新诊断糖尿病的评估.ppt

新诊断糖尿病的评估与检查 背景 中国18岁以上人群糖尿病患病情况的调查显示 若同时以糖化血红蛋白 HbA1c 6 5 作为糖尿病诊断标准 其患病率为11 6 表明我国可能已经成为世界上糖尿病患病人数最多的国家面对新诊糖尿病患者 为确定后续个体化治疗方案 对于患者的初始评估和检查工作尤为重要 评估与检查内容 糖尿病病情评估糖尿病分型诊断和胰岛功能评价糖尿病合并症的检查糖尿病并发症的筛查 糖尿病病情评估 糖化血红蛋白 HbA1c 评价长期血糖控制的金指标指导临床启始和调整治疗方案的重要依据HbA1c 7 作为2型糖尿病启动口服药临床治疗HbA1c 9 0 或空腹血糖 11 1mmol L的新诊断2型糖尿病患者 短期胰岛素强化治疗 治疗时间在2周至3个月为宜治疗目标为空腹血糖3 9 7 2mmol L 非空腹血糖 10 0mmol L点血糖 糖尿病分型诊断与胰岛功能评价 我国 2型糖尿病90 0 以上 1型糖尿病5 0 其它类型糖尿病仅占0 7 城市妊娠糖尿病的患病率接近5 0 糖尿病分型困难1型 2型糖尿病在青年人群中发病率相近血清C肽和1型糖尿病相关的自身免疫标记物检测条件受限谷氨酸脱羧酶抗体 GADA 胰岛细胞抗体 ICA 人胰岛细胞抗原2抗体 IA 2A 胰岛素自身抗体 IAA 等 血清胰岛素水平可反映胰岛功能 但容易受到外源性胰岛素的影响 胰岛 细胞分泌的胰岛素和C肽呈等分子关系 血清C肽浓度可间接反映胰岛素浓度 故血清C肽与血清胰岛素一样 可提示胰岛功能水平 1型糖尿病患者空腹血清C肽明显下降或缺如 如果2型糖尿病起病时伴有明显高血糖 高糖毒性会抑制胰岛功能 也会造成空腹血清C肽下降 造成糖尿病分型鉴别困难 因此待高糖毒性解除后 可进行胰岛素或C肽释放试验重新评估胰岛功能 糖尿病分型诊断与胰岛功能评价 1型糖尿病患者血基础胰岛素 C肽降低 服糖刺激后胰岛素 C肽分泌不增加或增加甚微 呈低平曲线2型糖尿病患者可呈现与正常人相似的反应 或呈延迟曲线 即胰岛素 C肽分泌高峰与血糖高峰不平行 其高峰时间可延长120 180分钟新诊糖尿病患者伴有明显高血糖 虽然分型鉴别有所困难 但在初始治疗方式上却是殊途同归 糖尿病分型诊断与胰岛功能评价 糖尿病合并症的检查 2型糖尿病患者常合并代谢综合征的一个或多个组分的临床表现 如高血压 血脂异常 高尿酸血症 脂肪肝 肥胖症等 伴随血压 血脂等水平的升高及体重的增加 2型糖尿病的发生风险 发展速度及其危害等将显著增加身高 体重 计算体质量指数 BMI 腰围 血压 化验及特殊检查包括血脂 肝肾功能 腹部超声等 血压 收缩压 140mmHg 舒张压 80mmHg 年轻没有并发症收缩压 130mmHg血脂 有明确心血管疾病 低密度脂蛋白胆固醇 LDL C 的控制目标是 1 8mmol L 无心血管疾病 LDL C的控制目标是 2 6mmol L TG目标为 1 7mmol L 男性HDL C 1 0mmol L 女性HDL C 1 3mmol L甲状腺功能 自身抗体以及甲状腺超声检查骨密度 肿瘤标志物 糖尿病合并症的检查 糖尿病并发症的筛查 急性 DKA HHS 高血糖高渗综合征 慢性 微血管病变 糖尿病肾病 糖尿病视网膜病变 大血管病变 下肢动脉病变 心脑血管疾病 糖尿病周围神经病变 糖尿病足病等 糖尿病肾病检测尿液微量白蛋白 晨尿或随机尿白蛋白与肌酐比值 ACR 正常值男 2 5mg mmol 女 3 5mg mmol 如结果异常 应在3个月内重复检测以明确诊断 如三次ACR中有2次升高 排除感染等其他因素时 可诊断为微量白蛋白尿ACR结合肾小球滤过率 eGFR 可进行糖尿病肾病的分期 糖尿病并发症的筛查 糖尿病视网膜病变患者常在诊断前已经存在一段时间的糖尿病了 诊断时视网膜病变的发生率较高 而且非增殖性糖尿病视网膜病变和黄斑水肿的患者可能无明显临床症状 因此糖尿病患者在确诊后应尽快进行首次眼底检查和其它方面的眼科检查 糖尿病并发症的筛查 大血管病变新诊糖尿病患者 应当常规进行LEAD筛查 触诊足背动脉和胫后动脉的搏动 如足背动脉 胫后动脉搏动明显减弱时 则需要检查腘动脉 股动脉搏动踝动脉与肱动脉收缩压的比值 如果患者静息踝肱指数 ABI 0 90 无论患者有无下肢不适的症状 应该诊断LEAD 运动时出现下肢不适且静息ABI 0 90的患者 如踏车平板试验后ABI下降15 20 应该诊断LEAD 如果患者静息ABI 0 40或踝动脉压 50mmHg或趾动脉压 30mmHg 应该诊断严重肢体缺血 糖尿病并发症的筛查 颈动脉为动脉硬化的好发部位 其硬化病变的出现往往早于冠状动脉及脑血管 因此可采取颈动脉超声这一无创性检查进行颈动脉内中膜厚度 CIMT 的测定 CIMT增厚和粥样硬化斑块可早期反映动脉粥样硬化病变的发生 程度和范围 并能独立预测心脑血管病事件 糖尿病并发症的筛查 糖尿病周围神经病变 DPN DPN检查作为糖尿病并发症筛查的常规项目之一糖尿病远端对称性多发性神经病变 DSPN 是具有代表性的糖尿病神经病变 无症状的糖尿病神经病变 需依靠体征筛查或神经电生理检查方可诊断DSPN的诊断 有临床症状 疼痛 麻木 感觉异常等 者 5项体征检查 踝反射 针刺痛觉 震动觉 压力觉