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气管插管病人气道管理的新进展 北京大学人民医院重症监护小组 2020 4 9 1 人工气道管理范畴 人工气道的建立咽部气道 喉罩导气管 LMA 联合气管插管 combitube 气管插管 气管切开 环甲膜穿刺困难气管插管人工气道的维护 安全性 有效性人工气道的固定人工气道的净化 分泌物的清除和防止返流人工气道的温湿化感染和非感染相关并发症的预防及处理人工气道的撤离 2020 4 9 2 气管插管的大小及深度 男性 7 9mm女性 6 8mm导管尖端在气管的中段 距隆突2 3cm经口气管插管门齿刻度22 2cm经鼻气管插管鼻孔刻度27 2cm 2020 4 9 3 检查气管插管位置的方法 听诊 听诊胸部和上腹部 确定插管在气管还是食道 观察 双侧胸部膨胀是否一致 气管插管内是否有冷凝湿化气 ETCO2监测 当无ETCO2波形或呼出CO2 5mmHg 表明插管在食道 SPO2监测 SPO2浓度升高 表明插管在气管内 胸片 插管尖端应位于隆突之上 气管中央位置或主动脉弓水平 2020 4 9 4 气管插管的固定方法 胶布固定法绳带固定法弹力固定带固定法支架固定法 2020 4 9 5 绳带 2020 4 9 6 弹力固定带固定法 2020 4 9 7 2020 4 9 8 胶布 2020 4 9 9 支架固定法 2020 4 9 10 气囊的管理 气囊的位置 插管末端上3cm作用 1 保证所有气体进入肺部2 固定插管 2020 4 9 11 经口气管插管 2020 4 9 12 气囊的管理 导管气囊对气管黏膜的损伤主要取决于气囊内压力及气管黏膜的灌注压 正常成人气管黏膜的毛细血管灌注压力约为30cmH2O文献报道 气管黏膜受压的压力超过30cmH2O会使气管黏膜血流中断 黏膜坏死脱落 甚至造成气管壁穿孔 破裂 2020 4 9 13 气囊的种类 低容量高压气囊高容量低压气囊等压气囊 2020 4 9 14 气囊的管理 低压大容量 目前最常使用 因其充盈后呈圆柱形 与气管黏膜接触面积明显增大 故单位面积上的压力减少 压强降低 但充气压力过大同样损伤气道黏膜 一般充气后囊内压多不超过25cmH2O 2020 4 9 15 气囊的管理 最小漏气技术 MLT 指气囊充气后 在吸气时有少量气体漏出 操作 1 将听诊器置于气管处 向气囊内注气直到听不到漏气声为止 2 然后抽出气体 从0 1ml开始 直到吸气时听到少量漏气为止 2020 4 9 16 气囊的管理 最小闭合容量技术 MOV 指气囊充气后 在吸气时无气体漏出 操作 1 同MLT 2 抽出0 5ml气体 可闻及少量漏气声 3 再注气 直到吸气时听不到漏气声为止 2020 4 9 17 气囊的管理 最小漏气技术 MLT 的优点 可以减少潜在的气道损伤 与MOV相比 缺点 易发生误吸 对潮气量有影响 较易发生导管移位 气囊上气管黏膜干燥 最小闭合容量技术 MOV 的优点 不易发生误吸 不影响潮气量 有助于导管固定 缺点 比MLT易发生气道损伤 2020 4 9 18 气囊的管理 不论使用MLT或MOV气囊压力一定要保持在25cmH2O 2020 4 9 19 气囊的管理 采用专用套囊测压计 danger safe 2020 4 9 20 气囊的管理 定期放气囊的问题目前不主张定期放气理由 1 有资料提示 气囊放气后1小时内气囊压迫区的黏膜毛细管血流也难以恢复 不能缓解气管壁的压力 还有增加误吸和低氧血症的危险 2 尤其对病情重 允许气囊放气和呼吸机漏气时间短的患者 但非常规性的放气或调整气囊压力仍有必要 2020 4 9 21 气道湿化 正常时 鼻 咽腔 呼吸道对吸入气体有加温和湿化作用 当建立人工气道后 吸入气体绕开了具有温暖和湿润功能的额窦和上呼吸道 只能从呼吸道本身吸收水分而导致呼吸道黏膜干燥 其发生率达30 66 2020 4 9 22 湿化的基本原理 正常的上呼吸道提供过滤 加温和湿化吸入气体的功能 鼻腔 温度30 34 相对湿度80 90 隆突 温度37 RH达95 以上 肺泡 温度37 RH100 2020 4 9 23 气道湿化不足的危害 破坏气道纤毛和粘液腺假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化基膜破坏气管 支气管粘膜细胞膜和细胞质变性细胞脱落粘膜溃疡气道损伤后反应性充血最终导致粘膜纤毛清除功能受损 小气道塌陷 肺不张 损伤的程度与无湿化气体通气时间成正比 2020 4 9 24 过度湿化则可以造成 湿化器温度过高 可以引起气道粘膜温度过高或烧伤 导致肺水肿和气道狭窄 如果吸入的气体没有加热 但呼吸道给予大量水分 会由于需要蒸发消耗热量导致体温下降 体液负荷增加 粘膜纤毛的清除功能减退及大量粘液需要清除 超过粘膜纤毛的清除能力 2020 4 9 25 目前常用的气道湿化方法 蒸汽加温加湿 恒温湿化器 温度32 370C 气体相对湿度95 雾化吸入及给药 吸湿性冷凝湿化器 人工鼻 气管内滴入 2020 4 9 26 蒸汽加温加湿 2020 4 9 27 恒温湿化器 2020 4 9 28 吸湿性冷凝湿化器 HME 模拟人体解剖湿化系统机制 可循环呼出气的热和水分 呼出气通常 350C 湿度100 即吸收呼气阶段的热和湿度 在下次吸气时释放 2020 4 9 29 气管内滴入的问题 临床现状 还在使用 湿化量24小时至少250ml文献报道 不主张使用 2020 4 9 30 目前临床常用的湿化液 无菌蒸馏水0 9 氯化钠0 45 氯化钠2 碳酸氢钠 2020 4 9 31 无菌蒸馏水 稀释黏液的作用较强 但刺激性较生理盐水为强适宜分泌稠厚 量多 需要积极排痰的患者 2020 4 9 32 0 45 氯化钠 吸入后在气道内再浓缩 使之接近生理盐水 对气道无刺激作用 效果较为满意 2020 4 9 33 0 9 氯化钠 0 9 氯化钠进入支气管肺内 水分蒸发后 盐分沉积在肺泡支气管形成高渗状态 易引起支气管肺水肿 不利于气体交换 2020 4 9 34 2 碳酸氢钠 可迅速降低痰液泡沫的表面张力 从而稀释痰液 使其易于吸出 2020 4 9 35 NS滴入问题 没有证据表明吸痰前滴入生理盐水有助于痰液的吸出吸痰前常规滴入生理盐水可增加肺炎的几率 2020 4 9 36 NS滴入问题 Musser 1992认为盐水滴入起源于机械通气早期 由于气道不能有效湿化 现在不需要了 有研究认为盐水和痰液即使剧烈摇晃也不能相混合 盐水滴入导致咳嗽而使分泌物出来 但是咳嗽通常是无法控制的 导致粘膜损伤 2020 4 9 37 NS滴入问题 一些研究者认为常规滴入盐水的方法应该放弃 以避免因滴入盐水导致的低氧血症 颅内压增高迷走神经刺激 肺不张 院内获得性肺炎 除非痰液非常粘稠或有痰栓时 如压力在120mmHg时难以将分泌物吸出 可滴入5 10ml生理盐水有研究发现未滴入盐水的吸痰较滴入盐水的吸痰有更好的氧饱和度 2020 4 9 38 湿化程度的判断标准 湿化满意 分泌物稀薄 能顺利通过吸引管 导管内没有结痂 病人安静 呼吸道通畅 湿化不足 分泌物粘稠 吸引困难 可有突然的呼吸困难 发绀加重 湿化过度 分泌物过分稀薄 咳嗽频繁 需不断吸引 听诊肺部和气管内痰鸣音多 病人烦躁不安 发绀加重 2020 4 9 39 气管内吸痰 目的 保持气道通畅 清除气道内分泌物 获得化验标本 2020 4 9 40 气管内吸痰 吸痰的可能伤害 气道损伤 吸痰导致低血氧水平 肺不张 高血压 心律失常 颅内压增高 病人反应吸痰可导致疼痛和焦虑 吸痰时机 按需吸痰 吸痰前必须进行吸痰必要性的评估 不能进行常规吸痰 只要可能 尽可能鼓励病人自己咳痰 2020 4 9 41 气管内吸痰 客观情况 病人咳嗽 气道压力报警 血氧饱和度下降 肺部听诊等 病人方面 主动要求 2020 4 9 42 吸痰管的选择 比气管套管长4 5cm 吸痰管外径小于气管套管内径1 2 以避免气道更大的负压 减少氧分压的下降 7mm 10FR7 5mm 12FR8mm 14FR8 5mm 14FR9mm 16FR 2020 4 9 43 吸痰时的微粒 吸痰时溅出的微粒可达60 39cm 25 168cm 2020 4 9 44 密闭式吸痰管 密闭式吸痰装置可以避免吸痰时病人与呼吸机脱开 保证吸痰时维持氧合和呼气末增压 可以使用24小时 价值12 13美元 Craig等人研究报告密闭式吸痰可以减少吸痰时氧饱和度的下降 避免了预先给氧的必要 2020 4 9 45 密闭式吸痰 Deppe对84名插管病人进行研究 研究发现使用密闭式吸痰可以减少院内获得性肺炎 密闭式吸痰的效果与传统吸痰无区别 密闭式吸痰的缺点包括吸痰时气道负压积累 可能增加费用 2020 4 9 46 2020 4 9 47 吸痰的注意事项 吸痰前后予100 氧1 2分钟 吸痰前给氧可能会减少吸痰导致的低氧血症 有些研究认为吸痰前给氧和膨肺可能会减少吸痰导致的低氧血症 一次吸痰时间 15秒 延长一倍吸痰时间可使吸痰导致的氧分压下降增加一倍 将吸痰管送入气管插管深部拔出时再给负压 吸痰前给氧技术的效果受病人个体状况 吸痰持续时间 吸痰时负压 吸痰管与插管直径有关 2020 4 9 48 膨肺 有些病人会出现副作用 因此膨肺前应对病人进行全面的评估 膨肺适用于颅内压增高 血管 心脏手术后 血液动力学不稳定者 当潮气量大于900ml时病人主诉呼吸困难 使用呼吸机进行膨肺或给氧较简易呼吸器进行操作可引起较少的血液动力学改变 因此必要时应采用呼吸机进行膨肺和给氧 2020 4 9 49 膨肺 连续三次膨肺 吸痰操作可导致显著的血液动力学改变 包括平均动脉压 心输出量和心率 因此次数应限制 有些研究者认为应限制为2次 2020 4 9 50 吸痰导致的创伤 虽然吸痰导致损伤的研究主要在动物实验 但是研究者认为经常吸痰者有粘膜损伤的危险 负压 80 120mmHg 气道损伤的发生直接与吸痰时气管内真空时间长短有关 在200mmHg压力下持续吸痰10s或间断吸痰10s均可引起轻度气管损伤 溃疡和坏死 2020 4 9 51 痰液粘稠度的判别标准 稀 吸痰后吸痰管无分泌物 中度 吸痰后吸痰管壁有分泌物 但容易被