骨折医学讲座

第四十八章骨折 许三恩德宏州第二人民医院骨科 第一节概述 骨或骨小梁的连续性或完整性中断称骨折 fracture 骨折的定义 骨折的病因 1 创伤性骨折 外力作用于正常骨骼引起的骨折 2 病理性骨折 骨骼疾病 骨髓炎 骨肿瘤 所致骨质破坏 微外力即发生的骨折 称为病理性骨折 骨折的病因 创伤性骨折 直接暴力间接暴力肌肉拉力积累劳损 直接暴力 暴力直接作用使受伤部位发生骨折 间接暴力 暴力通过传导 杠杆和旋转使肢体远处发生骨折 肌肉拉力 肌肉突然猛烈的收缩 使肌肉附着处撕裂 积累劳损 长期 反复 轻微的直接或间接损伤可致使肢体某一特定部位骨折 称为疲劳性骨折 骨折的分类 按骨折处是否与外界相通分为 闭合性骨折和开放性骨折 按骨折的程度和形态分为 不完全骨折和完全骨折 按骨折端稳定程度分为 稳定性骨折和不稳定性骨折 骨折的分类 一 根据骨折处是否与外界相通1 闭合性骨折 closedfracture 2 开放性骨折 openfracture 闭合性骨折 骨折处皮肤或粘膜完整骨折端不与外界相通 开放性骨折 骨折处皮肤或粘膜破裂 骨折端与外界相通 骨折处的创口可由由外向内形成 亦可由骨折端刺破皮肤或粘膜从内向外 二 根据骨折的程度和形态 1 不完全骨折 骨完整性和连续性部分中断 2 完全骨折 骨完整性和连续性全部中断 不完全骨折 1 裂缝骨折 骨质发生裂隙 无移位 2 青枝骨折 多见于儿童 骨质和骨膜部分断裂 可有成角畸形 有时成角畸形不明显 仅表现为骨皮质劈裂 与青嫩树枝被折断时相似而得名 完全骨折 1 横形骨折 2 斜形骨折 3 螺旋形骨折 4 粉碎性骨折 5 嵌插骨折 6 压缩性骨折 7 凹陷性骨折 8 骨骺分离 三 根据骨折端稳定程度分 1 稳定性骨折骨折端不易移位或复位后不易再发生移位者 如裂缝骨折 青枝骨折 横形骨折 压缩性骨折 嵌插骨折等 2 不稳定性骨折骨折端易移位或复位后易再移位者 如斜形骨折 螺旋形骨折 粉碎性骨折等 骨折段移位 骨折段五种不同的移位1 成角移位2 侧方移位3 缩短移位4 分离移位5 旋转移位 第二节 骨折的临床表现及诊断 临床表现 一般只引起局部症状 严重骨折和多发性骨折可导致全身 一 全身表现 二 局部表现 一 全身表现 1 休克 骨折所致的休克主要原因是出血 特别是骨盆骨折 股骨骨折和多发性骨折 严重的开放性骨折或并发重要内脏器官损伤时亦可导致休克 2 发热 骨折后一般体温正常 出血量较大的骨折 如股骨骨折 骨盆骨折 血肿吸收时可出现低热 不超过38 二 局部表现 1 骨折的一般表现局部疼痛 肿胀和功能障碍 2 骨折的特有体征 1 畸形 骨折段移位可使患肢外形发生改变 主要表现为缩短 成角或旋转畸 2 异常活动 正常情况下肢体不能活动的部位 骨折后出现不正常的活动 3 骨擦音或骨擦感 骨折后 两骨折端相互摩擦时 可产生骨擦音或骨擦感 骨折的x线检查 X线检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值 凡疑为骨折者应常规进行x线拍片检查 可以显示临床上难以发现的不完全性骨折 深部的骨折 关节内骨折和小的撕脱性骨折等 骨折的X线检查一般应拍摄包括邻近一个关节在内的正 侧位片 必要时应拍摄特殊位置的x线片 第三节 骨折的并发症 早期并发症 休克重要脏器损伤血管损伤神经 脊髓损伤脂肪栓塞骨筋膜室综合征 休克 严重创伤 骨折引起大出血或重要器官损伤所致重要内脏器官损伤 1 肝 脾破裂 2 肺损伤 3 膀胱和尿道损伤 4 直肠损伤 血管损伤 肱动脉 腘动脉 胫后动脉神经 精髓损伤 脊柱 肱骨骨折致使桡神经断裂 脂肪栓塞综合征发生于成人 是由于骨折处髓腔内血肿张力过大 骨髓被破坏 脂肪滴进入破裂的静脉窦内 可引起肺 脑脂肪栓塞 骨筋膜室综合征 由骨 骨间膜 肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群 最多见于前臂掌侧和小腿 常由创伤骨折的血肿和组织水肿使其室内内容物体积增加或外包扎过紧 局部压迫使骨筋膜室容积减小而导致骨筋膜室内压力增高所致 中 晚期并发症 感染关节僵硬损伤性骨化 骨化性肌炎 创伤性关节炎缺血性骨坏死缺血性肌挛缩 1 感染开放性骨折容易发生 处理不当可引起化脓性骨髓炎 2 关节僵硬 骨折后肢体长时间固定 引起关节内 外组织发生纤维粘连 关节囊及周围肌肉挛缩 导致关节活动受限 这是骨折和关节损伤最为常见的并发症 3 损伤性骨化 又称骨化性肌炎 由于关节扭伤 脱位或关节附近骨折 骨膜剥离形成骨膜下血肿 处理不当使血肿扩大 机化并在关节附近软组织内广泛骨化 造成严重关节活动功能障碍 特别多见于肘关节 如肱骨髁上骨折 反复暴力复位或骨折后肘关节伸屈活动受限而进行的强力反复牵拉所致 4 创伤性关节炎 关节内骨折 关节面遭到破坏 又未能准确复位 骨愈合后使关节面不平整 长期磨损易引起创伤性关节炎 致使关节活动时出现疼痛 5 缺血性骨坏死 6 缺血性肌挛缩 是骨筋膜室综合症处理不当的严重后果 典型的畸形是爪形手和足 骨折的愈合过程 血肿机化演进期原始骨痂形成期骨痂改造塑形期 1 血肿机化演进期 1 骨折后血肿形成 2 血肿逐渐机化 骨内外膜处开始形成骨样组织 这一过程约在骨折后2周完成 2 原始骨痂形成期 骨内膜和骨外膜的成骨细胞增生在骨折端内 外形成的骨样组织逐渐骨化 形成新骨 称为膜内化骨 随新骨的不断增多 紧贴骨皮质内 外面逐渐向骨折端生长 彼此会合形成梭形 称为内骨痂和外骨痂 骨折已达到临床愈合 一般约需4 8周 3 骨痂改造塑型期 随着肢体活动和负重 应力轴线上的骨痂不断得到加强 应力轴线以外的骨痂 逐渐被清除 并且骨髓腔重新沟通 恢复骨的正常结构 一般约需8 12周 影响骨折愈合的因素 骨折愈合过程受很多因素影响 如年龄 营养状态 骨折的类型 骨折部位的血运 软组织损伤程度 局部感染及治疗方法等 特别应注意的是医源性影响 如反复 粗暴的手法复位 过度牵引 切开复位时广泛剥离骨膜 清创术中摘除过多的碎骨片 固定不牢固及不恰当的功能锻炼等 骨折的治疗原则 复位 固定 功能锻炼 一 骨折的复位 复位标准 1 解剖复位骨折段通过复位 恢复了正常的解剖关系 对位 两骨折端的接触面 和对线 两骨折段在纵轴上的关系 完全良好时 称解剖复位 2 功能复位经复位后 两骨折段虽末恢复至正常的解剖关系 但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响者 称功能复位 每一部位功能复位的要求均不一样 功能复位的标准 骨折部位的旋转移位 分离移位必须完全矫正 缩短移位在成人下肢骨折不超过1cm 儿童若无骨骺损伤 下肢缩短在2cm以内 在生长发育过程中可自行矫正 成角移位 下肢骨折轻微的向前或向后成角 与关节活动方向一致 日后可在骨痂改造期内自行矫正 向侧方成角移位 与关节活动方向垂直 日后不能矫正 必须完全复位 否则关节内外负重不平衡 易引起创伤性关节炎 上肢骨折要求也不一致 肱骨干稍有畸形 对功能影响不大 前臂双骨折则要求对位 对线均好 否影响前臂旋转功能 长骨干横形骨折 骨折端对位至少达1 3左右 干能骺端骨折至少应对位3 4左右 复位方法 1 手法复位2 切开复位 切开复位的指征 1 骨折端之间有肌或肌腱等软组织嵌入 手法复位失败者 2 关节内骨折 手法复位后对位不良 将影响关节功能者 3 手法复位未能达到功能复位的标准 将严重影响患肢功能者 4 骨折并发主要血管 神经损伤 修复血管 神经的同时 宜行骨折切开复位 5 多处骨折 为便于护理和治疗 防止并发症 可选择适当的部位行切开复位 二 骨折的固定 外固定 用于身体外部的固定内固定 用于身体内部的固定 外固定 内固定 骨折急救 抢救生命包扎伤口妥善固定迅速运送 开放性骨折处理要点 创口的处理肌肉 肌腱 血管 神经的处理骨膜 骨端的处理固定方法的选择抗生素的应用 骨折切开复位内固定 骨折端间有软组织嵌入 手法复位失败者 关节内骨折手法复位后未达到解剖复位者 手法复位与外固定后不稳定 未达到功能复位标准者 骨折合并主要血管 神经损伤者 在处理血管 神经同时宜做切开复位与内固定 多发骨折者 为便于护理及病人活动 宜选内固定治疗主要部位骨折 适应证 骨折的功能锻炼 1 早期阶段骨折后l 2周内 此期功能锻炼的目的是促进患肢血液循环 消除肿胀 防止肌萎缩 2 中期阶段即骨折2周以后 患肢肿胀已消退 局部疼痛减轻 骨折处已有纤维连接 日趋稳定 此时应开始进行骨折上 下关节活动 根据骨折的稳定程度 其活动强度和范围逐渐缓慢增加 3 晚期阶段骨折已达临床愈合标准 外固定已拆除 此时是功能锻炼的关键时期 特别是早 中期功能锻炼不足的病人 肢体部分肿胀和关节僵硬应通过锻炼 尽早使之消除 骨折愈合标准 局部无压痛及纵轴叩击痛 局部无反常活动 X线显示骨折线模糊 有连续骨痂通过骨折线 解除外固定后伤肢能满足以下要求 上肢向前平举1kg重量达1分钟 下肢不扶拐在平地连续步行3分钟 并不少于30步 连续观察2周不变形 骨折不愈合 骨折经治疗后 超过一般愈合所需时间仍未愈合时 即属骨折延迟愈合或不愈合 骨不连 两者临床表现相同 若X线显示骨折间隙明显 骨折端被致密硬化的骨痂封闭即为骨折不愈合 若X线表现尚未达此程度 骨髓腔尚未封闭者为延迟愈合 第二节上肢骨折 一 锁骨骨折 移位特点 近端受胸锁乳突肌牵拉 向上 向后移位 远折段受上肢重量作用及胸大肌上份肌束的牵拉 向前 下移位 断端可重叠 临床表现 姿势 病人用健手托患肢肘部 头颈向患侧偏斜 以减轻上肢重量和胸锁乳突肌牵拉所致疼痛 症状体征 局部肿胀 压痛 并可触及骨折端 儿童青枝骨折 畸形不明显 若伤后不愿活动上肢 穿衣服时啼哭等症状应考虑有锁骨骨折的可能 严重暴力 骨折移位 局部肿胀明显 应注意合并锁骨后臂丛神经和血管损伤 治疗 三角巾悬吊适用于青枝骨折或无移位骨折 悬吊时间为3 4周 手法复位及绷带固定适用于有移位的锁骨骨折 切开复位内固定 二 肱骨干骨折 移位特点 骨折在三角肌止点以下 骨折在三角肌止点以上 临床表现 局部可出现肿胀 畸形 压痛 反常活动及骨擦音等 合并桡神经损伤 可出现垂腕 拇指不能外展及手背桡侧 虎口皮肤感觉减退或消失 X线摄片可确定骨折的情况 移位方向 治疗 手法复位小夹板固定切开复位内固定 三 肱骨髁上骨折 移位特点根据受伤机制不同 可分为伸直型和屈曲型 伸直型常见 骨折线从前下方斜向后上方 远折段向后上方移位 亦可伴有尺侧或桡侧移位 近折段向前下移位 可损伤血管 神经 当跌倒时肘关节屈曲 肘后着地 暴力由肘部传至肱骨下端时发生屈曲型骨折 骨折线由后下方斜向前上方 远折段向前上方移位 临床表现 肘部明显肿胀 畸形 皮下瘀斑 伸直型远折段及鹰嘴向后突出 肘部呈半屈位 与肘关节后脱位相似 但肘后三角关系正常 屈曲型肘后方可扪及骨折近端 骨折端易刺破皮肤形成开放性骨折 对伸直型肱骨髁上骨折 应注意有无血管神经损伤 肱骨髁上骨折与肘关节脱位鉴别要点 治疗 手法复位外固定持续牵引切开复位内固定 四 前臂双骨折 直接暴力骨折 常由打击或压轧伤所致 两骨骨折发生于同一平面 多为横形或粉碎性骨折 间接暴力骨折 跌倒时手掌着地 暴力沿桡骨干上传 致桡骨干中上段发生横形或短斜形骨折 残余暴力通过骨间膜斜向远侧传导至尺骨 造成较低位尺骨骨折 扭转暴力骨折 跌倒时手掌着地而同时前臂发生旋转 造成尺桡骨螺旋形或斜形骨折 其骨折线方向一致 多为高位尺骨骨折和低位桡骨骨折 尺桡骨骨干双骨折的类型 1 直接暴力引起的骨折 2 间接暴力引起的骨折 3 扭转暴力引起的骨折 1 2 3 临床表现 局部疼痛 肿胀 畸形 功能障碍 可有反常活动 骨擦音或骨擦感 X线摄片可明确骨折类型 摄片应包括肘 腕关节 以便了解有无旋转移位及上 下尺桡关节脱位 肘关节 腕关节 治疗 手法复位外固定切开复位内固定 X线所示 五 桡骨下段骨折 桡骨下段骨折是指发生在桡骨下端3cm范围内的骨折 常见于成年及老年人 多由间接暴力引起 根据受伤机制和骨折移位特点 分伸直型 Colles 骨折和屈曲型 Smith 骨折 伸直型常见 少年儿童可发生桡骨远端骨骺分离 移位特点 伸直性 Colles 骨折 屈曲型 Smith 骨折 临床表现 腕关节明显疼痛 肿胀 功能障碍 伸直型骨折明显移位时 侧面观呈典型 餐叉畸形 正面观呈 枪刺刀 状畸形 X线摄片可明确骨折类型 治疗 手法复位外固定治疗为主 很少需要手术治疗 第三节下肢骨折及关节损伤 股骨颈骨折股骨干骨折膝关节损伤 自学 胫腓骨干骨折踝部骨折足部骨折 自学 主要内容 下肢骨折治疗的特点 复位要求要高 轴线对位力求接近正常固定时间较长股骨骨折不易维持对位 需持续牵引治疗 股骨颈骨折 股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折老年 尤以老年女性较多 骨质疏松 解剖特点 颈干角 正常 110 140 平均 127 儿童 151 颈干角大于正常为髋外翻 小于正常为髋内翻 前倾角 股骨颈的长轴与股骨干冠状面形成的角度正常为12 15 儿童 20 22 解剖特点 股骨头圆韧带内的小凹动脉股骨干滋养动脉升支关节囊支 来自旋股内 外侧动脉的分支 是主要血液供给来源 股骨头的血供 解剖特点 旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素 股骨头的血供 解剖特点 按骨折部位 骨折类型及移位 分类 头下型经颈型基底型 Pauwels分类法 按骨折线与股骨干垂直线所成的角度 角度越大 剪式应力越大 骨折越不稳定 分类 按X线表现 外展型 Pauwels角50 分类 Garden分类法 按移位程度 型 不完全骨折 型 无移位的完全骨折 型 完全骨折 部分移位 型 完全骨折 完全移位 分类 临床表现及诊断 体征 畸形 患肢多有轻度屈髋 屈膝及外旋畸形疼痛 局部压痛 轴向叩击痛阳性肿胀 老年人常不明显功能障碍 部分病人仍能走路或骑车患肢短缩 病史 外伤史 患肢短缩 Bryant三角底边缩短 股骨大转子顶端在Nelaton线之上 影像学检查 X片 骨盆正位 髋关节正侧位螺旋CT三维重建MR 隐匿性骨折骨扫描 股骨头缺血程度 治疗 治疗方案选择取决于1 骨折部位2 骨折移位程度3 病人年龄 1 非手术治疗持续皮牵引6 8周 3个月后扶杖行走 一般在6个月以后 可逐渐弃杖行走 对全身情况很差的高龄病人 应以挽救生命 治疗并发症为主 骨折可不作特殊处理 采用患肢穿 丁 字鞋或皮牵引治疗 治疗 2 手术治疗适用于内收型有移位的骨折 手术方法有 X线透视下 闭合复位 经皮穿针固定 切开复位 加压螺钉固定 角钢板固定或动力髋固定等 人工关节置换 老年人长期卧床治疗易引起严重并发症 可视情况行人工关节置换术 治疗 股骨干骨折 小粗隆下2 5厘米至股骨髁上2 5厘米的骨折全身骨折的4 6 男性多于女性 约2 8 110岁以下儿童占多数 占1 2 移位特点 上1 3骨折近端由于髂腰肌 臀肌和外旋肌群的牵拉而屈曲 外展和外旋 远折端则受内收群的牵拉而向上 向后 向内移位 导致向外成角和短缩 中1 3骨折由于受内收肌牵拉使骨折向外成角畸形 下1 3骨折近折端处于中立位 远折端受腓肠肌牵拉而向后下移位 可损伤腘窝的血管和神经 临床表现 局部剧烈疼痛 大腿明显肿胀 可有短缩 成角 旋转等畸形 有异常活动和骨擦音 常伴有休克 下1 3骨折可能合并血管 神经损伤 X线可明确骨折部位 类型以及移位情况 治疗 非手术治疗适用于比较稳定的股骨干骨折 软组织条件差者 用持续骨牵引复位 配合小夹板固定 一般需牵引8 10周 3岁以内儿童股骨干骨折可采用悬吊牵引 手术治疗 适应证 非手术治疗失败 开放性骨折 合并有血管 神经损伤 伴有多发性损伤 老年人不宜长期卧床或有病理性骨折者 方法 髓内钉固定 适用于中上1 3的骨折 带锁髓内针具有防旋转功能 是近年出现的一种新的固定方法 加压钢板螺钉固定适用于中下段骨折 胫腓骨干骨折 胫