迎接三级甲等综合性医院评审工作介绍

迎接三级甲等综合性医院评审工 作 介 绍,济宁市第一人民医院,汇报提纲,一. 医院历史与文化,公元1896年（清朝光绪二十二年），美国基督教北长老会传教士李家白（译音），在济宁牌坊街路东，建立巴可门医院,是我省历史悠久、文化深厚的百年老院之一。,医院历史沿革,医院文化价值体系,医院精神崇尚和谐 追求卓越,医院院训诚信 厚德 至善 求精,医院目标质量好服务好医德好职工满意病人满意,服务理念病人利益至上 良心诚信为本,管理理念民主管理依法治院和谐创新科技强院,医院愿景打造全国一流的三级甲等医院,医院宗旨一切为人民健康服务,二. 医院发展现状,专科1191人占比31%,卫生技术人员3486人,卫生技术人员情况,国家和省级学会委员以上60余人,硕士研究生导师40人,博士、硕士629人,高级专业技术人员540人,济宁名医30人,济宁市有突出贡献的中青年专家9人,人才队伍,高级专业技术人才队伍,中西医结合儿科,2008-2012年开放床位对比图,(二)2008-2012年核心医疗数据比较分析,2008-2012年门诊量走势图,2008-2012年出院人次与死亡率对比走势图,2008-2012年手术量（不含介入手术）走势图,2008-2012年平均住院日走势图,(三)教学情况,承担安徽医科大学、济宁医学院、山东省医学科学院等医学院校的硕士研究生、本科、大中专医学生临床教学、实习任务目前已培养硕士研究生162人2012年接受各级医院来院进修人员362人2012年接受本科、大中专生临床实习893人,(四)医师培训工作,1998年成为山东省住院医师规范化培训基地培训学科15个：内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、麻醉科、急诊科、神经内科、皮肤科、康复医学科、肿瘤科、临床病理科、口腔科、全科医学科自启动住院医师规范化培训工作以来，共培训本院住院医师621人、社会化招考培训学员36人,(五)科研情况（2010-2012年）,承担国家级科研项目3项承担部级科研项目8项，获科研成果奖2项承担地、厅级科研项目125项，获科研成果奖67项发表学术论文751篇国家级刊物（核心期刊）发表239篇省级刊物发表512篇,（六）信息化建设,2011年实施,2009年实施,2008年实施,1998年实施,2012年实施,心电网络系统,PACS、手术麻醉、合理用药,LIS系统,全院使用电子病历,医院HIS系统,信息化建设,2011年12月与清华大学中国学术期刊（光盘版）电子杂志社即中国知网合作，成立“医学科研信息化培训基地和示范单位”,2012年3月，中国医院协会在我院成功举办了“科研立题与科研管理中的情报信息服务”项目培训,2012年5月，图书馆完成了自动化管理系统的建设,2012年11月，购置电子图书3万7千余册，以便全院人员随时查阅,药事管理组织设抗菌药物管理工作组组长由院长担任，人员组成符合要求制定临床应用管理、监测与评价制度，每季度召开1次会议,（七）抗菌药物管理,2013年3月住院患者抗菌药物使用强度28.07DDDs（ 40DDDs ）低于卫生部要求,2013年3月住院患者抗菌药物使用率41.94% （60%）低于卫生部要求,I类切口清洁手术围手术期抗菌药物预防使用率下降至30%以下达到卫生部要求,三. 迎评工作简介,持续改进,把握细节提高质量,阅读细则详细理解,全院动员层层落实,我院复审准备情况,质量,服务,管理,绩效,医院评审主题,安全,自2012年1月启动三甲复审迎评工作，遵循PDCA循环原理，持续改进医院管理和业务流程，在前期工作的基础上形成了一整套以病人为中心，以质量、安全、服务为重点，以管理和绩效为支撑的医院运行机制，医疗质量和服务水平显著提高。,迎评准备工作（五阶段）,学习动员阶段自查改进阶段巩固提高阶段查缺补漏阶段迎接复审阶段,（一）学习动员阶段,1、建立机构，动员部署成立迎接三级甲等医院复审工作领导小组迎接三级甲等医院评审办公室（迎评办）制定迎接三级甲等医院复审工作实施方案召开动员大会层层签订目标责任状全体动员，全面部署,组 长： 王志安 靳清汉副组长： 毕建忠 孔令华 关广聚 王一彪 成 员： 葛 楠 贾红英 宋承木 孟 彦 许玉华 孙强三 林兴凤 刘伟红 周建华 李树丰 原 勇 张 霞 李 耿 李彤冰 李延鹏 董传国 臧素洁 王培林 赵小刚 张丽新 穆凡哲 米建平 季书亭 付超速 王 平 领导小组下设等级评审办公室，成员如下：主 任：毕建忠副主任：孙强三 许玉华 林兴凤 司春峰 （常务）成 员：孙 亮 王 慧职 责：（一）“迎评”活动的整体策划、相关文件包括“迎评”工作方案、工作计划、工作进程等的起草制定及具体组织实施。（二）“迎评”相关工作任务的分解、下发、指导、督查。（三）“迎评”相关资料的收集、整理、保管、利用。（四）医院评审接待工作等。,制定迎评实施方案,2012年1月以来，医院根据工作需要，不断完善由三甲复审迎评工作领导小组、三甲复审迎评办公室、科室（部门）迎评工作组构成的迎评工作三级组织体系。每周召开一次三甲复审工作会议，检查和督导各部门迎评准备工作，促进科室质量安全管理标准化、规范化和长效化。,创建等级医院 管理流程图,2、掌握标准，培训学习印发细则，掌握标准参观考察，专家指导确定目标，任务分解标准梳理，完善制度细解条款，培训学习,医院印发三甲评审细则,参观考察，专家指导,组织院内相关科室负责人和评审员外出参加卫生部、卫生厅各类三级综合医院评审标准与评审细则培训班、解读会40余人次。邀请大陆台湾等级评审和JCI评审专家来院培训、指导6次。医院领导带队或组织人员到通过等级（或JCI）评审的医院参观学习。,确定目标,促进医院持续改进的进程,三级综合医院评审标准体现PDCA,合理确定目标，任务分解,各章设牵头人1名，负责各部门间协调、总负责各节设责任人1名，负责本节条款落实的监督各条设承担人若干名，负责条款的具体落实各款设联络员1名，负责支撑材料的收集整理全员动员，层层管理，人人有责,标准梳理，完善制度,迎评办牵头，组织各科室、各部门的人员细读标准，深刻领会，梳理并完善评审标准中涉及的各类问题，整理成册，其中：各类制度274个；各类应急预案50个；各类岗位与人员职责96个；各项工作流程148个；各类相关人员应知晓的知识点158项；各类培训129项；各专业诊疗常规、技术操作规范上千条,细解条款，培训学习,全员重点培训学习内容：法律法规、制度职责、流程预案、公共知识；专业技术人员的“三基三严”训练；患者安全目标管理与相关制度的培训考核；各种应急演练：突发公共卫生事件、火灾、停水、停电、信息网络瘫痪、电梯事故、等意外灾害的培训及演练；质量管理的方法与管理工具应用：如PDCA循环管理法、统计学分析、根本原因分析、追踪检查法、品管圈、满意度调查等多种形式,组织各类讲座、培训、考试25场覆盖全院3500余名员工,法制及安全教育常抓不懈医院、科室制定突发事件应急预案，并举行演练,病人突发意外应急处置演练医院感染暴发应急处置演练氧气压力不足致呼吸机故障演练停水应急演练急诊病人应急演练病人坠床等,（二）自查改进阶段,1、各部门科室自查改进统一标准建本记录，确立样板科室依据标准逐条自查，确定预期目标持续改进贯穿始终，用好管理工具引入电子评审系统，夯实佐证材料,统一标准建本记录，确立样板科室,根据评审标准中对临床医技科室必查内容，统一建立科室工作记录本（临床15个本、医技8个本、行政、后勤、护理）医疗15个本,1、科室质量与安全管理小组工作记录本2、抗菌药物应用管理工作记录本3、业务学习与培训记录本4、医院感染管理记录本5、疑难、危重及特殊病例记录本6、死亡病例记录本7、医疗纠纷（预警）登记本8、出院病人随访登记本,9、“危急值”管理记录本10、科务会记录本11、新技术、新项目记录本12、患者健康教育记录本13、毒麻精药品管理记录本14、单病种质量及临床路径管理记录本15、科室教学管理记录本,“五统一”非常必要,统一目录统一电子稿纸版式统一文件书写格式统一表单式样统一制度职责,建立样板科室：呼吸内科、神经内科、骨关节外科、产科,认真做好各种记录,真实记录历史之必需 反应工作痕迹之依据 终末工作总结之参考 反映管理水平之体现 各种带教学习之教材 做好科室质控之需要 迎接各级检查之必备,依据标准逐条自查，确定预期目标,医院领导和职能科室工作人员包保科室，协助各科室自查，协调问题、督促落实；按照迎评办月调度要求，各部门、科室对照各自工作职责、任务逐条评价、打分；对不达标的项目认真查找原因，及时改进完善；对科室通过努力仍不能改进和完善的项目报职能科室解决，仍解决不了的报迎评办解决,持续改进贯穿始终，用好管理工具,常用质量改进方法：PDCA循环品管圈（QCC）根本原因分析（RCA）常用质量管理工具：鱼骨图、柏拉图趋势图、流程图直方图,基础质量持续改进,第一部分：坚持医院公益性（完成政府指令性工作）第二部分：医院服务（医院功能与任务）第六部分：医院管理,环节质量持续改进,第三部分：患者安全（预防、身份识别、手术核查、风险评估、危急值、压疮跌倒坠床、主动报告不良事件。尊重、方便、人文关怀）第四部分：医疗质量安全管理与持续改进第五部分：护理管理与质量持续改进,从来院就诊,到就诊完毕全过程,环节质量管理主要集中在：关键环节（如危重患者、围手术期、输血与药物不良反应、有创诊疗操作）重点部门（急诊、产房、手术室、内镜室、重症病房、新生儿病房、供应室）抗菌药物临床应用管理等,终末质量持续改进,第七部分：医疗质量评价指标（持续监测过程，结果改进横向比较）成立信息管理办公室，统一信息数据出口；信息数据统计确保可靠、准确、及时、完整；做好质量评价指标的月、季度和年度统计分析；病案首页信息填写进行全员培训医疗质量评价指标早期、同步进行,引入电子评审系统，夯实佐证材料,各部门、科室将各项工作资料、档案上传医院知识库，实现信息资源共享，对各部门间、各条款间交叉佐证材料方便提取。,2、医院自查改进,督导落实，分析改进绩效挂钩，奖惩分明外聘专家，现场指导全面质控，持续改进,督导落实，分析改进,迎评办利用评审系统对各部门、科室完成目标情况进行自评，确定完成率，并在系统上提出整改意见，限期完成。,院领导带8个组对包保科室自查，然后交换互查。每周一召开三甲迎评工作会议，汇报自查结果，分析改进。,绩效挂钩，奖惩分明,迎评办公室日常督查结果进行挂网通报，同时纳入医院医疗质量考核体系；对整体表现优秀的科室给予通报表彰，科主任、护士长各奖励2000元；副主任、副护士长各奖励1000元，全科绩效工资上浮10%；对表现差的科室给予通报批评，科主任、护士长各处罚1000元；副主任、副护士长各处罚500元。优秀科室包保领导和包保人绩效工资上浮10%；表现差的科室包保人8月份绩效工资下浮10%。,外聘专家，现场指导,引入台湾JCI评审专家来院进行3个月的指导进度表及照片,全面质控，持续改进,建立三级质量控制体系：院级-职能科室-业务科室成立质量管理办公室：协调进行全面质量控制制定医院质量管理持续改进实施方案制定医院质量控制考核标准每月考核、绩效兑现、质控分析会反馈考核组与科室质控小组活动：问题分析、措施制定、方法实施、效果评定所有活动要有痕迹,（三）巩固提高阶段,1、阶段总结，迎评推进2、模拟评审，发现问题3、团结协作，攻坚克难,1、阶段总结，迎评推进,（1）每周一召开“迎评”工作会议，职能科室及“迎评办”人员参加，汇总全院自查中发现的问题及进度情况，反馈至相关部门、科室、护理单元。（2）对各条款支撑材料完成情况逐条进行审核。重点是核心条款、预期A条款、达预期目标困难之条款。（3）召开全院“迎评”工作推进会议，进一步提高全院职工对“迎评”工作重要性的认识，确保各条款预期目标“只升不降”、“PDCA”至少23个循环。（4）医院领导及职能科室对包保科室进行全面质控检查，对检查中发现的和未达到预期目标的问题进行督导，并限期整改提高。,阶段总结体会,（1）扎实做好“C”条款支撑材料。只有做到“P、D”才能满足“C”的要求。不要存在侥幸心理1-6章前后贯通，一条达不到“C”，常牵扯前后几条均达不到。,例1：医护配置111 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。1111 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。【】1医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。2卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.151。3病房护士与开放床位之比应不低于0.41。4在岗护士占卫生技术人员总数50%。5全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1。49112 重症医学床位设置与人力资源配置符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。【】1重症医学床位占医院总床位的比例 2%5%。2医师人数与床位数之比不低于 0.81，护士人数与床位数之比不低于2.531。3保持适宜的床位使用率，每天至少应保留 1张空床以备应急使用。4医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。5231 根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。【】1护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。（1）临床一线护理人员占护理人员总数95%。（2）病房护理人员总数与实际床位比0.41。（3）护士与实际床位之比不低于2.53:1。（4）手术室护士与手术间之比不低于31。2有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。3护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。6413 卫生专业技术人员配置及其结构适应医院规模任务的需要。【】 各级各类卫生技术人员配比合理。（1）卫技人员与开放床位之比不低于1.151。（2）卫技人员占全院总人数70%。（3）护理人员占卫技人员总人数50%。（4）病房护士与病房实际开放床位之比不低于0.41,例2：医技科室24小时服务1121 主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【】1有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。3重症医学床位数占医院总床位的2%5%。4医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。2311 急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求，实行 724 小时服务。【】1急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求。2急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求。3急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等实行 724 小时服务。4814 急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。【】1有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。2有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。3急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。4连贯不间断的急诊服务，至少做到：（1）医院凡已经设置的临床内科、外科专业科室（包括介入专业）均能提供 “24 小时7 天”连贯不间断的急诊服务。（2）药学、医学影像（普通放射、超声等）、临床检验、输血等部门能提供“24 小时7 天”连贯不间断的急诊服务。5医疗器械部门及保障部门能提供“24 小时7 天”连贯不间断的抢救设备、后勤保障支持服务。41811 医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定，取得放射诊疗许可证，提供诊疗服务满足临床需要。【】1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定，取得放射诊疗许可证。2提供医学影像服务项目与医院功能任务一致，能满足临床需要。3线摄影、超声检查提供 24 小时7 天的急诊（包括床边急诊）检查服务。,（2）达“A”级的标准或亮点查找。在“C”、”B”的基础上“持续改进有成效或效果明显”有体制、机制、系统层面上的改进；经过23个PDCA循环的验证；至少有较长时间的稳定期。,（3）重视科级预案制定与培训。医院有院科两级预案。科级预案细化到岗位和人，有培训与演练。例1：火灾预案：谁负责重要仪器、设备转移？谁负责病人疏散转移？谁负责报警？谁负责灭火器灭火？谁负责消防水枪使用？消防器材放置地点。 强化演练。只有进行演练，才能熟悉自己的职责，才能做到有序。例2：病人在门诊大厅、诊室、检查间猝死。第一目击者应先急救，通知谁来后续治疗？使用哪里的抢救车和抢救器械？均细化到位，要求全员进行急救培训。,（4）加强管理人员培训。规划、计划、制度、目标全院贯穿一致。总结由下至上规划由上至下,例：4212 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。【】1有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。2有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。3有主管职能部门监管。【】符合“”，并1相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。2主管部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。【】符合“”，并 持续改进有成效。要求：分管院长、质量管理办公室、医务部人员、正副科主任、正副护士长、院科两级质量与安全管理委员会或小组成员应知晓,2、模拟评审，发现问题,选派人员参加中国医院协会医院评审内审员培训班，6人获得医院评审内审员资质；由医院领导带队，分医院管理组、医疗管理组、护理管理组模拟评审；通过模拟评审，横向交叉检查，发现存在的问题和薄弱环节。,模拟评审方法：追踪法检查：采用横向综合串联的检查方法，根据事先设计的若干模拟案例，现场随机抽查其中两个进行检查。模拟案例的检查过程涉及医院医疗服务的全过程管理、环节管理及后勤保障等方面，旨在评价医院临床、护理、医技、行政和后勤管理等协调配合情况和整体服务能力。依从度检查：采用考核、提问、座谈、查阅资料等方法，评价医院对涉及的规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。涉及全院所有工作人员，包括保洁、餐饮等工勤人员。例：防跌倒、急诊病人的就诊、急救流程；重症监护室各种抢救流程、规范等。,访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管,评价要点：医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，其他规章制度,人事管理部门,后勤部门,评价要点：设备安全，服务及时性，清洁消毒等,信息管理部门,访谈人员：部门主管、科主任、护士长、质控员,评价要点：质量管理制度，质量改进活动记录（PDCA、QCC），不良事件报告流程（RCA），单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价,访谈人员：部门主管和职工,评价要点：人员配置计划，人力资源配置的有效性，人力资源管理信息系统，职工的质量意识，职工继续教育计划与资料，职工能力评估方法，职工执行力与团队合作状况。,访谈人员：部门主管和相关人员,评价要点：管理计划，信息安全，病历管理,病区,访谈人员：部门主管、员工、病人或家属,评价要点：医疗安全，病历质量三级查房等,访谈人员：病人或家属、科室主任、医生、护士长、护士、服务人员,评价者,质量管理部门,综合管理组追踪地图,医院管理,71/52,评价者,访谈人员：患者和家属、医师、护士,评价要点：患者身份识别，患者评估，宣教，医疗安全，三级查房，病历质量，医嘱，交接班，抗生素应用，疼痛评估，应急管理,评价要点：苏醒,访谈人员：医护人员，患者和家属,评价要点：危急值，患者身份识别，患者评估，部门沟通，急救应急准备等,评价要点：患者知情同意、麻醉、安全防护,ICU、CCU,访谈人员：麻醉师、患者家属,访谈人员：医师、护士、患者家属,评价要点：患者评估，监护仪等设备管理，应急处置，用药安全，医疗文书，感染控制等,评价要点：救护车，急救流程，多发群体外伤处置应急流程等,访谈人员：患者和家属、医师、护士,手术室,评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉，Time-out程序，术中管理，术后监护等,访谈人员：手术医师、麻醉师、护士、患者家属,评价要点：管理流程，高危药品管理，药物不良反应报告，用药指导等,医技科室,病区,访谈人员：医护人员，患者和家属,药剂科,访谈人员：医护人员，患者和家属,麻醉科,导管室（可选）,门诊或急诊入院,医疗管理组追踪地图,访谈人员：患者和家属护士,评价要点：患者身份识别,宣教,患者转运, 管道,应急管理,供应室,评价要点：感染控制，内部工作流程，发送与接收区域，通道，召回，应急管理,访谈人员：护士,评价要点：药品管理，冰箱，化疗，感染控制,访谈人员：护士，清洁工,评价要点：废弃物分类与处理，针扎处理，清洁工具管理,访谈人员：护士，医师护士长,评价要点：感染控制，氧气等危险品管理，护理病历，医嘱处理，危急值，抢救车等,ICU,访谈人员：护士长，护士，相关科室护理人员,访谈人员：护理人员，医师，患者家属,评价要点：患者评估，门禁，监护仪等设备管理，应急处置,门诊或急诊入院,评价要点：急救流程，多发群体外伤处置应急流程，患者评估，人员急救资质等,访谈人员：患者和家属护士，医师,手术室,评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉护理，抗生素使用，感控，术中管理，术后监护,访谈人员：护士，医师，手术医师，麻醉师，患者家属,评价者,病区,治疗室,污物间,护士站及走廊,护理管理组追踪地图,个案追踪,追踪医疗服务提供过程,从哪里开始追踪？第一站-病区病人进入医院的第一站-急诊科、门诊目前病人所在的地方-病房、手术室、检查室任何病人接受过护理、治疗处置及服务的地方-检验、放射、心导管、药剂科、超声科等,追踪哪些重点环节？住院病人病历、诊疗过程病人护理过程：直接观察病人护理、给药过程、感染预防控制、照护计划过程工作人员在环境安全上的角色职责营养评估、疼痛评估、康复评估、病人健教、医疗仪器设备之维护由合格人员负责对工作人员访谈对病人或家属访谈到急诊室访查,系统追踪,评价整个医院的高风险流程常用四个系统追踪法： 感染控制：检查者会深入检查洗手指南和感染暴 发大量病人来院就诊时的准备 药品管理：检查者会深入检查药品的选择、 贮存、 医嘱、发放、使用、监测 改进质安：评价医院如何利用数据改进安全和质量 设备管安：检查者会深入检查后勤保障、设备维修 保养、使用安全,系统追踪方法暗含的理念是审查医院的工作流程，而非纯结构。通过检查围绕共同目标的不同部门之间的协同工作情况，评价者可以评估医院的组织系统功能是如何实现的、以及实现的程度。这种方法强调与医疗安全、优质服务、标准遵循相关的不同要素和部门的协作情况，以避免整个组织系统内的潜在漏洞。,系统追踪药物管理追踪 药物管理系统追踪的目的是评估药物管理流程的连续性，并完成一个更高层次的药物管理系统分析。该追踪方法的设计旨在识别潜在的药物管理漏洞，评估标准的达到程度，并教育医院及其员工认识到药物管理是病人安全和优质服务的关键环节。 药物管理系统追踪通常在评估时间至少持续三天的评估医院进行。将以小组讨论的方式对药物管理流程进行评估，流程包括风险点、药物事件的直接或间接原因、系统事件、可能的解决方案。评价者追踪用药过程，要求工作人员解释，“药物发到哪里去了？”“我们为什么要这样做？”和“与患者接触的环节有哪些？”,案例： 从肿瘤科选取病人进行化疗药品管理追踪到肿瘤科选取化疗病人，看病历记载内容。诊疗方案是否规范合理？会诊意见、知情同意情况。