血脂异常和脂蛋白异常血症.ppt

血脂异常和脂蛋白异常血症 湖南师范大学附属岳阳医院内分泌科李振华副主任医生 2020 4 9 1 内容 血脂异常的治疗 血脂异常的诊断与鉴别诊断 血脂异常的临床表现和实验室检查 血脂异常的分类方法 血脂和脂蛋白概论 2 中性脂肪血脂 血脂 脂蛋白和载脂蛋白 类脂 血脂不溶于水或微溶于水 在血浆中必须与蛋白质结合以脂蛋白形式存在 因此血脂异常实际上表现为脂蛋白异常血症 2020 4 9 3 血脂 脂蛋白和载脂蛋白 2020 4 9 4 脂蛋白 Lipoprotein 的结构 脂蛋白 存在于血浆中 用于转运脂类 血浆中脂蛋白成微粒状 表层由少量的胆固醇 磷脂和载脂蛋白构成 核心主要为胆固醇和甘油三脂 载 5 脂蛋白的分类 CM 超速离心法 2020 4 9 6 各类脂蛋白区别 2020 4 9 7 血脂代谢 指的就是脂蛋白代谢过程 包括 内源性途径 外源性途径和胆固醇逆转运途径参与这一代谢过程的主要因素有 血脂 脂蛋白及其代谢 载脂蛋白 脂蛋白受体 脂蛋白代谢酶 脂蛋白代谢 8 胆固醇代谢 胆固醇在体内绝大多数被酯化成胆固醇酯并参与脂蛋白合成 胆固醇主要用于合成胆酸 类固醇激素和维生素D 由肠道排出 肝肠循环 食物 小肠 CM 内源性胆固醇 胆固醇 胆酸 类固醇 维生素D 肠道 9 甘油三酯代谢 外源性 内源性 外源性甘油三酯主要构成CM内源性甘油三酯主要构成VLDL 甘油三酯是机体的恒定能量来源 储存于脂肪组织脂肪组织中的脂肪可被脂肪酶分解为FFA和甘油 进入循环后供能 10 脂蛋白代谢 外源性代谢途径 外源性代谢途径 指饮食中摄入的胆固醇和甘油三酯在小肠中合成CM及其代谢过程 2020 4 9 11 乳糜微粒 CM 的代谢 主要功能 将外源性的甘油三酯运送到肝脏和脂肪组织 12 脂蛋白代谢 内源性代谢途径 内源性代谢途径 肝脏合成的VLDL转变为中间密度脂蛋白 IDL 和LDL 以及LDL被肝脏或其他器官代谢的过程 13 极低密度脂蛋白 VLDL 的代谢 LPL FFA 在外周组织供能 LDL 内源性胆固醇内源性甘油三酯 合成 VLDL 主要功能 将内源性的甘油三酯运送到肝外组织 向外周组织间接或直接提供胆固醇 FFA FFA 在外周组织供能 FFA 是冠心病的危险因素内源性甘油三脂含量最多的脂蛋白 占55 IDL 14 低密度脂蛋白 LDL 的代谢 LDL 主要含内源性的胆固醇 VLDL LPL FFA 在外周组织供能 主要功能 将内源性的胆固醇运送到肝外组织 是导致动脉粥样硬化的重要脂蛋白 胆固醇含量最多的脂蛋白约占50 LDL3为小而致密的LDL 具有更强的动脉粥样硬化作用 IDL 15 HDL的代谢 胆固醇逆转运途径 激活LPL HDL 激活LCAT CM 胆固醇酯进入HDL内形成球状HDL VLDL 磷脂酰胆碱胆固醇转酰酶 血胆固醇降低 分解 主要功能 将外周组织中包括动脉壁在内的胆固醇转运到肝脏再循环或以胆酸形式排泄 HDL具有抗动脉粥样硬化作用 合成 16 脂蛋白代谢总结 17 各类脂蛋白的临床意义 CM CM的代谢残粒可被巨噬细胞表面受体所识别而摄取 可能与动脉粥样硬化有关 VLDL 血浆VLDL水平升高是冠心病的危险因素 IDL 血浆IDL浓度升高常易伴发周围动脉粥样硬化 LDL 是所有血浆脂蛋白中首要的致动脉粥样硬化性脂蛋白 经过氧化或其他化学修饰后的LDL 致动脉粥样硬化能力更强 HDL 是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白 是冠心病的保护因子 Dyslipidemia 2020 4 9 18 脂蛋白异常血症的病因及分类 病因 凡引起脂质来源 脂蛋白合成 代谢过程关键酶异常或降解过程受体通路障碍等均可导致血脂异常 19 表型分类 了解 20 临床分类 21 病因分类 原发性高脂血症 大部分原因不明 散发性 为多基因与环境综合作用的结果 是代谢综合症的一种 少数为基因缺陷所致的家族性疾病家族性LPL缺乏症家族性ApoC II缺乏症家族性高胆固醇血症 LDL受体缺陷 22 病因分类 继发性血脂异常 系统疾病 药物所致 糖尿病 肾病综合征 多囊卵巢 库欣等 长期大量噻嗪类利尿剂 糖皮质激素 受体阻断剂 23 临床表现 一 黄色瘤 早发性角膜环和脂血症眼底 24 临床表现 二 动脉粥样硬化 25 实验室检查 包括血脂和血浆脂蛋白检查 血脂检查 血甘油三酯 1 7mmol L 血浆胆固醇 5 2mmol L 高密度脂蛋白 0 7 2 0mmol L 低密度脂蛋白 3 4mmol L 26 诊断和鉴别诊断 一 询问病史和查体 包括家族史 饮食习惯 其他疾病史和用药史 查体注意黄色瘤和脂血症眼底 二 重点对象 有动脉粥样硬化病史者有高血压 糖尿病 肥胖 吸烟者有动脉粥样硬化族史者有皮肤黄色瘤者有家族性血脂异常者 27 诊断标准 中国成人血脂异常防治指南 2016 28 治疗 治疗原则 根据 动脉粥样硬化性心血管疾病 ASCVD危险程度决定干预策略 降低LDL C作为首要干预靶点 调脂首选他汀类药物 2020 4 9 29 治疗 治疗血脂异常的目的在于防止缺血性心血管疾病发生 血脂异常危险分层方案 其他危险因素包括 高血压 吸烟 低HDL血症 肥胖 早发缺血性心肌病的家族史 年龄 男 45 女 55岁 2020 4 9 30 血脂异常患者开始启动调脂治疗及目标值 治疗 2020 4 9 31 生活方式调脂 一日需要的总热量 理想体重 每公斤理想体重所需热量 增加有规律的体力活动 限制酒精摄入 戒烟 限制盐的摄入 32 药物调脂 1 他汀类 羟甲基戊二酰辅酶A HMG COA 还原酶抑制剂目前临床上应用最广的 最重要的调脂药物适应症 高胆固醇血症 以胆固醇升高为主的混合型高脂血症 ASVCD不良反应 耐受性较好消化道反应如腹痛 腹泻 恶心 呕吐出现肝脏转氨酶升高 且呈剂量依赖性肌病 包括肌痛 肌炎 横纹肌溶解 可使肌酸激酶升高 2020 4 9 33 药物调脂 2 贝特类 苯氧芳酸类适应症 高甘油三脂 或以高甘油三脂为主的混合型高脂血症不良反应 消化道反应如消化不良 胆石症等转氨酶升高肌病 特别是联用他汀类药物时禁忌症 严重肝病 严重肾脏病 孕妇 儿童 哺乳期代表药物 非诺贝特 苯扎贝特 2020 4 9 34 药物调脂 3 烟酸类 B族维生素类适应症 高甘油三脂 或以高甘油三脂为主的混合型高脂血症不良反应 面部潮红 瘙痒胃肠道反应偶见肝功能受损 高尿酸血症等禁忌症 慢性活动性肝病 活动性消化系溃疡 痛风 DM禁用代表药物 阿昔莫司 乐脂平 2020 4 9 35 药物调脂 4 胆酸螯合树脂类 碱性阴离子交换树脂适应症 高胆固醇血症及以胆固醇升高为主的混合型高脂血症不良反应 消化道反应如恶心 呕吐 腹胀 腹痛 便秘代表药物 考来烯胺 考来替泊 考来维仑5 其他类 依折麦布 普罗布考 鱼油 中药 以及新型调脂药物等 2020 4 9 36 药物调脂 治疗监测 1 调脂过程一般是长期 甚至是终身2 非药物治疗者 达标前每3 6个月复查血脂 达标后每6 12个月复查一次3 药物治疗者 达标前6周内复查血脂 转氨酶 心肌酶 达标后6 12个月复查一次 如3 6个月内未达标的应调脂降脂药物 或者联合降脂药物 并在调整后6周内再次复查血脂 转氨酶 心肌酶 2020 4 9 37 其他治疗 1 外科手术治疗2 脂蛋白血浆置换预防 1 普及健康教育