基线调查问卷.doc

牙科中心小学控烟与健康知识与行为调查问卷一、个人调查问卷（请你在下划线上填写或在所选项目的序号上打“”）（一）您的姓名 您的住址 镇 村（二）您的性别： 男 女 您的民族：汉 其他 （三）您的实足年龄 岁（四）您的文化程度： 高中/中专毕业 大本/大专毕业 （五）您目前的婚姻状况：丧偶 离异 在婚（六）您的身高 厘米 （七）您的体重 千克（八）您是否吸烟 是否。生活中是否已离不开烟 是否。 （九）您是否患有糖尿病： 是否您有糖尿病家属史吗？ 有 无（十）您是否患有高血压病：是否您有高血压家属史吗？ 有无（十三）您还有其他慢性病吗？ 无 冠心病 高脂血症 脑卒中 脂肪肝 其他二、健康知识部分：（一）选择（未注明的为单选），将你所选的答案填入后面的“（ ）”内：1、下面有关健康的说法正确的是：（ ）A、健康包括身体健康、心理健康以及良好的社会适应能力B、能吃能喝就是健康 C、只要不发病，自己也没有不舒服就是健康2、您认为健康的生活方式包括以下哪些内容（多选）： （ ）A、戒烟、限酒 B、平衡膳食 C、心胸开阔 D、多吃保健品、营养品 E、控制体重 F、多吃多睡 G、经常运动3、吸烟有什么害处？（ ）A、烟草中的有害物质能损害呼吸系统 B、可引起支气管炎、肺癌等C、以上都是4、被动吸烟（俗称二手烟）对人有危害吗？（ ）A、没有 B、有一点 C、危害很大5、您认为被动吸烟会引发下列哪些疾病（多选）?（ ）A 、肺癌 B、冠心病 C、慢性阻塞性肺病 D、龋齿 E、胃肠炎 F、白内障 G、骨质疏松 6、关于戒烟，您认为下列说法哪些正确（多选）：（ ）A、戒烟越早越好 B、只要戒烟，就对健康有好处 C、烟瘾是无法戒掉的 D、老年人没必要戒烟7、怎样预防肥胖症？ （ ）A、要注意平衡膳食，控制碳水化合物和脂肪的摄入量B、提倡吃植物油，少吃动物油C、加强体育锻炼 D、以上都是8、您认为以下哪组数据属于正常血压值（高压/低压）范围？ （ ）A、140/95毫米汞柱 B、120/80毫米汞柱 C、150/100毫米汞柱 D、不知道9、与高血压的发病关系最密切的是？（ ）A、肥胖、吃盐过多、精神紧张等B、贫血或血液浓度过高C、以上都是三、个人行为部分：请您根据您的日常生活习惯来判断以下几个问题：1、您平时洗手的方式是：（ ） A、用水洗 B、用肥皂和流动水洗 C、用消毒剂和水洗 D、其他2、以下关于保质期的几种说法，您认为正确的是：( )A、过了保质期的食品只要看起来没坏还可以吃 B、不吃超过保质期的食品C、过了保质期的食品加热蒸煮后还可以吃 D、不知道3、这种情况是否符合您的习惯：不与外人共用毛巾、牙刷，但同家人可以。（ ）A、完全符合 B、有时符合 C、不符合 D、不知道4、有人在您面前吸烟您通常怎么做（多选）？（ ）A、听之任之 B、自己躲开 C、开窗通风 D、 劝阻吸烟者5、个人吸烟情况是：（ ）A、从不吸烟或已戒烟B、偶尔吸烟C、有烟瘾6、您最近一次测量血糖离现在有多长时间？( )A、30天内 B、1-6个月 C、7-12个月 D、一年半以前 E、从来没测过7、您多长时间测一次血压？( )A、一周 B、2个月 C、半年 D、一年 E、从来没测过11、8、您认为下列说法正确的是：（ ）A、蔬菜和生肉应该与熟肉、凉菜用不同的砧板 B、切完蔬菜的刀，用水冲后可以切熟肉C、切生肉的砧板，用水冲后可以切熟肉 D、不知道9、您的口味如何？（ ）A、喜欢清淡的饮食 B、差不多 ，不咸也不淡 C、喜欢吃的咸一点10、你进行体育锻炼的情况是：（）A、从不锻炼B、每周定时