MRSA感染的问题和治疗策略.doc

MRSA感染的问题和治疗策略 感染的问题和治疗策略?金黄色葡萄球菌是常见的毒性较强的细菌，自青霉素问世后，金黄色葡萄球菌引起的感染性疾病受到较大的控制，但随着青霉素的广泛使用，有些金黄色葡萄球菌产生青霉素酶，能水解-内酰胺环，对青霉素耐药。 因而人们又研究出一种新的能耐青霉素酶的半合成青霉素，即甲氧西林()。 1959年用于临床，有效地控制了金黄色葡萄球菌产酶株的感染，可时隔两年，英国的就首次发现了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌()从发现至今感染几乎遍及全球，已成为院内和社区感染的重要病原菌之一。 的耐药机制?在甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（）中含有5种与内酰胺类抗生素亲和力高的青霉素结合蛋白()，总称为，主要参与细胞壁粘肽层的合成。 使用内酰胺类抗生素时，药物可与结合，使其功能被抑制，使细胞壁合成受阻，导致细菌因不能抵抗外界的渗透压力而死亡。 ?基因编码合成一种新的青霉素结合蛋白2(2)2能执行的生理功能，但不与内酰胺类抗生素结合，细菌正常生长产生耐药性基本特点?金黄色葡萄球菌()通常寄居在皮肤或鼻腔(2530%)?医源性感染多发生于医院或医疗机构中，特别常见于老年人和危重患者?社区获得性感染越来越受到关注，且感染菌株的基因类型与典型的医院获得性感染菌株不同?感染主要涉及肺炎、皮肤/皮肤软组织感染、血流感染及骨感染等?传播几乎总是通过直接或间接与感染患者接触所致?近几年出现了、和28%(E.)8 (22)%S15%,.,xx54%()27 (72)%15%42%(E.)5 (10)%S32%38%(E.)9 (36)%S13%况全球耐药状况（xx-xx)不同地区发生率（)00102030405060708090上海中山北京协和北京朝阳浙医沈阳医二武汉同济广州中山广东人民西安医大成都华西xxxxxx我院发生率(80.55-85.5%)787980818283848586xxxxxxxxMRSA感染的危害?感染可能?增加死亡风险1?增加患病率2,3?延长住院时间2,3?增加住院费用1,2,41.,.1999;5:9-17.2.C.J.1999;44(A):31-36.3.xx;23:106-108.4.1999;20:408-411.5.xx;36:53-59.死亡率相关性比较5比值比研究研究美国部分感染病的年死亡数感染病死亡数年份感染19，000*xx11，5798xx662xx病毒性肝炎5793xx00全部禽流感*在医院内死亡数00全部xx;46(S5)344低血压发生后第1h(H1)内接受有效抗生素治疗者存活率79.9%低血压发生后接受有效抗生素每延误1h存活率平均降低7.6%早期有效的抗生素治疗:黄金6小时xx;34:1589159679.9%70.5%42.0%25.4%0%20%40%60%80%100%H1H2H5-6H9-12Survival rate(%)1.,.xx;36:1418-1423.2.,.xx;122:262-268.051015202530354045菌血症1呼吸机相关肺炎22率病死率(患者的%)早期治疗延误治疗P=.05P.01金葡菌延误正确的抗菌治疗导致病死率上升早期12.5h晚期28.6h2“延迟”、“及早”分界点为44.5h11.,.2000;118:146-155.2.J,.xx;123:1615-1624.3.R,.J.xx;25:181-185.4.,.J.xx;65:361-367.5.J.xx;171:388-416.a研究使用了名词“不充分治疗”01020304050607080菌血症社区获得性-菌血症金葡菌菌血症呼吸机相关肺炎病死率(患者%)正确的抗菌治疗不恰当的抗菌治疗P.0011a3P7d?气管插管患者下呼吸道分泌物涂片见?具有抗活性的药物包括:万古霉素替考拉宁米诺环素利福霉素治疗感染的药物利奈唑胺万古霉素的发展史?1952年博士（化学家）从太平洋婆罗州岛收集的土壤中发现东方链霉菌的发酵产物具有抗金葡菌（包括产酶株）活性。 经纯化获得临床可用制剂，命名（万古霉素）。 ?1958年根据万古霉素治疗耐青霉素金葡菌（）的开放性研究资料，批准万古霉素上市。 ?1950后期和60初期甲氧西林等新青霉素上市，成功治疗感染。 万古霉素未能成为治疗的主流药物。 ?60初期很快出现耐甲氧西林金葡菌（），随之证明万古霉素对有高度抗菌活性?近30余年来，不断增加，万古霉素成为治疗的代表性药物。 ?随着的增加，激起抗药物开发的高潮，超过对抗药物的开发。 部分药物已经上市。 ?万古霉素的广泛应用，特别是治疗“艰难梭杆菌肠炎”（抗生素相关腹泻）口服万古霉素的过多使用，出现并呈不断增加趋势。 ?日本1996年发现、1997年报道第一例万古霉素中介耐药的以来，对万古霉素的耐药成为世界热点和焦点。 万古霉素进入过时决未过时的争论（渐渐过时论（）?“”（漂移），敏感范围的上界(2)出现治疗失败?出现了和?由于分子量大（约1449）和亲水性，其组织穿透力差。 ?增加剂量以克服其不足的努力会涉及安全性和有效性决未过时论（）?和很少，检测技术缺少标准化，临床意义不肯定。 19972000年12个亚洲国家监测，1357株中没有发现和。 为4.3%。 每年监测5.3%7.8%，没有显示逐渐增加的趋势。 ?将金葡菌万古霉素这点从4改为2。 但规定的折点仍是4?万古霉素传统的体外药敏和治疗重症感染的成功率之间没有联系。 ?与抗新药比较，疗效并不逊色。 万古霉素仍然治疗感染的标杆，新药临床实验均以其作对照，虽然某些新药在某些方面显示有点，但总体上还没有全面超优万古霉素的新药。 ?万古霉素另有一个重要优点，即没有药物相互作用。 ?尽管万古霉素使用说明书罗列了一系列副作用，但实际临床应用非常安全。 国内葡萄球菌对万古霉素始终保持100%敏感率葡萄球菌菌株数1998-199915270%0%100%2000217710%0%100%xx326160%0%100%xx475750%0%100%xx599010%0%100%xx-xx6138750%0%100%xx-xx7135500%0%100%1998-xx全国细菌耐药监测结果 1、李家泰,J,杨敏等.中国细菌耐药监测研究.中华医学杂志xx;81 (1):8-162-7.国家细菌耐药性监测中心监测数据总结利奈唑胺?利奈唑胺是一种全新类别的噁唑烷酮类药物，也是继磺胺和喹诺酮后，第三个合成的抗菌素?静脉、口服两种剂型，口服吸收迅速完全，绝对生物利用度约为100%，可进行序贯治疗?制作用机制与核糖体50S结合，阻止30复合物的形成，影响细菌蛋白质的合成而具有杀菌作用，且于其他抗菌素几乎无交叉耐药?全面覆盖G菌金葡菌、肠球菌、链球菌?独特的药代动力学，药物快速分布于灌注良好的组织，具有强大的体液和组织穿透性?药物不影响细胞色素P450酶代谢，轻、中度肝功不全患者无需调整剂量。 药物对肾功能无影响。 利奈唑胺强大的组织穿透性0102030405060700481224肺上皮衬液浓度血浆浓度金黄色葡萄球菌MIC90给药后时间(小时)平均浓度(?g/mL)斯沃?在肺上皮衬液浓度远高于金黄色葡萄球菌90组织浓度与血浆浓度的比例40%1040%1177%1010%950-60%8替考拉宁20%730%611-17%4,50-18%2,37-13%1万古霉素55%61%1594%12104%14450%1370%1360%12利奈唑胺腹透液汗液肌肉炎性渗出液上皮细胞衬液脑脊液骨组织1.1988;2.1986;3.2000;4.1997;5.1993;6.1987;7.1984;8.2000;9.1987;10.1986;11.1997;12.xx;13.;14.xx;15.xx.万古霉素和利奈唑胺治疗院内肺炎疗效相当在利奈唑胺提交给的临床报告中详细描述了治疗医院内肺炎的临床研究.该研究用万古霉素和利奈唑胺进行对照显示万古霉素可评价临床疗效为60%,利奈唑胺可评价临床疗效57%00102030405060利奈唑胺万古霉素产品说明书信息100170319-16.0%稳可信与利奈唑脘在其适应症内治愈率的比较详见产品说明书病征临床上可评估的(%)(%)(%)(%)(%)(%)任何诊断150/186 (81)69/83 (83)86/108 (80)44/49 (90)106/117 (91)49/54 (91)不确定的菌学症22/29 (76)11/16 (69)8/12 (67)7/8 (88)14/17 (82)7/9 (78)导管相关菌血症30/41 (73)8/12 (67)25/35 (71)22/23 (96)46/49 (94)26/27 (96)复杂性皮肤与软组织感染61/72 (85)31/34 (91)37/43 (86)22/23 (96)46/49 (94)26/27 (96)医院内肺炎13/18 (72)11/12 (92)5/6 (83)4/4 (100)7/7 (100)5/5 (100)其他感染24/26 (92)8/9 (89)11/12 (92)4/4 (100)18/19 (95)4/4 (100)可能的致病菌联合抗菌治疗表表3列出的致病菌和MDR致病菌有抗假单胞菌活性的头孢菌素(头孢吡肟，头孢他定)铜绿假单胞菌或肺炎克雷伯菌(ESBL阳性)有抗假单胞菌活性的碳青霉