2017年安徽省感染性疾病质量控制中心医疗质量安全检查表(第二轮)

附件1： 2017年安徽省感染性疾病质量控制中心医疗质量安全检查表（第二轮）序号检查内容分值检查方法考核评分标准亮点与不足得分一科室管理121制度健全3查看资料现场抽查1. 各项医疗质量和医疗安全核心制度健全；2. 有与本科室工作特征相符合的各类人员的工作职责、疾病诊断治疗规范、专科医疗护理工作流程、风险管理应急预案、医院感染控制常规等。3. 医护人员知晓各项制度、本岗位职责与应急预案。 一项不符合扣1分。2质控小组3查看资料1. 成立科室质控小组，制定年度工作计划和明确的质量与安全管理指标；2. 科主任是质控小组负责人，小组内分工合理，有专职或兼职人员负责院感工作；3. 每月开展质控活动并有记录，至少每季度对质量问题进行分析和持续改进。 一项不符合扣1分。3科室管理记录3查看资料科室建立交班本、疑难病例讨论本、危重病例讨论本、死亡病例讨论本、危急值登记本、医疗安全（不良）事件登记本等，各项记录及时、规范、准确。一项不符合扣0.5分4仪器、设备、物品管理3现场查看1. 诊疗、抢救用仪器、设备、药物等处于完好备用状态；2. 抢救用面罩、复苏气囊、气管插管等物品。管理有缺陷或抢救用物不适用，此项不得分。二落实医疗质量管理制度，重点是核心制度40 抽查病历1.科室固定床位_张，专门收治细菌真菌感染诊治床位_张；科室临床医师_人，专门从事细菌真菌感染诊治医师_人。2.抽查20份病历（败血症、心内膜炎等重症感染4例、肝衰竭4例、肝硬化失代偿期（包括并发症）4例、不明原因发热4例、死亡病例4份）。病历要求患者住院时间超过1周以上。上述病例首先从现住院病例中抽取，如现住院患者数量不足，则再从上一季度出院病例中抽取。抽查病历病案号为：1落实三级医师查房制度8抽查病历1. 各级医师按规定查房；2.查房内容符合要求；3.保护患者隐私和知情同意权； 4. 三级查房病程记录符合要求。 一项未做到扣2分。2疑难、危重病例讨论制度6抽查病历1. 有疑难、危重病例讨论制度，按照规范要求进行疑难病例讨论；2. 讨论由科主任或具有高级职称的医师主持；3. 在科室疑难病例讨论本上规范记录； 一项不符合扣2分。3急危重患者抢救制度10抽查病历、1. 治疗组长在患者被确定为病危或病重后24小时内须查看患者做病情评估；2.危重患者抢救主持人资质应符合规定，抢救记录及时完成，记录内容符合规范；3.对病危/病重患者，经治医师或值班医师应及时进行医患沟通并做好记录，请患者家属签字确认，4. 及时开具病危/病重通知单家属签字后存入病例一份； 缺一份病危/病重通知单扣1分，该项最高扣分为5分。其余一项不符合扣1分。4死亡病例讨论6抽查病历、1. 死亡病历每例均及时讨论，主持人为副主任医师及以上人员；2. 讨论程序、记录内容符合规范要求。 检查科室4例死亡病例讨论记录，讨论不规范扣1分，记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足、无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分。5会诊制度落实2抽查病历、1. 会诊医师资质、会诊时限符合要求；2. 会诊单、会诊记录完整、规范。 上述一项不符合扣1分6值班及交接班制度落实6查看资料、询问值班医生对重点患者是否掌握1. 值班医师有资质及配班符合要求，一线班、二线班、住院总在规定时间内查实在岗；2. 抽查一线值班医师、住院总医师对在院患者特别是对重点患者病情掌握。3. 抽查二线班对危、急症患者等重点患者病情掌握 值班医师资质不符合扣2分；交接班本记录不连续，每缺1次记录扣1分；当日交接班的记录不全，缺交接重点扣1分；值班医师对重点患者情况未掌握扣1分；交接班本未记录（交班）危急值处置情况的扣1分。7查对制度2现场查看1. 患者按规定佩戴腕带；2. 医护人员在任何涉及患者干预的情况下均使用两种及以上方法（姓名、性别、年龄、出生年月、病历号等）识别患者身份； 一项不符合扣1分。三抗菌药物科学化管理（AMS）建设141抗菌药物分级管理制度6抽查病历、查看资料1. 有抗菌药物分级管理制度，有对抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训与考核；2. 临床应用非限制使用、限制使用与特殊使用抗生素符合规范；3. 将抗菌药物合理使用纳入科室质控小组质控内容。4. 每月参与会诊细菌真菌感染病人_例。 一项不符合扣2分2AMS运行4抽查病例、查看资料1. AMS小组每季度就医院存在的感染相关问题进行讨论，并制定对策。2. 每月组织医院抗感染多学科协作病例讨论（MDT），提升各学科细菌真菌感染诊疗能力。 一项不符合规范扣2分。3加强细菌耐药监测与评价4现场查看查看资料1.科室所在医院.参加国家或省级细菌耐药监测网，建立本机构的细菌耐药监测中心，配备相应的设备、设施和人员条件，保障工作运行良好。医院提供参网作证材料，现场查看设备、设施和人员配备情况。2.感染病学科.建立细菌耐药预警机制。查看医院是否有细菌耐药预警的制度，查看2016年的资料（如细菌耐药监测、统计资料，抗菌药物工作组会议记录等）一项不符合扣2分。四学科建设和发展101科室人才梯队和亚专科建设2现场查看查看资料1. 科室建立建立二个或二个以上感染病学亚专科（至少包含一个感染性疾病亚专科）2. 近3年，科室有新引进人才或新入职人员一项不符合扣1分。2三级医院感染病科必备技术项目（人工肝、肝穿刺）2抽查病历、查看资料1. 查看场地设备，2. 查看近1季度内运用人工肝技术、肝穿刺方法进行诊断治疗患者病历各1份； 一项不符合扣1分3新技术和新项目准入制度（近3年）2查看资料1. 执行新技术和新项目准入制度；2. 新技术开展申请规范，有可行性论证和安全保障措施，通过伦理委员会批准。 一项不符合扣1分4论文发表、基金申报和中标2查看资料1. 近三年平均每年发表中华系列或SCI引用的论文1篇2. 近三年至少中标省部级或国家级课题1项一项不符合扣1分5科室影响力2抽查病例、查看资料1. 近1月内，至少参加4次医院疑难、危重患者病情讨论或抢救2. 近2月内，至少有1次院外会诊1项 不符合规范扣1分。五医疗安全风险管理201制度、预案4查看资料；现场抽查1. 有医疗安全与风险防范相关工作制度、应急预案（包括风险识别、评估、分析、处理和监控等内容），医护人员熟知制度及预案；2. 具有预防患者意外伤害的设施：病床有护栏且规范使用，病床传呼系统能正常使用，开水炉防止烫伤的防护设施有效，病区有防滑、防跌倒宣教等。 一项未做到扣0.5-1分。2临床“危急值”管理6查看资料；现场抽查1. 建立“危急值”报告制度及流程，确定“危急值”项目；2. 建立危急值登记本，规范、准确记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息；3. 病历中有医师及时追踪处置的记录； 一项不符合规范扣2分。3医疗安全（不良）事件管理6查看资料；现场抽查1. 有不良事件上报管理制度与工作流程，有建立医务人员主动报告不良事件的激励机制，医护人员熟知该内容；2. 每百张实际开放床位年报告医疗安全（不良）事件10件，有定期分析改进；3.重大医疗安全事件无瞒报、漏报，对重大不安全事件进行根因分析（非预期的死亡、二次入院、严重并发症、医疗事故、纠纷等）。 一项不符合规范扣2分。4感染病重症监护室管理4查看资料、现场抽查1. 建筑布局和设施符合医院感染管理要求；2. NICU床位数占新生儿病房的20%以上、PICU床位数应达所在医院儿童病床数的5%以上;3. 仪器、设备、药品满足使用并处于完好备用状态；4. 医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握