2017.12月修订版手术室护理质量考核标准.doc

手术室护理考核标准（100分）项目检查标准分值扣分标准扣分得分制度及环境管理1、规章制度、职责、流程、应急预案等健全，组织演练，有记录。20分提问一名护士科室相关应急预案内容。一项不符合要求扣1分2、有职业暴露危险防护措施。无措施扣2分，有措施未落实扣2分3、严格分区，并有明显的标识；各区域陈设规范、清洁、整齐、安全、有序。一项不符合要求扣1分4、外出衣、鞋、内外交换车有明显标识，定点放置。一项不符合规范要求扣1分5、拖把标识明显，分开清洗、悬挂，有消毒措施。一项不符合要求扣1分人员管理1、各级各类人员严格掌握手术室规章制度、岗位职责，并切实履行。护理人员实行资格、技术能力准入及授权管理规范。10分抽查一名护士规章制度、岗位职责的掌握，及落实情况，一项未掌握扣1分；未履行职责扣2分；无专科护士资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序，扣4分；未进行专业理论和技能培训、考核就独立上岗，扣4分2、工作人员必须按规定着装，头发、指甲均符合要求。一项不符合要求扣1分3、非手术人员不经护士长同意不得进入手术室。进入手术室参观的人员，必须遵守手术室的管理制度。一项不符合要求扣1分4、手术中人员必须坚守岗位，不得擅自离开，严格交接班；态度认真，保持手术室安静，严禁接打手机。一项不符合要求扣1分5、严格执行无菌操作和各项操作规程，确保无差错事故。一项不符合要求扣2分物资管理1、一次性无菌物品集中定点放置、无过期；无菌物品与非无菌物品分开并专柜放置，柜内清洁，标识明显，物品陈设规范，无潮湿、过期，按效期时间顺序使用。20分一项不符合要求扣1分2、各种常规手术包，处于备用状态，能应急使用。未呈备用状态扣2分3、物品（包括手术物品）、器械、敷料定期查对（公物每月总清点一次），帐物相符，有记录和签名。一项不符合要求扣1分4、贵重仪器专人管理，定期保养、检修、更新、有记录。一项不符合要求扣1分5、空气消毒滤网定期清洁保养，记录并签字。一项不符合要求扣1分6、外用药、消毒剂等分开放置，标签清晰；药品无积压、过期、变质，排列整齐，标签清晰。一项不符合要求扣1分7、抢救药品、器材做到定量、定位放置、定人管理、定期清点、检查维修，完好率100%，高危药品专柜放置，专人管理，处于应急状态；毒麻药管理做到五专（专人管理、专柜加锁、专用处方、专用账册、专册登记），班班交接，按批次使用，用后及时补充，有登记，与基数相符。一项不符合要求扣2分手术间管理1、按空气洁净度级别合理安排各类手术，随时关闭各手术间的门。手术过程中尽量减少手术室的开门次数，严禁开门进行手术。严禁手术过程中开启通向外走廊的门。11分一项不符合要求扣1分2、手术间设专人管理，温湿度适宜，保持手术室安静、整齐、清洁，手术间每日湿抹一次，每周彻底清扫消毒一次。一项不符合要求扣1分3、无菌手术和非无菌手术分室安排，特殊感染病人的手术器械分开处理，手术间按规定要求做好终末消毒处理。一项不符合要求扣1分4、连台手术结束，立即进行室内清洁，消毒擦拭，30分钟后进行下一台手术一项不符合要求扣1分5、壁柜内药品及各类物品专人管理，定量、定点放置，排放整齐。一项不符合要求扣1分护理工作质量1、护士长有年计划、月安排、周重点、年终总结；护士长手册记录及时、准确，目标明确，内容真实，落实到位，及时总结。31分一项不符合要求扣1分2、各级各类人员工作流程规范，护理安全，无差错事故。工作流程不规范、有差错事故扣3分3、严格查对制度。询问1名病人，及提问护士查对制度。一项不符合要求扣1分4、严格执行无菌、无瘤技术，配合主动、熟练，保持器械台整洁，器械、敷料摆放规范、有序。一项不符合要求扣1分5、物品清点由洗手护士和巡回护士同时进行，无漏项，记录齐全，术中添加的物品应及时记录，关腹前后物品清点必须准确无误，对药品、器械、敷料、标本等认真查对，不得有误，核对后记录并签名。检查手术护理记录单，一项不符合要求扣1分6、及时处理病理标本，送检安全规范，做好标本登记工作。检查标本登记本，一项不符合要求扣1分7、护理文书楣栏填写齐全、正确；记录准确，无涂改；手术开始时间与结束时间记录与麻醉单相一致，签全名，字迹清晰。查看3份护理文书记录单一项不符合要求扣1分8、手术登记本字迹清晰，项目登记齐全。一项不符合要求扣1分9、各种登记本记录完善，每月组织三基学习理论及操作考试一次，有成绩；每周组织学习一次；每月讲座一次；晨会提问两次，记录规范。提问一名护士相关内容，一项不符合扣1分。10、发生护理不良事件及时上报，做好分析、讨论、改进；质控小组，每周有质量自查；每月进行质量分析，有追踪、持续改进措施。提问1名护士护理不良事件报告制度的内容，及查看护理不良事件讨论登记表，有讨论、原因分析、整改措施及上报处理情况；检查科室质控记录。一项不符合扣1分消毒隔离1、麻醉用具应定期清洁、消毒，接触病人的用具应一人一用一消毒或灭菌。6分一项不符合要求扣1分2、手术室内物品、