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压疮预防规范 压疮发生风险因素的评估 Braden评分表 4 23分表示潜在压疮危险 9分表示病人处于极高危险中 3 4 Braden评分表 4 23分表示潜在压疮危险 16分表示病人处于危险中 压疮的预防 6 营养与压疮的预防和治疗 营养筛查1 对每个有压疮风险的患者或有压疮的患者进行营养状态的筛查 收入医疗机构时 当临床状态发生重大改变时 和 或当压疮未见愈合时2 使用有效而可靠的筛查工具 来判断营养风险 3 经筛查有营养风险者及存在压疮者 将其转诊给职业营养师或跨学科营养团队 进行全面营养评估 压疮的预防 营养评估1 评估每位患者的体重状态 以判断体重变化过程 并判断有无显著体重降低 30天内 5 或180天内 10 2 评估患者独立进食的能3 评估总营养摄取是否充足 即 食物 液体 口服补充营养 肠内 肠外营养 护理计划1 对有压疮或存在压疮风险的患者制定个体化营养监护计划 2 对于表现出营养风险的患者及有压疮风险的患者 或已有压疮的患者 遵照执行营养及水化方面的相关循证指南 7 一 皮肤护理 推荐意见 皮肤保护可以降低压疮的发生率 在受压部位使用薄膜敷料 水胶体类敷料 泡沫敷料均可以减小卧床患者皮肤承受的剪切力 从而预防压疮发生 对于压疮高危人群 可考虑在高发部位使用泡沫敷料 以强化对压疮的预防 关注医疗器械相关性压疮是压疮预防的一部分 使用水胶体敷料 泡沫敷料及透明膜敷料均可达到保护皮肤的作用 应关注粘胶类敷料对皮肤的损害 硅胶敷料比水胶体和透明膜敷料对皮肤角质层的损坏更小 保持皮肤适度湿润可以保护皮肤 有利于预防压疮 保持皮肤清洁有利于预防压疮 对失禁患者及时清洁皮肤及使用皮肤保护剂预防患者皮肤浸渍 可减少皮肤潮湿感 皮肤发红 预防压疮的发生 除骨隆突受压部位外 还应关注以下部位的皮肤护理 例如 梯度压力袜 护颈圈 吸氧导管 经鼻导管 桡动脉导管 气管插管及其固定支架 血氧饱和度 无创面罩 便失禁控制设备 连续加压装置 夹板 支架 尿管等与皮肤接触的相关部位 禁止对受压部位用力按摩 中国压疮护理指导意见 2013版 8 推荐意见 皮肤评估 1 患者入院24h内应进行系统的全身皮肤评估 2 皮肤评估的频率应根据首次皮肤评估的结果及患者的病情决定 可根据病情1次 48h到1次 周 3 皮肤评估的部位应注意压疮好发的骨隆突部位 特别是腰部以下骨隆突部位 例如 骶骨 足跟 大转子等 同时应注意评估医疗器械与皮肤接触的相关部位 例如 梯度压力袜 护颈圈 吸氧导管 经鼻导管 桡动脉导管 气管插管及其固定支架 血氧饱和度监测 无创面罩 便失禁控制设备 连续加压装置 夹板 支架 尿管等 4 皮肤评估时应注意以下问题 指压不褪色红斑 局部过热 水肿 硬结 硬度 疼痛 表皮干燥 浸润 皮肤含水量等 中国压疮护理指导意见 2013版 9 压疮的预防 预防性皮肤护理1 摆放患者体位时 尽量避免使红斑区域受压 2 保持皮肤清洁干燥 3 不可按摩或用力擦洗有压疮风险的皮肤 4 制定并执行个体化大小便管理计划 5 使用护肤品 防止皮肤接触到较大的湿度 从而降低压疮损伤风险 6 考虑使用某种皮肤潮湿剂保持干燥皮肤湿润 以降低皮损风险 国际压疮指南 快速参考指南 2014版 10 11 皮肤问题好发部位 二 体位安置与变换 推荐意见 中国压疮护理指导意见 2013版 1 侧卧位时尽量选择30 侧卧位 临床指导意见 使用30 体位垫 R型垫 或枕头支撑 2 充分抬高足跟 临床指导意见 可在小腿下垫一个软枕 3 除非病情需要 应避免长时间摇高床头超过30 体位 半坐卧位和90 侧卧位 临床指导意见 因病情需要 必须摇高床头超过30 体位 半坐卧位时 先摇高床尾至一定高度 再摇高床头 避免在骶尾部形成较大的剪切力 没有条件摇高床尾时 可在臀部下方垫一支撑物 如软枕等 如果病情允许 尽量选择30 侧卧位代替90 侧卧位 4 所有高危人群都应该定时变换体位 以减少身体易受压部位承受压力的时间和强度 5 体位变换的频率应该根据患者的病情 皮肤耐受程度 移动能力和所使用支撑面的材质而决定6 协助患者进行体位变换和移动患者时 应抬起患者身体 尽量减少摩擦力和剪切力 避免拖 拉 拽 临床指导意见 运用转运辅助设备和转运技巧来减少摩擦力和剪切力 包括过床板 转移单 机械抬起装置 双人或四人抬起装置以及病床上的辅助翻身装置 12 中国压疮护理指导意见 2013版 7 使压力 摩擦力和剪切力减到最小 同时能够维持患者适宜的活动程度 推荐意见 A 临床指导意见 使用靠背可以往后倾斜的椅子 将双腿平放于支撑物上 悬空足跟或双腿下垂 双足可放于支撑面上 可将座椅靠背向后倾斜20 或使用支撑物 在腰部使用靠垫 轮椅座位面使用减压垫 8 限制患者坐在没有支撑面椅子上的时间 临床指导意 患者坐在没有减压装置椅子上的时间 每次最长不超过2h 患者骶尾部或坐骨已经发生压疮时 应限制每天坐位少于3次 每次少于1h 9 指导患者坐轮椅时 采用正确的自我减压方法 应每15 30min减压15 30s 每1h需减压60s 临床指导意见 患者可用手撑在扶手或坐垫上 将臀部腾空 身体躯干前倾倚靠在下肢上 或者斜靠在一边再斜靠在另一边 自己无法使用这些方法移动的患者可以使用电动轮椅自动改变体位 10 脊髓损伤患者使用轮椅时 应该采取多种坐姿 如 前倾 斜倚 直立等 临床指导意见 脊髓损伤患者应交替使用压力负荷较小的坐姿 例如前倾位 左或右斜倚位 后倾位等体位 小于15 30min变换一种坐姿 11 危重患者在体位安置与变换过程中要注意密切观察病情 12 手术时间超过4小时 组织损伤的风险将增加两倍 压疮易发生在手术后1 3天 手术病人压疮发生率 4 7 66 体位安置与变换 推荐意见 13 体位装置1 勿使用圆形或环形器械 2 不应使用下列 器械 来抬高足跟 合成羊皮垫 纸板 圆形或环形器械 静脉输液袋 充水手套 3 天然羊皮垫可能有助于预防压疮 压疮的预防 14 1 确保足跟不和床面接触 SOE C SOR 1 使用足跟托起装置来抬高足跟 完全解除足跟部压力 操作中要沿小腿分散整个腿部的重量 不可将压力作用在跟腱上 2 膝关节应呈轻度 5 至10 屈曲 3 避免压力过大 特别是在跟腱下面的部位 使用泡沫垫沿小腿全长将足跟抬起 4 根据厂商的说明书使用托起装置 5 定期去除足跟托起装置 来评估皮肤的完整性 压疮的预防 通过体位变换来预防足跟部压疮 漂浮的足跟 15 三 支撑面 推荐意见 1 应用支撑面可以有效降低压疮发生率 临床指导意见 压疮高危人群尽量使用支撑面 选择支撑面应根据患者病情 压疮高危因素以及医院的自身条件 压疮进展期的高危患者在充分评估后 应及时使用较高级别的支撑面替代普通床垫 2 使用支撑面仍需定时进行体位变换 并进行压疮预防有效性的持续评估 临床指导意见 每次重新变换体位或转移患者时 要检查体位的摆放是否合理 以及支撑面是否有效 使用持续低压床垫的评估方法 护士可将手掌放于支撑面与患者最低位骨隆突处的接触面之间 如坐骨结节或骶尾部 观察患者身体将床垫压低了多少 当患者处于坐位或平卧位时 骨隆突处最低位与床垫下平面之间的距离至少达5cm 才能到达减压的效果 使用交替式减压床垫的评估方法 护士将手掌放于床垫与患者接触面放气的一边 感受到该处有足够的支撑力 说明可达到减压效果 3 在椅子或轮椅上使用减压坐垫 临床指导意见 避免直接坐在没有减压垫的椅子或轮椅上 目前没有足够的证据提示哪种减压坐垫预防压疮的效果最好 应选择舒适的减压垫为患者减压 4 医用羊皮垫能有效降低压疮发生率 临床指导意见 医用羊皮垫仅在特定条件下代替高级别支撑面 如持续低压支撑面和交替式减压支撑面 使用 医疗单位无高级别支撑面 或评估患者的压疮风险因素主要是潮湿和剪切力时 选择医用羊皮垫可以到达良好的预防压疮效果 中国压疮护理指导意见 2013版 16 5 避免使用环状或圈型装置 充水手套和非医用的合成羊皮垫 临床指导意见 对于全身或局部水肿的患者 避免使用环状或圈型装置 充水手套和非医用的合成羊皮垫 对于皮肤有渗出或出汗较多的患者 避免使用充水手套及非医用的合成羊皮垫 6 局部减压垫必须放在床垫之上 不能直接放于没有床垫的床架上 临床指导意见 使用局部减压垫需要注意 局部减压垫会改变床的高度 同时有可能降低床栏的效果 还有可能引起跌倒的危险 7 对所有压疮高危人群而言 使用高级别的泡沫床垫比医院普通泡沫床垫更好 8 目前没有证据表明哪种高级别泡沫床垫效果最好 9 目前没有证据表明持续低压支撑面和交替式减压支撑面哪个效果更好 10 使用荞麦皮床垫或气垫床可有效的预防压疮发生 支撑面 推荐意见 中国压疮护理指导意见 2013版 17 用于压疮预防的床垫和床面支撑面1 对于所有经评估存在压疮形成风险的患者 均使用高规格记忆性泡沫床垫而不是非高规格记忆性泡沫床垫 SOE A SOR 对压疮预防机构使用的用来预防压疮的泡沫床垫的性质加以审核 以确保这些床垫是高规格的 SOE C SOR 对于有压疮形成风险的患者 考虑使用其他记忆性支撑面 SOE C SOR 2 对于压疮形成风险更高的患者 若频繁人工体位变换无法实现 则使用有效的支撑面 罩或床垫 SOE B SOR 勿使用小气室交替压力气垫或床罩 SOE B SOR 带有小气室 直径 10cm 的交替压力气垫不足以冲入足够大的压力 因气室漏气所以无法确保压力能够被解除 压疮的预防 18 用于存在压疮患者的床垫和支撑床面1 若有可能 摆放患者体位时 勿使现有压疮成为着力点 SOE C SOR 2 若患者存在下列情况 考虑使用一种更有效的支撑面使压力更有效地再分布 减小剪切力 并控制微环境 摆放体位时着力点无法避开现有压疮 在2个以上的翻身部位存在压疮 如骶部和股骨转子 限制了可以选择的翻身体位 尽管进行了合适的综合治疗 压疮不愈合或加重再发压疮风险高 和 或现有支撑面 触底 SOE C SOR 若压疮加重或不愈合 医师应考虑用一种在压力 剪切力和微环境方面对患者来说都更为匹配的支撑面来代替现有支撑面 除更换支撑面之外可有其他策略可以考虑 按照患者需要对如下措施予以加强 提高体位变换的频率 采用预防性措施 进行局部伤口护理 压疮的预防 19 3 更换现有床垫之前 3 对既往和当前的预防与治疗规划做出评估 且设定与患者目标 价值观 生活模式相符的治疗目标 4 对于I II类 期压疮的患者 考虑使用高规格记忆性泡沫床垫或非动力性压力再分布支撑面 5 为III IV类 期和无法分期的压疮患者 选择可提供强化式压力再分布 降低剪切力 控制微环境的支撑面 6 对于可疑深部组织损伤的患者 若通过体位变换无法缓解局部压疮 则选择一种可提供强化式压力再分布 降低剪切力 控制微环境的支撑面 压疮的预防 20 四 对压疮患者的其他推荐意见1 不要使压疮直接受压 2 无论正在使用的支撑面如何 不断翻身 进行体位变换 根据支撑面的特征和患者的效果决定翻身频率 3 患者每次翻身或体位变换时检查皮肤有无其他损伤 勿将有损伤的体表位置或因前次受压仍然发红的体表位置成为着力点 特别是发红尚未指压变白的区域 即 I类 期压疮 压疮的预防 21 1 只要临床治疗允许 就去掉可能引起压疮1 保持医疗器械下面的皮肤清洁干燥 医疗器械下面的水分所造成的环境会使皮肤完整性发生改变 包括出现刺激性皮炎和溃疡 2 为患者调整体位 和 或重新放置医疗器械 使压力再分布 并减小剪切力 压疮的预防 五 预防医疗器械相关压疮的推荐意见 22 压疮预防和治疗措施 预防医疗器械相关压疮的推荐意见1 只要临床治疗允许 就去掉可能引起压疮的医疗器械 2 保持医疗器械下面的皮肤清洁干燥 医疗器械下面的水分所造成的环境会使皮肤完整性发生改变 包括出现刺激性皮炎和溃疡 3 为患者调整体位 和 或重新放置医疗器械 使压力再分布 并减小剪切力 国际压疮指南 快速参考指南 2014版 23 压疮预防和治疗措施 预防医疗器械相关压疮的推荐意见4 考虑使用预防性敷料来预防医疗器械相关性压疮 4 1 选择预防性敷料时应考虑到 敷料能够控制水分和微环境的能力 特别是敷料与可能接触到体液 引流液的医疗器械一同使用时 贴敷及去除的容易程度 定期打开对皮肤状态进行评估检查的能力位于紧密适配型器械下敷料的厚度 符合的医疗器械所在解剖部位的需求 医疗器械的类型 目的 重要一点是要选择适合于患者和临床用途的敷料 国际压疮指南 快速参考指南 2014版 24 4 考虑使用预防性敷料来预防医疗器械相关性压疮 选择预防性敷料时应考虑到 敷料能够控制水分和微环境的能力 特别是敷料与可能接触到体液 引流液的医疗器械一同使用时 贴敷及去除的容易程度 位于紧密适配型器械下敷料的厚度 符合的医疗器械所在解剖部位的需求 医疗器械的类型 目的 重要一点是要选择适合于患者和临床用途的敷料 压疮的预防 25 术中压疮预防的措施 1 选择合适的体位垫2 正确摆放体位 动作要轻柔 翻身时抬高患者避免拖 拉 推 防止对患者皮肤产生摩擦 3 分散手术体位带来的重力 减轻接触面压力术前调节手术床位置时 床头抬高应低于30度 以减轻髂骨部位的剪切力4 保持受压部位干燥 避免潮湿 检查静脉输液通路是否通畅 各连接处连接是否严密 有无渗液发生检查尿管与尿袋连接处是否紧密 有无尿液流出术中更换尿袋时 注意操作的连贯性 严密性 防止尿液流出 5 术前充分拉平患者身下的中单 保持床单位平整 清洁 干燥 6 术中注意保暖 7 保持血液的正常循环 26 8 重点受压部位采用敷贴保护水胶体敷料 通过改变皮肤的氧分压 改善局部供血 供氧量 其表面光滑 减少摩擦力 剪切力 同时能吸收汗液 保护皮肤正常PH值及适宜温度 拜尔坦泡沫敷料 独特的3D束状发泡式结构 可以减轻压力并且分散压力 术中压疮预防的措施 27 手术常见体位 仰卧位俯卧位侧卧位 28 仰卧位 29 仰卧位时压疮的多发部位 枕骨隆突 肩胛骨 肘 脊椎体隆突处 骶尾部 23 足跟 11 30 31 头枕部长时间平卧 枕后部皮肤保护 因承受整个头部重力压迫 长时间固定不变 可引起皮肤缺血和脱发 枕骨隆突的保护 32 泡沫敷料应用于枕部 应用泡沫敷料保护骶尾部 Page33 透明贴应用于足跟的保护 34 Page35 泡沫敷料应用于足跟的保护 耳部 颊部 肩部 乳房 男性生殖器 髂脊 膝部 脚趾 俯卧位压疮的多发部位 36 面颊 鼻翼 额头的保护 应用透明贴 37 面颊 鼻翼 额头的保护 应用泡沫敷料 38 俯卧位骨关节部位 39 解决方案 泡沫敷料 40 俯卧位应用泡沫敷料 41 支撑床 泡沫敷料应用于胸部与髂脊的保护 将患者先俯卧在手术床上 后再垫泡沫敷料做防护 减少偏移 42 泡沫敷料使用前后的对比 43 耳部 肩峰 肘部 髋部 膝关节的内外侧 内外踝 侧卧位压疮的多发部位 44 45 侧卧位时耳廓的保护容易被忽略 配合使用泡沫敷料效果更好 髋关节 46 08April2020 足跟 内外踝还需额外保护措施 47 侧卧位还需注意保护的部位 肩部肘部手腕 尤其腕骨 双膝内侧 48 无粘胶泡沫敷料应用于隆突部位 耳部 肘部 髋部 处应用泡沫敷料 49 膝外侧 外踝应用泡沫敷料 无粘胶泡沫敷料应用于隆突部位 50 其他容易被忽略的问题 51 52 53 医生方面 有许多医生习惯将手臂或身体压在病人膝部为支撑点 其下即为腘窝 应及时制止纠正 54 改变不良习惯 手术患者皮肤保护护理方案 术前评估向病人及家属告知相关事项病房护士与手术医生和手术室护士沟通 协调使用新型敷料保护重点部位术中注意体位 导线 习惯动作等对皮肤的影响术后监护注意重点部位的皮肤保护 55 压疮的分期 I类 期 指压不变白红斑是指皮肤完整的局限性指压不变白红色区域 常位于骨性突起之上 黑色素沉积区域可能见不到发白现象 其颜色可与周围皮肤不同 与临近组织相比 这一区域可能会疼痛 硬实 柔软 发凉或发热 肤色较深的人可能难以看出I类 期迹象 I类 期可表明某些人有 风险 预示有发病的风险 敷料应用 水胶体敷料或泡沫敷料 56 压疮的分期 II类 期 部分皮层皮损部分表皮和真皮缺失 呈现一个浅的开放的溃疡 表现为一个粉红色的创伤部位 无组织脱落 也可呈现为一个完整的或开放的 破裂的充血性水泡 表现为有光泽的或干燥的表浅溃疡 没有组织脱落或擦伤 这个阶段不能描述为皮肤撕裂 胶原损伤 会阴皮炎或表皮脱落 如出现淤血表示可能有深部组织损伤 57 压疮的分期 III类 期 全层皮损全层皮损 可见皮下脂肪 但骨 肌腱 肌肉并未外露 可有腐肉存在 但并未掩盖组织损失的深度 可出现底蚀和槽蚀 III类 期压疮的深度依解剖学位置而变化 鼻梁 耳朵 枕骨部和踝骨部没有皮下组织 这些部位发生三期压疮可呈浅表状 相反 脂肪过多的区域可以发展成非常深的III类 期压疮 骨骼和肌腱不可见或无法直接触及 58 压疮的分期 IV类 期 全层组织损伤全层组织损伤 并带有骨骼 肌腱或肌肉的裸露 在创基某些区域可有腐肉和痂疮 通常会有底蚀和槽蚀 IV类 期压疮的深度依解剖学位置而变化 鼻梁 耳朵 枕骨部和踝骨部没有皮下组织 这些部位发生的压疮可为浅表型 IV类 期压疮可扩展至肌肉和 或支撑结构 如 筋膜 肌腱或关节囊 有可能引发骨髓炎 裸露的骨骼 肌腱可见或可直接触及 59 压疮的分期 不可分期的压疮 深度不明全皮层缺损 伤口床被腐肉 黄色 棕褐色 灰色或褐色 和 或焦痂 棕褐色 褐色或黑色 覆盖 只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度 否则无法分期 彻底清除坏死组织和 或焦痂 暴露出创面基底可帮助确定其实际深度和分期 清创前通常渗液较少 甚至干燥 痂下 60 压疮不同分期治疗方案 不可分期 护理目标清除焦痂和腐肉 根据清创后情况 确认分期和伤口需求 决定下一步方案处理方案参考III IV期压疮的处理方案 压疮的分期 可疑深部组织损伤 深度不明 局部皮肤完整 呈紫色或黑紫色 或有血疱 伴有疼痛 局部硬结 热或凉等表现 可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖 即便接受最好的治疗 也可能会快速发展成为深层组织的破溃 此期压疮对于肤色较深的个体可能难以鉴别 62 完全减压 泡沫减压 密切观察局部皮肤颜色变化 有无水疱 焦痂的形成局部皮肤完整时给予水胶体敷料贴敷 避免大力按摩出现水疱 按照II期压疮处理局部形成薄的焦痂 可按照焦痂伤口处理如发生较多的坏死组织 则按照III期 IV压疮处理无血疱 黑硬者 选择大于病变面积2 3cm的康惠尔溃疡贴或透明贴 促进淤血吸收 软化硬结 有血疱 黑软者 无菌操作剪开泡皮 彻底引流 使用拜尔坦泡沫敷料覆盖保护 促进愈合 密切观察发展趋势 好转者可2 3天更换敷料 恶化者依据III IV期治疗原则处理 注意足跟保护 可疑深部组织损伤期的处理 63 压疮的治疗的方案 度 度压疮 透明贴或泡沫敷料 或