胺碘酮结合美托洛尔治疗慢性心功能不全合并室性心律失常疗效观察

目 录摘要ABSTRACT引言正文1.资料与方法1.1患者选择1.2诊断标准1.2.1慢性心功能不全诊断标准1.2.2室性早搏诊断标准及分级标准 1.2.3美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能不全分级标准 1.3病例选择标准 1.3.1纳入标准 1.3.2排除标准 1.3.3联系作者1.4方法 1.4.1研究方法 1.4.2分析指标1.5数据处理2.结果 2.1三组患者基线资料比较 2.2三组患者治疗前后Lee心衰积分变化情况比较 2.3三组患者心衰临床疗效比较2.4三组患者治疗前后24小时动态心电图室早数量比较2.5三组患者室早疗效比较2.6三组患者联律间期比较2.7三组患者室早指数比较2.8三组患者TP-e间期比较2.9三组患者治疗前后超声心动图心功能比较2.10三组患者治疗前后BNP变化比较2.11三组患者不良反应比较3.讨论 3.1慢性心功能不全合并室性心率失常 3.2胺碘酮与美托洛尔药理学研究3.3胺碘酮联合美托洛尔对慢性心功能不全合并室性心率失常疗效观察3.4小结结论参考文献综述 慢性心功能不全合并心律失常治疗研究进展参考文献致谢附表1心衰计分系统摘 要目的：探究使用胺碘酮联合美托洛尔对慢性心功能不全合并实行心律失常患者的治疗效果方法：随机选择2014年1月-2016年12月至我院进行慢性心功能不全合并室性心率失常治疗的患者150例进行临床研究。将所有患者氛围3组，分别是联合用药组、胺碘酮组和美托洛尔组，每组50名人员。使用血管扩张剂、利尿剂、吸氧等常规手段对所有患者进行对症治疗，密切观察患者的心电图、生理指征、肝肾功能以及电解质变化情况，根据上述指标调整用药。胺碘酮组在上述治疗方案基础上给予口服盐酸胺碘酮片，共计8周。美托洛尔组在基础治疗方案上增加酒石酸美托洛尔片。第1周用药剂量为6.25mg，日2次，口服。第2-4周用药剂量为12.5mg，日2次，口服。根据患者具体情况，药量最多可增加到25mg。共计8周。联合用药组用药方案联合胺碘酮组与美托洛尔组，治疗时间共计8周。观察每名患者治疗后的Lee心衰积分变化情况、心衰临床疗效、室早数量、室早疗效、联律间期、室早指数、TP-e间期、超声心动图心功能、脑利钠肽（BNP）以及不良反应发生情况。结果：三组患者治疗前Lee心衰积分无明显差异，治疗后均明显减少，与治疗前相比组内差异明显（P0.05），联合用药组治疗后Lee心衰积分明显低于美托洛尔组和胺碘酮组，具有明显组间差异（P0.05）。联合用药组治疗心衰的总有效率为96.00%，胺碘酮组未84.00%，美托洛尔组未78.00%。联合用药组对心衰治疗的总有效率明显高于胺碘酮组和美托洛尔组。所有患者治疗前的室性早搏数量情况相似，治疗后都明显少于治疗前，且差异较大（P0.05），联合用药组治疗后24小时动态心电图室早数量明显低于美托洛尔组和胺碘酮组，具有明显组间差异（P0.05）。联合用药组治疗室早的总有效率为96.00%，胺碘酮组未82.00%，美托洛尔组未78.00%。联合用药组对室早的总有效率明显高于胺碘酮组和美托洛尔组。在治疗之前的三组患者联律间期差异较小，比较治疗前后情况，联合用药组具有显著差异（P0.0,01），美托洛尔组有较小差异（P0.05），胺碘酮组和美托洛尔组与联合用药组的联律间期相比，低于联合用药组，且具有统计学差异（P0.05）。三组患者治疗前室早指数无明显差异，在治疗之后均有所增加，与美托洛尔组治疗前相比，联合用药组的组内差异更加明显（P0.05），联合用药组治疗后室早指数明显高于美托洛尔组和胺碘酮组，具有明显组间差异（P0.05）。三组患者治疗前TP-e间期无明显差异，治疗后均明显减少，与治疗前相比组内差异明显（P0.05），联合用药组治疗后TP-e间期明显低于美托洛尔组和胺碘酮组，具有明显组间差异（P0.05）。联合用药组用药前后超声心动图均有明显改善，且具有统计学差异（P0.05）；美托洛尔组患者治疗后LVDd有所改善（P0.05）；治疗前后的三组患者从组间比较来看，各项指标没有产生明显的变化（P0.05），美托洛尔组和胺碘酮组在治疗之后的各项指标清情况不如联合用药组，且具有统计学差异（P0.05）。治疗前BNP相比，三组患者情况相似，但治疗后均发生明显减少的情况，与治疗前相比组内差异明显（P0.05），联合用药组治疗后BNP明显低于美托洛尔组和胺碘酮组，具有明显组间差异（P0.05）。联合用药组总计发生5例不良反应，发生率为10.00%，胺碘酮组4例，为8.00%，美托洛尔组5例，为10.00%。不良反应率的发生三组患者均无统计学差异（P0.05），不良反应的情况改善情况较好，短暂停止用药，或者未停止用药自行好转，未经其他治疗。结论：1.胺碘酮联合美托洛尔对于心脏功能不全合并室性心率失常具有良好的临床疗效。2.胺碘酮联合美托洛尔对于心功能不全患者具有绝佳的治疗效果，改善患者的超声心电图各项指标和Lee心衰积分情况、明显降低患者BNP水平。3. 胺碘酮联合美托洛尔能够明显提高患者室性心率失常的临床疗效，减少患者24h室早数量、延长患者的联律间期、增加室早指数、缩短TP-e间期。4. 胺碘酮联合美托洛尔对于患者心功能的改善和室性心率失常的治疗明显优于胺碘酮和美托洛尔单独应用。同时能够明显降低恶性心率失常发生的风险。5. 胺碘酮和美托洛尔单独应用对于心脏功能不全合并室性心率失常也具有明显治疗作用，能够将降低患者的Lee心衰积分和BNP水平，减少患者24h室早数量、延长患者的联律间期、增加室早指数、缩短TP-e间期。但是对于超声心动图各项指标的改善效果不明显。6. 胺碘酮联合美托洛尔应用未增加患者不良反应发生率和严重程度，安全性好。【关键词】胺碘酮；美托洛尔；慢性心功能不全；室性心率失常ABSTRACTObjective: To observe the efficacy of amiodarone combined with metoprolol in the treatment of chronic heart failure complicated with ventricular arrhythmiaMethods: a total of 150 patients with ventricular arrhythmias treated by -2016 in our hospital from January 2014 December to our hospital were randomly selected for clinical study. Using the random number table, the patients were divided into combined treatment group, amiodarone group and metoprolol group of 50 cases. All patients were given conventional treatment, including vasodilators, diuretics, oxygen inhalation, and symptomatic treatment, close observation of patients with ECG, physiological indicators, liver and renal function and electrolyte changes, according to the index of medication adjustment. In the amiodarone group, oral Amiodarone Hydrochloride Tablets was given on the basis of the above treatment, and the dosage was 0.2g for first weeks, 3 times a day for oral administration. Second weeks dosage of 0.2g, 2 times a day, oral. After third weeks, the dosage was 0.2g, 1 times a day for 8 weeks. The metoprolol group added Metoprolol Tartrate Tablets to the basic treatment regimen. First weeks, the dosage was 6.25mg, 2 times a day, oral. The dosage at 2-4 weeks was 12.5mg, 2 times a day, orally. Depending on the patients condition, the dose can be increased to 25mg. Altogether for 8 weeks. The combined medication regimen, amiodarone group and metoprolol group were treated for 8 weeks. Observe three groups of patients before and after treatment of Lee heart failure score changes, heart failure clinical curative effect, room number, room early early curative effect, coupling interval, premature ventricular index, TP-e interval, echocardiography, cardiac function, brain natriuretic peptide (BNP) and adverse reactions.Results: three groups of patients before treatment of integral Lee heart failure had no significant difference after treatment were significantly reduced, compared with before treatment group significantly (P0.05), combination group after treatment of Lee heart failure score was significantly lower than the metoprolol group and amiodarone group, with significant differences between the groups (P0.05). The total effective rate was 96% in the combined treatment group, 84% in the amiodarone group and 78% in the metoprolol group. The combination group was significantly higher than that of amiodarone group and metoprolol group for the treatment of heart failure, and has a statistically significant difference (P0.05). 24 hour ambulatory electrocardiogram room early number of no significant difference between the three groups of patients before and after treatment were significantly reduced, compared with before treatment group significantly (P0.05), combination group 24 hours after treatment was significantly lower than the number of dynamic electrocardiogram room early metoprolol group and amiodarone group, with significant differences between the groups (P0.05). The total effective rate was 96% in the therapeutic room and 82% in the amiodarone group and 78% in the metoprolol group. The combination group of premature ventricular total efficiency was significantly higher than that of amiodarone group and metoprolol group, and has statistically significant difference (P0.05). The coupling interval no significant difference between the three groups of patients before treatment, compared before and after treatment, the combination group had significant difference (P0.0,01), with statistical difference (P0.05), combination group was significantly higher than the coupling interval of amiodarone group and metoprolol group, and with statistical difference (P0.05). Three groups of patients before early index had no significant difference, after treatment were significantly increased in combination group and metoprolol group compared with before treatment group significantly (P0.05), combination group after the treatment of premature ventricular index was significantly higher than that of metoprolol group and amiodarone group, with significant difference between the groups (P0.05). Three groups of patients before treatment TP-e interval had no significant difference after treatment were significantly reduced, compared with before treatment group significantly (P0.05), combination group after treatment was significantly lower than the TP-e interval of metoprolol group and amiodarone group, with significant differences between the groups (P0.05). The combination group before and after medication echocardiography were significantly improved, and the difference was statistically significant (P0.05); LVDd improved metoprolol group after treatment (P0.05); no significant changes before and after the amiodarone group, all indexes were no significant improvement (P0.05); from the comparison between the two groups three groups of patients before treatment, each index showed no significant difference (P0.05), after treatment of combination group, the indicators are better than the metoprolol group, amiodarone group, and has statistically significant difference (P0.05). Three groups of patients before treatment BNP had no significant difference after treatment were significantly reduced, compared with before treatment group significantly (P0.05), combined treatment group after treatment BNP was significantly lower than that of metoprolol group and amiodarone group, with significant differences between the groups (P0.05). There were 5 adverse reactions in the combined medication group, the incidence rate was 10%, 4 cases in amiodarone group, 8% in metoprolol group and 5 in metoprolol group (10%). There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the three groups (P0.05). All the adverse reactions were mild, temporarily discontinued, or did not stop the use of medication on its own, without any other treatment.Conclusion:1. amiodarone combined with metoprolol has good clinical efficacy in the treatment of ventricular arrhythmia associated with cardiac dysfunction.2. amiodarone combined with metoprolol can significantly improve the clinical efficacy of patients with cardiac dysfunction, reduce the patients Lee heart failure score, improve the patients echocardiographic indicators, and significantly reduce the patients BNP level.3. amiodarone combined with metoprolol can significantly improve the clinical efficacy of ventricular arrhythmia in patients, reduce the number of patients with early ventricular 24h, prolong the patients interphase, increase the early ventricular index, and shorten the TP-e interval.4. amiodarone combined with metoprolol is superior to amiodarone and metoprolol in the improvement of cardiac function and ventricular arrhythmia in patients with amiodarone. At the same time, it can obviously reduce the risk of malignant arrhythmia.5. amiodarone and metoprolol alone has obvious therapeutic effect on heart failure complicated by ventricular arrhythmia, can reduce Lee in patients with heart failure score and BNP level, reduce 24h in patients with premature ventricular number, prolong the interval, increase the premature ventricular index, shortened TP-e interval. However, the improvement of echocardiographic indexes is not obvious.6. amiodarone combined with metoprolol did not increase the incidence and severity of adverse reactions in patients with good safety.Keyword: Amiodarone; Mei TORO M; chronic heart failure; ventricular arrhythmia引 言慢性心功能不全通常指慢性心力衰竭，发病因素多样化，是心脏循环受到阻碍的疾病 1。肺淤血和腔静脉淤血是心衰的主要症候表现，是各种原因所导致的心脏疾病的终末阶段2。患者会出现心慌、气促、疲乏、水肿、颈静脉压增高、肺部细湿罗音等临床症状和体征3。随着医疗水平的改善，冠心病、心梗等心脏病患者生命得以延长，但是这也导致心衰患者的数量呈现出逐年上升趋势。在美国的发病率最高人群为65岁以上的老人。但是该疾病具有很高的病死率，其5年生存率与恶性肿瘤相当，很少患者存活时间超过8年。我国卫生部给出的数据显示，慢性心衰发病率为9/10，女性略微高于男性4。室性心率失常是慢性心功能不全最为常见的并发症之一，室性早搏，也称为室早，其发生率大于87%，并不是持续性心动过速的45%。对于慢性心功能不全的患者，合并室性心律失常以后往往会使原本的心功能不全加重，同时，心脏功能不全也增加了心源性猝死的发病几率，因此慢性心功能不全合并室性心率失常是临床研究的重点课题之一5。对于慢性心功能不全的治疗，随着医学水平的提高，治疗策略也在发生变化。传统治疗方案是以短期血流动力学为主，从20世纪90年代以后，转变为长期的、修复性的治疗方式，令生活质量提高的同时，减少住院人数和死亡人数 6。到21世纪，世界多个发展国家，包括中国的心衰指南，对于慢性心功能不全患者的治疗均确定了新的治疗原则，即以神经内分泌抑制剂作为治疗基础。对于慢性心功能不全合并室性心率失常患者的治疗，受体阻滞剂称为公认有效的用药，其中美托洛尔作为一线用药，被认为具有很好的降低患者的猝死率、总死亡率以及减少患者心率失常发作频率的作用7。但是对于比较严重的患者，美托洛尔单独应用的效果不佳。近年来多发研究发现，使用胺碘酮结合美托洛尔对于此类患者具有很好的临床疗效。胺碘酮对患者的心脏功能有改善作用，还能够抑制患者的室性心率失常作用机制为其成分中药物具有轻度的非竞争性的、受体阻滞剂的作用 8。为了观察其临床疗效，我院进行了相关研究，现报道如下，以便为后续的临床工作提供理论依据。正 文1.资料与方法1.1患者选择随机选择2014年1月-2016年12月至我院进行慢性心功能不全合并室性心率失常治疗的患者150例进行临床研究。将这150名患者分为三组，分别为联合用药组、胺碘酮组和美托洛尔组，每组50人。胺碘酮组中人员构成为37名男性和13名女性。其中最年轻的患者55岁，最年长的患者83岁，平均年龄65.9岁。患病的时间长度为1到6年不等，平均患病时间长度为3.19年。其中包括17名原发性冠心病患者、22名高血压心肌病者、9名扩张性心肌病者和2名风湿性心脏病者。50名患者中，有18名2级心功能患者和32名3级心功能患者。美托洛尔组中人员构成为35名男性和15名女性。其中最年轻的患者55岁，最年长的89岁，平均年龄65.94岁。患病时间长度为1到6年不等，平均患病时间长度为3.77年。其中包括15名原发性心脏病、23名高血压心肌病、8名扩张型心肌病和4名风湿性心脏病。有15名2级心功能患者和35名3级心功能患者。联合用药组中人员构成为32名男性和18名女性。其中最年轻的患者55岁，最年长的89岁。患病时间为1到6年不等，平均患病时间长度为3.19年。其中包括12名原发性冠心病、25名高血压心肌病、10名扩张型心肌病和3名风湿性心脏病。有16名2级心功能患者和34敏3级心功能患者。患者们的病情、性别、年龄差异没有统计学意义（P0.05），有可比性。1.2诊断标准1.2.1慢性心功能不全诊断标准根据1971年Framingam心衰诊断标准制定。包括以下首要标准：夜间间歇性的呼吸苦难以及端坐呼吸；颈部静脉扩张；肺部有噪音；心脏变大；突发性肺水肿；第三心音奔马律；静脉高压并超过1.25Kpa；超过25秒的循环时间；肝颈静脉反流征阳性。以下为次要标准；脚踝有水肿；半夜咳嗽；运动后呼吸受限；肝部肿胀并且扩大；胸腔里有积液；肺活量低，不足最大肺活量的33%；心率高，每分钟超过120次。如果存在两个主要标准，或者两个主要加两个次要，即可确诊患有心力衰竭。1.2.2室性早搏诊断标准及分级标准室性早搏诊断标准：以心电图诊断为主。室性早搏Myerburg分级方法：频率分层：0级：无室早；1级：罕见室早，1次/h；2级：非频发室早，1-9次/h；3级：中等室早，10-29次/h；4级：频发室早，30次/h。形态分层：A：单源性；B：多源性；C：反复成对的室早及短阵室速；D非持续性时速，即发作每次超过6次，时间不足30s；E：持续性时速，即时速发作持续时间超过30s。1.2.3美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能不全分级标准I级：患者有心脏疾病，但无体力活动受限，在一般的体力活动情况下不会出现相关临床症状。心绞痛、过度疲劳等临床症状。II级：心脏病患者，无法进行重大的体力活动，静止时无症状，但在轻度运动后会出现心动过速、呼吸受限、心痛、严重疲劳感。III级：患者有心脏疾病，体力活动明显受限，轻度运动后会出现心动过速、呼吸受限、心痛、严重疲劳感。IV级：心脏病严重，甚至不能从事轻微的体力劳动，休息时会出现明显症状，任何程度的体力劳动都会感觉到不适或症状加重。1.3病例选择标准1.3.1纳入标准（1）年龄超过18岁的患者。（2）符合慢性心衰与室性心率失常的诊断的患者。（3）基础心率为窦性心率的患者。（4）2、3级心功能患者。（5）3-4级室早频率者和A-D级形态分层者。（6）LVEF40%的患者（7）对本次研究知情同意。1.3.2排除标准（1）未明确诊断为慢性心功能不全合并室性心率失常的患者。（2）合并阵发或者持续性房颤的患者。（3）患者来诊前1个月内参加了其他的药物研究。（4）合并肺栓塞、心包炎、心源性休克、严重感染等能够增加死亡率疾病的患者。（5）合并恶性肿瘤的患者。（6）合并老年痴呆或者其他精神病病史的患者。（7）患者的心率失常是由药物所导致。（8）依从性差，不能遵医嘱用药的患者。（9）妊娠期或者哺乳期妇女。（10）对相关药物过敏的患者。1.4方法1.4.1研究方法对所有患者进行常规治疗，观察患者的心电图、生理指征、肝肾功能以及电解质变化，适时地按照以上指标对用药进行调整。胺碘酮组：出上述的治疗方案外，要口服盐酸胺碘酮片（可达龙，赛诺菲(杭州)制药有限公司，国药准字H19993254,0.2g10s）第一周每次0.2g,每天3次。二周和第三周每次0.2g口服，第二周为每天2次，第三周每天1次即可。一共服用8周。美托洛尔组：除基础的治疗方法以外，要增加酒石酸美托洛尔片（倍他乐克，阿斯利康制药有限公司，国药准字：H32025391,25mg20s）。第1周用药剂量为6.25mg，日2次，口服。第2-4周用药剂量为12.5mg，日2次，口服。根据患者具体情况，药量最多可增加到25mg。共计8周。联合用药组：用药方案联合胺碘酮组与美托洛尔组，治疗时间共计8周。1.4.2分析指标1.4.2.1三组患者治疗前后Lee心衰积分变化情况使用Lee氏心衰计分法对治疗前后的所有人员进行评估。包含呼吸受限、肺部噪音、负重、肝部、颈静脉和胸片6个项目，从0到4计分代表病情的轻重程度，分越高，心衰程度越严重。1.4.2.2三组患者心衰临床疗效比较比较三组患者心衰临床疗效。疗效判断以治疗前后Lee积分变化为标准。显效：心力衰竭相关症状基本消失，心功能改善超过1级，积分减少75%。有效：患者病情改善，心功能减轻一级，超过50%的积分降低，但不到75%；无效：患者病情没有变好或者更严重，心功能没有改变，或者积分减少 不到50%。显效+有效之和为总有效率。1.4.2.3三组患者室早数量治疗前后对比比较三组患者治疗前后24h动态心电图所显示的室早数量，观察治疗前后是否有所差异，以及各组间是否有所差异。1.4.2.4三组患者室早疗效比较比较三组患者治疗后室早临床疗效。以动态心电图为疗效判定依据。显效：不再出现室早，或者降低室早的频率超过9/10；有效;室早的频率降低超过1/2，但是不到9/10；无效;室早的频数减少不到1/2。显效+有效=总有效率。1.4.2.5三组患者联律间期比较观察三组患者治疗前后动态心电图中最短联律间期（即RR），并进行比较。1.2.2.6三组患者室早指数比较比较三组患者治疗前后的室早指数（PI）。PI= RR/Q-T最终室早指数值为各个导联所测得平均值。1.4.2.7三组患者TP-e间期比较观察三组患者治疗前后TP-e间期 选择3个室早连续的正常心动时期为TP-e间期测量方法，求TP-e间期的平均值。记录时选择T波最高的导联作为研究对象，在该导联上由T波峰值做竖线，至T波总店水平距离即为TP-e间期。1.4.2.8三组患者治疗前后超声心动图心功能比较对三组患者治疗前后进行超声心动图检查。使用美国GE公司Vivid7.0彩色多普勒超声仪进行测量，5.0MHz为探头频率，测量左心室和右心房的厚度，使用M型超声心动图进行测量。对心房和心室的大小进行测量，使用二维超声进行测量，分对患者的左室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVDd）、左心室收缩末期内径（LVDs），左心房内径（LAD）进行分别测量。对患者们的心输出量（CO）、LVEF、左室短轴缩短率（LVFS）、每搏输出量（SV）进行测量。1.4.2.9三组患者治疗前后脑利钠肽（BNP）变化两组患者治疗前后均给予BNP检查，观察各组变化并进行比较。所有检查均由本院生化实验室进行。1.4.2.10三组患者不良反应比较比较三组患者治疗期间出现的皮疹、头痛、胃肠道等不良反应情况，并进行比较。1.5数据处理用SPSS15.0统计学数据处理软件对研究中所有相关数据进行处理，使用均数标准差（xs）表示计量资料，使用 t 检验，使用（n，%）表示表示计数资料，用2检验，以 P 0.05），表1是详细内容：表1三组患者基线资料比较 项目 联合用药组（n=50）胺碘酮组（n=50）美托洛尔组（n=50）t/2p性别 1.1910.755男323735女181315年龄（岁）64.3310.1865.9012.3165.9412.260.9420.811病程（年）3.191.063.521.233.771.310.8770.853原发病病冠心病1217151.3280.676高血压心肌病252223扩张型心肌病1098风湿性心脏病324心功能0.4240.935II级161815III级343235室早频数5642.152106.335653.282121.095648.692111.270.5410.621联律间期0.510.070.530.060.520.080.4180.963室早指数1.220.091.210.081.190.100.5540.731Tp-e间期0.0810.0140.0790.0160.0820.0130.5720.6162.2三组患者治疗前后Lee心衰积分变化情况比较 三组患者治疗前Lee心衰积分无明显差异，治疗后均明显减少，与治疗前相比组内差异明显（P0.05），联合用药组治疗后Lee心衰积分明显低于美托洛尔