否F3f被医生诊断过患有恶性肿瘤（包括全身恶性肿瘤和颅脑良性肿瘤）？1 是2 否G1您认为以下哪种血压水平是慢性病高危人群的特征（单位：毫米汞柱）：调查员注意：请阅读右边答案给被调查者听。1 120-129/75-79mmHg2 130-139/85-89mmHg3 140-149/90-94mmHg4 150-159/95-99mmHgG2您认为以下哪种空腹血糖（FBG)水平是慢性病高危人群的特征单位：毫摩尔升）：调查员注意：请阅读右边答案给被调查者听。1 4.1FBG5.0mmol/L2 5.1FBG6.0mmol/L3 6.1FBG7.0mmol/L4 7.1FBG8.0mmol/LG3您认为以下哪种血清总胆固醇(TC)水平是慢性病高危人群的特征（单位：毫米汞柱）：调查员注意：请阅读右边答案给被调查者听。1 4.2TC5.2mmol/L2 5.2TC6.2mmol/L3 6.2TC7.2mmol/L4 7.2TC8.2mmol/LG4您认为以下哪种腰围数值是慢性病高危人群的特征：调查员注意：请阅读右边答案给被调查者听。1 男性腰围80cm女性腰围75cm2 男性腰围85cm女性腰围80cm3 男性腰围90cm女性腰围85cm4 男性腰围95cm女性腰围90cmG5除了上面四种慢性病高危人群特征外，您认为下面哪一项也是慢性病高危人群特征：调查员注意：请阅读右边答案给被调查者听。1 喜欢喝浓茶者2 喜欢熬夜者3 喜欢喝汽水等碳酸饮料者4 现在吸烟者5 喜欢看电视者H1你知道食品营养标签吗？ A 知道.H2 B 不知道（选此项调查结束）H2你在购买食品时，是否会看食品包装上的食品营养标签?A 会.H3 B 不会（选此项调查结束） H3你会看食品营养标签上的哪些内容？A 含有哪些营养成分 B 能量或营养成分的含量 C 营养成分对健康的作用 D 其他（请详细说明）：金沙县慢病示范区慢性病及其危险因素监测身体测量记录表 身高、体重和腰围询问您好，下面我们会问您几个关于身高和体重的问题。K1您知道自己的身高吗？1 知道2 不知道.K3K2若知道，身高为多少？ . 厘米(cm)K3您知道自己的体重吗？1 知道2 不知道.K5K4若知道，体重为多少？ . 公斤(kg)K5您知道自己的腰围吗？1 知道2 不知道.M1K6若知道，您的腰围是多少？ . 厘米(cm)M5K7您知道自己的血压吗？1 知道2 不知道.K8若知道，您的血压是多少？ (mmHg)K7您知道自己的血糖吗？1 知道2 不知道K8若知道，您的血糖是多少？ mmol/L身体测量您好，下面我们将测量您的身高、体重、腰围和血压，请您配合。M1a测量员姓名1_M1b测量员姓名2_M2身高调查员注意：身高如果超过量程，记录-9。 . 厘米(cm)M3体重调查员注意：体重如果超过量程，记录-9。 . 公斤(kg)腰围M4腰围 . 厘米(cm) 血压和心率M5测量员姓名_ M6血压计的编号M7请记录测量血压场所的温度（） （摄氏度）M8a第1次读数调查员注意：测量对象休息15分钟后第1次测量并记录血压，休息1分钟后第2次测量血压和心率收缩压 (mmHg)M8b舒张压 (mmHg)M8c心率 次/分M9a第2次读数调查员注意：记录第2次测量结果，待测量对象再休息1分钟后第3次测量血压和心率收缩压 (mmHg)M9b舒张压 (mmHg)M9c心率 次/分M10a第3次读数记录第3次测量结果收缩压 (mmHg)M10b舒张压 (mmHg)M10c心率 次/分金沙县慢病示范区慢性病及其危险因素监测实验室化验单编号： 姓名： 血糖： mmol/L血脂：总胆固醇（TC）： mmol/L低密度脂蛋白胆固醇（LDL）： mmol/L高密度脂蛋白胆固醇（LDL）： mmol/L甘油三脂（TG）： mmol/L金沙县慢病示范区慢性病及其危险因素监测调查反馈表编号： 姓名： 性别： 年龄： 感谢您参加本次调查，下面是您的体检结果，希望能给您一些帮助。检查指标本次检查结果参考值范围身高 厘米-体重 千克-体重指数* 千克/米218.5 消瘦18.5-23.9 正常24.0-27.9 超重