妊娠期糖尿病诊断标准的变迁.ppt

妊娠期糖尿病诊断标准的变迁 历史现状未来 内容 妊娠期糖尿病 GDM 的概述GDM全球流行 患病状况不容乐观GDM带来的多种母婴妊娠不良结局GDM诊断标准的变迁与争议GDM历史由来与诊断标准变迁GDM发展史上的里程碑 HAPO研究GDM诊断标准的使用现状及争议 内容 妊娠期糖尿病 GDM 的概述GDM全球流行 患病状况不容乐观GDM带来的多种母婴妊娠不良结局GDM诊断标准的变迁与争议GDM历史由来与诊断标准变迁GDM发展史上的里程碑 HAPO研究GDM诊断标准的使用现状及争议 多种原因导致GDM患病人数不断增加 一项针对加拿大安大略省1996年至2010年间分娩的1 109 605例妇女的队列研究 导致GDM患病人数增加的原因 妊娠年龄增大 肥胖流行 饮食习惯改变 较少的运动量等 FeigDS HweeJ etal DiabetesCare 2014 37 6 1590 1596 评估HAPO研究中15个中心的23 957名参与者的GDM患病率 所有参与者孕24 32周行75gOGTT并使用IADPSG标准对GDM进行诊断 全球GDM的患病率为17 8 不同中心的GDM患病率从9 3 到25 5 GDM患病率 17 8 GDM呈现全球性流行 SacksDA HaddenDR etal DiabetesCare 2012 35 3 526 528 HAPO高血糖与不良妊娠结局OGTT口服葡萄糖耐量IADPSG国际糖尿病与妊娠研究组 杨慧霞等 中华妇产科杂志 2011 46 578 581 ZhuWW YangHX etal DiabetesCare 2013 36 3 586 590 我国GDM流行状况不容乐观 n 14 593 n 17 186 注 两研究均使用IADPSG标准对GDM进行诊断 杨慧霞等 妊娠合并糖尿病临床实践指南 人民卫生出版社 2013年5月第二版 p76 http dxline info diseases stages of pregnancy 先兆子痫流产 早产羊水过多首次剖宫产 妊娠期高血糖影响孕妇正常妊娠及分娩过程 妊娠 HbA1c血糖水平胰岛素抵抗高胰岛素血症蛋白尿妊娠期高血压 HbA1c糖化血红蛋白 妊娠期随着血糖水平升高孕妇的血压水平 难产发生率显著增加 ZhuM CaiJ etal DiabetesMetabResRev 2014 30 6 489 496 空腹血糖 FPG 分组 mmol L 1 3 5 23 51 4 0 34 01 4 5 44 51 5 0 55 01 5 5 65 51 6 0 7 6 01 r 0 139 p 0 000 卡方检验 13 015 p 0 043 一项对1 058例孕妇的回顾性研究结果显示 孕22 30周的FPG水平与母亲产前动脉压水平显著正相关 FPG 4 9mmol L时难产发生风险显著增加 随访时间 年 T2DM累积发病率 综述28个GDM产后随访研究显示 GDM产后T2DM发生率最高达70 KimC etal DiabetesCare 2002 25 10 1862 1868 XuY ShenS etal PLoSOne 2014 9 1 e87863 GDM孕妇产后发生糖尿病及代谢综合征的风险显著增加 发生MS的OR值为3 96 95 CI2 98 5 26 对17项研究汇总及Meta分析显示 GDM产后发生MS的风险增加近4倍 T2DM2型糖尿病MS代谢综合征 GDM孕妇产后发生动脉粥样硬化及心血管事件的风险显著增加 GundersonEP ChiangV etal JAmHeartAssoc 2014 3 2 e000490 KessousR Shoham VardiI etal Heart 2013 99 15 1118 1121 基于大规模人群 47 909例孕妇 的随访研究显示 GDM患者远期发生心血管事件的风险增加2倍以上 Cox多元回归模型统计 P 0 001 20年的随访研究显示 产后未发DM或MS的GDM患者颈总动脉内膜 中膜厚度显著增加 线性多元回归模型统计 P 0 039 妊娠期高血糖导致多种胎儿不良妊娠结局 杨慧霞等 妊娠合并糖尿病临床实践指南 人民卫生出版社2013年5月第二版 p101 114 妊娠 分娩 GDM是巨大儿的独立危险因素 HeXJ QinFY etal ArchGynecolObstet 2015 291 4 729 735 对12项分析GDM与巨大儿相关性的队列研究 5项 病例对照研究 7项 进行汇总及Meta分析 结果显示GDM是巨大儿的独立危险因素 GDM孕妇的后代发生肥胖及糖代谢异常的风险显著增加 KuboA FerraraA etal DiabetesCare 2014 37 11 2996 3002 HolderT GianniniC etal Diabetologia 2014 57 11 2413 2420 随访研究显示 胎儿期暴露于GDM高血糖宫内环境的肥胖青少年 发生IGT或T2DM的风险增加近6倍 暴露于GDM环境肥胖青少年n 45 对照组n 210 发生IGT或T2DM的比率 OR5 75 2 19 15 07 P 0 001 31 1 8 6 随访研究显示 胎儿期暴露于GDM高血糖宫内环境的儿童 发生肥胖的风险显著增加 如母亲肥胖则增加更明显 BMI体重指数BF体脂百分比WHR腰臀比IGT糖耐量异常 GDM PGDM 儿童期肥胖 MetzgerBE ClinObstetGynecol 2007 50 4 972 979 妊娠期高血糖对孕妇和后代的不良影响形成恶性循环 PGDM孕前糖尿病 内容 妊娠期糖尿病 GDM 的概述GDM全球流行 患病状况不容乐观GDM带来的多种母婴妊娠不良结局GDM诊断标准的变迁与争议GDM历史由来与诊断标准变迁GDM发展史上的里程碑 HAPO研究GDM诊断标准的使用现状及争议 GDM GestationalDiabetesMellitus 的由来 HOETJP LUKENSFD Diabetes 1954 3 1 1 12 WILKERSONHL REMEINQR Diabetes 1957 6 4 324 329 1954 Diabetes 1957 Diabetes 比利时研究者J P Hoet1954年在Diabetes杂志上发表题为 CarbohydrateMetabolismDuringPregnancy 研究论文 首次使用 metagestationaldiabetes 名称同年 美国研究者HughWilkerson首次进行孕妇50g葡萄糖1小时筛查试验 研究妊娠期糖耐量减退状况 相关研究论文发表于1957年的Diabetes杂志上至此 开启了五六十年代一系列有关GDM的研究 OGTT被引入GDM的诊断 O SULLIVANJB NEnglJMed 1961 264 1082 1085 O SULLIVANJB MAHANCM Diabetes 1964 13 278 285 照片来源于2015DIP会议DavidMcCance口头发言 JohnBO Sullivan在1961开始使用现代概念的 gestationaldiabetes 1964BO Sullivan和ClaireMahan发表研究 使用100g3小时OGTT对孕妇进行筛查 观察产后发生糖尿病的状况 建立首个GDM的诊断标准该GDM诊断标准几经演变 沿用近40年 GDM定义的确立 GDM被作为一种临床疾病始于1979年 NDDG在更新糖尿病的类型时纳入了妊娠期的糖尿病 并因血糖检测方法不同调整了O Sullivan诊断阈值 同年 在第一届IWC GDM上 NorbertFreinkel教授 代表ADA 和JohnJosimovich教授 代表ACOG 召集全球众多专家进行讨论 最终宣布GDM正式作为一种单独的疾病对健康存在影响 需要得到治疗 并对其进行了定义在其后的几届IWC GDM上 1984 1990 1997 GDM的定义逐步建立 但关于GDM诊断标准的争议一直存在 http www plus size pregnancy org gd gd history htm NDDG国家糖尿病数据组IWC GDM国际妊娠期糖尿病研讨会ADA美国糖尿病学会ACOG美国妇产科学会 GDM诊断标准的变迁 196419781979198219841986199719982001 O Sullivan Mahan100g3hOGTT全血血糖诊断切点为预测产后发生DM风险的血糖均值加2个SD空腹90mg dl 1h165mg dl 2h145mg dl 3h125mg dl需两点异常 NNDG血浆血糖增加O Sullivan切点 15 空腹105mg dl 1h190mg dl 2h165mg dl 3h145mg dl1stIWC GDM24 28周统一筛查推荐NNDG100g3hOGTT标准 2stIWC GDM24 28周统一筛查50g1h初筛 切点140mg dl 推荐NNDG100g3hOGTT标准 ADA推荐NNDG100g3hOGTT标准 4stIWC GDM高危因素筛查策略1或2步法 50g1h初筛 切点130 140mg dl 推荐Carpenter Coustan100g3hOGTT标准 ADA采用4stIWC GDM诊断标准 Carpenter Coustan酶法测定葡萄糖修改O Sullivan切点 5mg dl 14 空腹95mg dl 1h180mg dl 2h155mg dl 3h140mg dl http www arup utah edu education gdm php ACOG推荐O Sullivan诊断标准 ACOG高危因素筛查策略1或2步法 50g1h初筛 切点130 140mg dl 推荐NDDG或Carpenter Coustan100g3hOGTT标准 GDM诊断标准的争议 基于1964年O Sullivan确立的GDM诊断标准 诊断切点用于判定妊娠期高血糖对于孕妇产后发生DM风险的影响 诊断切点根据血糖均值加2个标准差设定 没有考虑妊娠期高血糖对母亲 胎儿不良妊娠结局的影响 http www arup utah edu education gdm php HAPO研究 探讨妊娠期间高血糖对妊娠结局的不良影响 高血糖与妊娠不良结局关系 HyperglycemiaandPregnancyOutcome HAPO 研究 由2000年美国国立卫生研究院 NIH 发起的全球多中心前瞻性研究 纳入9个国家15个中心的25 505名孕妇 HAPO指导委员会 BoydE Metzger等 HAPOStudyCooperativeResearchGroup etal NEnglJMed 2008 358 19 1991 2002 目的 探讨妊娠期间母亲未到显性糖尿病水平的不同程度糖耐量异常对于妊娠结局的不良影响 HAPO研究设计 2000 7 2006 4 最终纳入9个国家15个中心的23 316名非显性DM孕妇孕24 32周进行75gOGTT 34 37周监测随机血糖 酶法测血浆葡萄糖排除标准 空腹血糖 105mg dl 5 8mmol L OGTT2h 200mg dl 11 1mmol L 随机血糖 160 8 9mmol L 或90百分位 剖宫产 新生儿低血糖 脐血C肽 90百分位 次要结局 早产 肩难产或产伤 重症监护 高胆红素血症 先兆子痫 HAPOStudyCooperativeResearchGroup etal NEnglJMed 2008 358 19 1991 2002 HAPO研究全球15个中心 HAPO研究筛选流程 HAPO研究中血糖分类标准 HAPOStudyCooperativeResearchGroup etal NEnglJMed 2008 358 19 1991 2002 结果 妊娠期间随母亲血糖水平增高 主要不良结局发生率均增加 HAPOStudyCooperativeResearchGroup etal NEnglJMed 2008 358 19 1991 2002 结果 妊娠期间母亲血糖水平每增高1SD 不良结局发生风险呈显著增加 血糖作为连续变量每增加1SD 空腹血糖为6 9mg dl 0 4mmol L 1h血糖30 9mg dl 1 7mmol L 2h血糖23 5mg dl 1 3mmol L OR值矫正 中心 年龄 BMI 身高 吸烟 饮酒 DM家族史 妊娠年龄 胎儿性别 分娩前住院 动脉压 胎数 脐血血糖 无统计学差异 HAPOStudyCooperativeResearchGroup etal NEnglJMed 2008 358 19 1991 2002 结论 虽未达糖尿病诊断标准 妊娠期母亲血糖增高仍对胎儿具有不良影响 虽未达DM诊断标准 妊娠期母亲血糖水平升高与出生体重增加 新生儿胰岛素水平增加持续性相关既往GDM的诊断标准需要重新考虑母亲血糖水平升高与增加不良妊娠结局发生风险之间没有明显的切点HAOP研究的样本巨大 覆盖全球多个中心 所得到的结论可以用于制定基于妊娠结局的GDM诊断标准 并应用于全球广泛的人群 HAPOStudyCooperativeResearchGroup etal NEnglJMed 2008 358 19 1991 2002 IADPSG基于HAPO研究结果推荐新的GDM诊断标准及筛查策略 国际糖尿病与妊娠研究组 IADPSG 2008年6月召开关于GDM诊断与分类的国际研讨会 分析HAPO研究结果经全球多国专家讨论 IADPSG2010年发表新的GDM诊断标准和筛查策略 IADPSG DiabetesCare 2010 33 3 676 682 推荐HAPO研究中不良妊娠结局发生风险1 75倍时血糖均值为GDM诊断切点 IADPSG DiabetesCare 2010 33 3 676 682 通过校正的Logidtic回归模型 计算出生体重 90百分位 脐血C肽 90百分位 体脂百分比 90百分位的发生风险为对照的1 75倍时的血糖均值 作为GDM诊断阈值至少一项指标等于或超过该阈值时可诊断GDM其中 仅FPG异常诊断的GDM占总HAPO研究人群的8 3 加上1h血糖异常增加5 7 加上2h血糖异常增加2 1 使用该切点诊断出HAPO研究人群中GDM患病率高达16 1 如加上因试验设计排除的人群 总GDM患病率为17 8 推荐首次产检筛查DM 孕24 28周进行2h 75g OGTT一步法筛查GDM IADPSG DiabetesCare 2010 33 3 676 682 诊断显性DM时至少一项满足 如随机血糖检查异常 显性DM诊断必须经FPG HbA1c证实 IADPSG新GDM诊断标准的影响与争议 HAPOStudyCooperativeResearchGroup etal NEnglJMed 2008 358 19 1991 2002 IADPSG DiabetesCare 2010 33 3 676 82 ADA DiabetesCare 2011 34 Suppl1 562 569 ADA DiabetesCare 2014 37 Suppl1 S14 S80 WHO http www who int diabetes publications Hyperglycaemia In Pregnancy en index html 20082010201120132014 HAPO研究结果发表 IADPSG新诊断标准酶法测定血浆血糖诊断切点为发生不良妊娠结局1 75倍风险时的血糖均值2h 75g OGTT1步法筛查 空腹92mg dl 1h180mg dl 2h153mg dl 只需一点异常 NIH对IADPSG新诊断标准提出质疑 ADA推荐IADPSG新诊断标准 ADA同时推荐IADPSG新标准和NDDG Carpenter Coustan旧诊断标准 WHO推荐IADPSG新诊断标准 WHO世界卫生组织 WHO重新定义GDM 并推荐IADPSG新诊断标准进行筛查 WHO DiabetesResearchandClinicalPracticeDOI 10 1016 j diabres 2013 10 012 ColagiuriS FalavignaM etal DiabetesResClinPract 2014 103 3 364 372 GuariguataL LinnenkampU etal DiabetesResClinPract 2014 103 2 176 185 LinnenkampU GuariguataL etal DiabetesResClinPract 2014 103 2 186 196 妊娠期间的糖尿病 DIP 包括以下任一状况 既往未被诊断的糖尿病患者妊娠FPG 7 0mmol L75gOGTT的2hPG 11 1mmol L随机血糖 11 1mmol L和症状 妊娠期糖尿病 GDM 包括以下任一状况 FPG5 1 6 9mmol L75gOGTT的1hPG 10 0mmol L75gOGTT的2hPG8 5 11mmol L 妊娠期间首次发现的高血糖 HFDP 糖尿病患者合并妊娠 TDP 既往已被诊断糖尿病的患者妊娠和以下状况 HIP HyperglycaemiainpregnancyTDP TotaldiabetesinpregnancyHFDP Hyperglycaemiafirst detectedduringpregnancyDIP DiabetesinpregnancyGDM Gestationaldiabetesmellitus IDF根据IADPSG新诊断标准对GDM进行定义与分类 NIH对IADPSG新诊断标准的质疑 VandorstenJP DodsonWC etal NIHConsensStateSciStatements 2013Mar6 29 1 1 31 ADA DiabetesCare 2014 37 Suppl1 S14 S80 结论 NIH考虑仍延续旧诊断标准缺乏一步法策略应用的临床数据增大GDM新诊断人群可能存在的潜在负面影响 如孕期药物干预增加 费用等50g糖筛不需要空腹易于操作旧标准诊断出的患者经过治疗可以减少不良结局 巨大儿 大于胎龄儿 肩难产 的发生率 且不增加小于胎龄儿发生率 2013年NIH召集15名来至于妇产科 母婴药物 儿科 糖尿病研究 生物学统计 妇女健康 卫生服务研究 决策分析 健康管理和策略 健康经济 社区参与领域的成员对已有的GDM新诊断标准的数据进行评估由16名相关领域专家展示临床数据 阿尔伯塔大学循证实践中心进行系统性文献综述 ADA目前同时推荐IADPSG和NDDG Carpenter Coustan诊断标准 ADA DiabetesCare 2010 33 suppl1 s16 ADA DiabetesCare 2011 34 suppl1 s15 ADA DiabetesCare 2012 35 suppl1 s15 ADA DiabetesCare 2013 36 suppl1 s15 ADA DiabetesCare 2014 37 suppl1 s18 多个组织推荐各自GDM诊断标准及筛查策略 2013美国内分泌学会 ENDO 2013美国妇产科学会 ACOG 2015英国国家优化卫生与保健研究所 NICE CommitteeonPracticeBulletins Obstetrics ObstetGynecol 2013 122 2Pt1 406 416 NationalCollaboratingCentreforWomen sandChildren sHealth UK SourceLondon NationalInstituteforHealthandCareExcellence UK 2015Feb BlumerI HadarE etal JCl