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不良事件分析讨论 输错液体 骨科 事件概要 原因分析 处理经过 对策实施 Contents 编制 层次 工龄 学历 护士BN24年本科编外 护士资料 护士A 规培生 N00年大专编外 事件概要 入院日期 2017 9 18 王 女71岁 临床诊断 多处软组织伤 事件概要 事件经过 带教老师 9月28日中班 10 00左右 规培生跟带教老师把本班上负责的病人 二组 治疗完成后 看见一组老师的液体还有很多在在治疗车上 带教老师叫规培帮助一组老师输液 规培护士 10 02规培生在治疗车上查对17床病人执行单后正准备正准备插入输液器时 97床家属慌张地跑来说液体输完了 于是立即去处理 处理完毕后回来没有再次查对17床病人液体信息 将输液治疗盘端到床边 规培护士进行了反查 查对病人的姓名 解释液体数量 10 04输完液体后也没有再次查对 在为18床准备液体时 发现治疗车上还剩一瓶17床病人的液体 分析可能挂错17床病人正在输入的液体并马上到17床确认 发现17床病人正在输入18床病人的参芎葡萄糖注射液 此时 引起17床陪护和家属的怀疑 并最终发现液体输错 事件概要 停止输液 更换正确的液体 立即报告护士长 主管医生和科主任 向家属沟通并道歉 经积极处理后 患者及家属仍然精神紧张 不信任责任护士的治疗行为 不满意护士的道歉 经反复沟通 继续观察是否有不良反应 紧急处理 结果 处理经过 Marketing Graphic Photography HTMLDesign 未做到放手不放眼要求 带教老师 规培护士 注意力不集中 操作习惯差 主观意识强 应急处理能力差 工作量大且繁琐 病区开放环境嘈杂 病人催促 输错液体 带教体系不健全 护理风险教育不够 督导不到位 未落实核心制度 查对制度流于形式 未严格执行输液流程 未按照带教程序带教 带教经验欠缺未严格把控操作质量 原因分析 对策
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