腰腿痛和颈肩痛-教案.doc

南方医科大学教案首页授课教师鲁凯伍课程名称腰腿痛和颈肩痛课次编号003授课时间2006-4-21授课年级临床本科授课方式理论课授课内容第六十八章 学时数2教学目的一、腰腿痛的分类与分型 二、腰椎间盘突出症的病理分型 三、腰椎间盘突出症症状与体征四、了解颈椎病的常见病因五、掌握颈椎病的分型及临床表现六、了解颈椎病的治疗方法主要内容一、腰腿痛概念二、腰椎间盘突出症三、颈椎病的病因四、颈椎病的分型及临床表现五、颈椎病的治疗复习思考题一、腰椎间盘突出症的体征主要有哪些？二、颈椎病的分型及临床表现教参 考 文材献现代腰椎外科学 贾连顺主编教研室意见南方医科大学教案用纸教 学 内 容时间分配媒体选择第69章 腰腿痛和颈肩痛第一节 腰腿痛腰腿痛一词不是一种病，而是许多种疾病所共有的一种症状和主诉。一、脊柱的解剖和生理特点各椎体的解剖结构，除颈椎1、2及骶骨、尾骨外其余均大同小异，由椎体、椎弓、关节突、横突、棘突所构成。1. 椎体：呈扁圆形，由松质骨构成，腰椎最大，胸椎较小，颈椎最小，其上下缘隆起的骨环称为骺环，椎间盘的软骨位于其中。2. 椎弓：由两侧椎弓根及椎板联合组成。3. 椎孔：椎孔的后壁为椎板，其前壁为椎体，两侧为左右椎弓根。各椎孔上下相连成椎管，脊髓位于其中。4. 椎间孔：相邻椎骨两侧椎弓根上下切迹之间各有一椎间孔。5. 关节突：每个椎体具有上下左右四个关节突，与相邻关节突构成关节。6. 横突：横突位于椎弓侧方椎骨左右各一。腰三横突最长。7. 棘突：为由椎弓后部中央，向后下方之骨性突起。8. 椎间盘：由纤维环、软骨板和髓核构成，共23个，占脊柱全长的1/4。椎间盘厚约8-10mm，占腰椎高度的30-36%，椎间盘为联结各椎体的椎间关节。（1）、纤维环：由分层排列的纤维和纤维软骨组成，各层有丰富的胶原纤维及少量粘多糖间质相交叉构成菱形，可耐受各种压力。（2）、髓核：为透明性，半胶体，含大量水份（80%以上）和胶原纤维，还有与蛋白结合的酸性粘多糖，被纤维包绕二者无明显界限。（3）、软骨板：为覆盖纤维环及髓核上下两面的透明软骨，帮助固定间盘，将髓核与椎体松质骨分开。新鲜标本加压后可自间盘内挤出液体，说明压力较大，间盘可丢失液体使高度减小，纤维环阻止髓核移动，缓冲脊柱的压力，维持其周围各结构的功能。间盘退变后髓核的含水量减少，椎间隙变窄，周围结构松弛，失去其固有的缓冲作用，容易发生腰腿痛。9、脊柱上还附着肌肉、肌腱、韧带和筋膜。3分钟讲解法图片模式图南方医科大学教案用纸教 学 内 容时间分配媒体选择 脊柱肌肉过劳时，韧带就被动地拉紧。如肌肉韧带经常被拉紧即出现充血、水肿、纤维变性和粘连，使弹性减低发生腰腿痛，此即慢性腰肌劳损。二、腰腿痛的分类（一）、非脊柱病性腰腿痛: 所谓非脊椎病性腰腿痛，系指脊柱本身无病变，而引起腰腿痛的主要原因是来自脊椎以外的器官和组织。其中包括：1. 消化系统疾患所引起的腰腿痛2. 生殖泌尿系统疾患所引起的腰腿痛3. 心血管系统疾患所引起的腰腿痛4. 腹膜后疾患所引起的腰腿痛5. 脊髓神经系统疾患所引起的腰腿痛6. 躯干、腰背部软组织疾患所引起的腰腿痛（二）、脊椎性所谓脊椎病性腰腿痛:系指引起腰腿痛的主要病因在脊柱本身。所谓“脊柱本身”是包括脊柱的脊椎骨、关节、肌肉、肌腱及韧带等。这些组织的疾病种类极多，而临床的症状和体症又往往大同小异，给临床诊断造成极大的困难。1. 外伤性腰腿痛：外伤性腰腿痛又分成单纯的外伤性腰腿痛（原脊柱无病变）与合并外伤性腰腿痛（外伤作用于有病变的脊柱，而使其加重）。2. 非外伤性腰腿痛：、 先天畸形腰腿痛、 炎症性腰腿痛、 退行性腰腿痛，即老年性或增生性腰腿痛、 营养代谢障碍性腰腿痛、 姿势不良性腰腿痛、 萎缩性腰腿痛、 内分泌异常性腰腿痛3分钟讲解法图片模式图南方医科大学教案用纸教 学 内 容时间分配媒体选择3. 骨肿瘤性腰腿痛（三）、疼痛性质及压痛点1、 局部疼痛：由于病变本身或继发性肌肉痉挛所致。2、 牵涉痛或感应痛：指腰椎、腹膜或盆腔脏器疾病时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元，通过聚合易化或聚合投射作用，使同一节段的神经元兴奋，在相应的皮肤支配区域出现感觉异常。特点：疼痛部位模糊，体征较少见。3、 放射痛：为神经根受损害的表现。疼痛沿受损神经向末梢放射，有典型的感觉、运动、反射损害的定位体征。压痛点：病变较浅疾患容易触及，便于按摩、针灸及理疗。腰椎间盘突出症概述早在1764年Contugno曾描述过腰椎间盘脱出症的综合症状。1857年Virchow报告一例，1896年Kocher发现因外伤所致的一例腰椎间盘脱出症。1911年Middleton和Teacher报告了因腰椎间盘突出症压迫神经根而致死的一例。同年Good-Thwait说明腰椎间盘突出症与坐骨神经痛的关系。1928-1929年Schmorl等腰椎间盘退性形变与腰椎间盘突出有关。1934年Mixter,Barr报告于手术切除脱出的腰椎间盘获得成功，并取得良好的效果。其后国内外学者相继开展了腰椎间盘摘除术，并对腰椎间盘突出症进行了深入的研究。目前本症已被国内外学者所公认，并认为本症与95的坐骨神经痛和50的腰腿痛有着密切关系，并可引起继发性腰椎管狭窄。一、病因1、 椎间盘退行性变是基本因素：纤维环和髓核随着年龄增长而含水量逐渐减少，髓核张力下降，椎间盘变薄；同时髓核有机成分发生改变，失去弹性。2、损伤：脊柱的负荷和快速旋转时，可引起纤维环的水平破裂，压力导致终板的破裂，使椎间盘突出。经常从事弯腰活动的职业易造成腰椎间盘突出。如司机长出于座位和颠簸状态，煤矿工人。3分钟讲解法图片模式图南方医科大学教案用纸教 学 内 容时间分配媒体选择3、遗传因素：有色人种发生率较低。4、妊娠：使整个脊柱韧带系统处于松弛状态，脊柱负荷发生改变，易使椎间盘突出。二、分型及病理1、病理：、纤维环退变改变：随着年龄的增加，纤维环磨损部分产生网状变形和玻璃样变形，失去原来的层次及韧性，产生不同的裂隙。、软骨终板的退变：随着年龄的增长而变薄、钙化和不完整，并产生软骨囊性变及软骨细胞坏死，在中年以后软骨终板经常发生撕裂与裂隙。、髓核退变：髓核内随着生理退变过程，功能细胞数量减少，每个细胞的功能性活力降低。2、分型膨隆型（Protruded）：纤维环部分破裂，而表层完整，髓核向椎管局限性隆起，但纤维环表面光滑。又称为凸起型。突出型（Extruded）：纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅脱垂游离型（Sequestered）：破裂突出的椎间盘髓核组织或碎块脱入椎管内或完全游离，压迫神经根和马尾神经。三、临床表现1、腰背痛 腰椎间盘突出症患者，绝大部分都有腰背痛。腰背疼痛既可出现在腿痛之前，亦可出现在腿痛之后。一部分患者不明原因突然发生腰痛，一部分病人则在某次较明确的腰部外伤之后出现腰痛。腰背痛和外伤可有间隙时间，短者数天，长者间隔数月乃至年余。患者腰背痛范围较广泛，主要在下腰背部或腰骶部。发生腰背痛的原因主要是因为椎间盘突出时，刺激了外层纤维环及后纵韧带中的椎窦神经纤维。如果椎间盘突出较大，则可刺激硬膜而产生硬膜痛。由于韧带、肌腱、骨膜和关节周围组织均属于中胚层结构，对疼痛极为敏感。这类疼痛感觉部位较深，定位不准确，一般为钝痛、刺痛或放射痛，这种放射痛区域按原先胚胎时生骨节区域分布。3分钟讲解法图片模式图南方医科大学教案用纸教 学 内 容时间分配媒体选择临床所见的腰背痛分两型：一类是腰背部广泛的钝痛，起病缓慢，每当活动时加重，较长时间取一姿势时腰背痛加重，休息或卧床后疼痛减轻。腰痛症状很少完全影响工作。另一类是腰背痛发病急骤突然，腰痛甚为严重，腰痛部痉挛，因疼痛腰部各种活动均受到限制，严重影响生活和工作。这种急性腰痛在发病最初几天较重，以后可逐渐减轻。一般持续时间较长，要经34周始能缓解。这两类疼痛以前者为多，后者较少。前者椎间盘纤维环尚完整，后者则纤维环多突然全部或大部破裂，髓核突出。2、坐骨神经痛 由于95%的椎间盘突出症发生于腰4、及腰5、骶1椎间隙，故患者多有坐骨神经痛。坐骨神经痛多为逐渐发生，开始疼痛为钝痛，逐渐加重，多呈放射痛，由臀部、大腿后外侧、小腿外侧，放射至跟部或足背，少数病例可出现由下往上的放射痛，先由足、小腿外侧、大腿后外侧，而后放射至臀部。有的病人在行走时愿取前倾位，常采取腰部前屈、屈髋位，以松弛坐骨神经的紧张度，因而病人在行走时愿取前倾位，休息卧床时愿变腰、侧卧、屈髋、屈膝位（三屈位），严重的患者仅取胸膝卧位姿势睡觉。3、下腹部或大腿前侧痛 在高位腰椎间盘突出症时，突出的椎间盘可以压迫腰1腰3神经根而出现相应神经根支配的腹股沟区痛或大腿内侧痛。4、间歇性跛行 患者行走时，随行走距离增多，逐渐出现腰背痛或不适，同时感觉患肢疼痛麻木加重，取蹲位或卧床后，症状可逐渐消失。此为腰椎间盘突出压迫神经根，造成神经根充血、水肿、炎症反应和缺血所致。当行走时，椎医务室内受阻的椎静脉丛逐渐充血，加重了神经根的充血程度，因而疼痛加重。此种间歇性跛行也与椎管狭窄相似，肢体活动时脊髓血管扩张，加重了对神经根的压迫，因而引起缺氧和出现症状。5、肌肉瘫痪 腰椎间盘突出压迫神经根严重时，可出现神经麻痹、肌肉瘫痪。较多见的为腰4、腰5、骶1神经麻痹可致胫前肌、腓骨长短肌、伸母长肌、伸趾长肌麻痹，表现为足下垂。腰5、骶1神经麻痹可致小腿三头肌瘫痪。3分钟讲解法图片模式图南方医科大学教案用纸教 学 内 容时间分配媒体选择6、马尾综合征 中央型腰椎间隙突出症，当突然巨大突出时，常压迫突出平面以下的马尾神经。早期表现为双侧严重坐骨神经痛，会阴部麻木、排便、排尿无力。有时坐骨神经痛可交替出现，时左进右。随后坐骨神经痛消失，而表现为双下肢不全瘫痪。如不能伸趾或足下垂，同时双下肢后外侧会阴部痛觉消失，大小便功能障碍，表现为急性尿潴留和排便不能控制。在女性患者可有假性尿失禁，男性患者则表现为阳萎。7、麻木 腰椎间盘突出症有部分病人不出现下肢疼痛，而表现为肢体麻木。此多为腰椎间组织压迫刺激了本体感觉和触觉纤维所引起。麻木感觉区域仍按神经根受累区域分布。四、体征（一）一般体征1步态 症状较轻的腰椎间盘突出症患者，在步态上可以和正常人没有明显区别。症状较显著者行走时姿态拘瑾，症状较重者，喜欢取身体前倾而臀部凸向一侧的姿态，且表现为跛行。2脊柱外形 腰椎间盘空出症由于突出物刺激神经根可引起疼痛。为了使突出物后凸的张力减小以减轻对神经根的刺激，椎间隙的后方变宽，也有认为腰椎变平，骨盆向后旋转，松弛坐骨神经，因而在外形上出现腰椎生理性前凸变浅。在一些严重的病人，则腰生理性前凸可以完全消失甚至反常，以尽量加宽后侧间隙，使后纵韧带紧张度增加而髓核部分还纳。同时椎体后侧的黄韧带相应紧张，因而加宽了椎管的容积。除了脊椎生理性前凸改变之外，脊柱还可出现侧弯，以使疼痛减轻。侧弯主要发生在腰段。腰部的侧弯方向可以凸向患侧（腋部），腰椎凸向健侧，可以减轻对突出髓核神经根的压力，使神经根松弛。此外，患者的背根神经受到强烈刺激，腰段骶脊肌痉挛，也是腰椎向健侧凸的原因。相反，如3分钟讲解法图片模式图南方医科大学教案用纸教 学 内 容时间分配媒体选择果突出物在神经根经根外的外侧（肩部），则腰椎凸向患侧，这样可使神经根离开突出物而达到减轻神经根受压的程度。此规律适用于腰4/腰5椎间盘突出，而腰5/骶1椎间盘突出，仅2/3病例符合规律。部分患者的脊椎侧弯方向可以产生交替性改变。开始脊柱凸向一侧，过了一个阶段之后又变成凸向另一侧。这是由于突出物恰在神经根正前方，腰部活动时，神经根可移向突出物的内侧或移向外侧，而致侧弯交替变化。腰4/腰5椎间盘突出症在临床上常出现程度不同的脊柱侧弯，而腰5/骶1椎间盘突出多无明显的脊柱侧弯。这是由于髂腰韧带使第5腰椎的横突与髂嵴、髂骨翼及骶骨相连，而致第5腰椎难以有较大的侧屈活动度。3压痛点 腰椎间盘突出症的压痛点多在有病椎间隙的棘突旁。如病变发生在腰4/腰5间隙，则在腰4/腰5棘旁有深压痛。此压痛可向同侧臀部及下肢沿坐骨神经分布区放射。这种棘突旁放射性压痛点在腰4/腰5椎间盘突出时是很明显的，而在部分腰4/骶1椎间盘突出患者多不太明显。部分患者可仅有腰部压痛而无放射痛，甚至有时局部压痛也不太明显。4腰部活动度 腰部在正常情况下的活动度前屈可达90，向后及左、右侧弯可达30。老年人及很少参加体育活动者的活动度可能会小一些，而体操运动员、舞蹈或杂技演员，其活动度可大大超过上述活动范围。腰椎间盘突出症患者各方向的活动度者会受不同程度的影响。腰椎向右侧侧弯时，脊柱向左侧弯曲可不受限，而向右侧弯曲则明显受限，反之亦然。脊柱的前屈、后伸活动也受限。脊柱后伸受限时疼痛更明显，这对诊断有较大的参考价值。因后伸时，后方椎间隙变窄，突出物更为后突，加重了对3分钟讲解法图片模式图南方医科大学教案用纸教 学 内 容时间分配媒体选择神经根的压力，同时腰椎变直，骨盆向后旋转，可以松弛坐骨神经。绝大部分其他病因引起的腰腿痛，脊柱屈曲明显受限，并且疼痛较重，但后伸时一般影响较小，疼痛也较轻微。（二）一般体征腰椎间盘突出症的特殊体征，多是通过采用不同的方法牵扯或刺激椎间盘突出处的神经根，以引起根性神经痛。较常用的有下列几种：1直腿抬高试验：患者仰卧，使患膝在伸直状态下向上抬举，测量被动抬高的角度并与健侧对比，此称之谓直腿抬高试验。本试验自1881年Forst首次提出以来已为大家所公认。本试验对愈是下方的神经根作用愈大、阳性率也愈高（抬举角度也愈小）。此外，突出物愈大，根袖处水肿及粘连愈广泛，则抬举角度愈小。在正常情况下，下肢抬举可达90以上，年龄大者，角度略下降。因此，抬举角度愈小其临床意义愈大，但必须与健侧对比；双侧者，一般以60为正常和异常的分界线。2Laseque征：有人将此征与前者合为一类，也有人主张分述之。此征阳性是在将髋关节与膝关节均置于屈曲90状态下再将膝关节伸直到180；在此过程中如患者出现下肢后方放射性疼痛时，则为阳性。其发生机制主要是由于伸膝时使敏感的坐骨神经遭受刺激牵拉之故。3直腿抬高加强试验：又称Bragard征，即在操作直腿抬高试验达阳性角度时（以患者诉说肢体放射痛为准），再将患肢足部向背侧侧屈曲以加重对坐骨神经的牵拉。阳性者主诉坐骨神经放射痛加剧。本试验目的主要是除外肌原性因素对直腿试验的影响。4其他试验：诸如国神经或腓总神经压迫试验、下肢旋转（内旋或外旋）试验等主要用于其他原因所引起的坐骨神经痛疾患。3分钟讲解法图片模式图南方医科大学教案用纸教 学 内 容时间分配媒体选择五、影像学检查需拍腰骶椎的正、侧位片，必要时加照左右斜位片。常有脊柱侧弯，有时可见椎间隙变窄，椎体边缘唇状增生。X线征象虽不能作为确诊腰椎间盘突出症的依据，但可借此排除一些疾患，如腰椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。重症患者或不典型的病例，在诊断有困难时，可考虑作脊髓碘油造影、CT扫描和磁共振等特殊检查，以明确诊断及突出部位。上述检查无明显异常的患者并不能完全除外腰椎间盘突出。大多数腰椎间盘突出症患者，根据临床症状或体征即可作出正确的诊断。主要的症状和体征是：腰痛合并“坐骨神经痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高试验阳性；在腰4/5或腰5/骶1棘间韧带侧方有明显的压痛点，同时有至小腿或足部的放射性痛；小腿前外或后外侧皮肤感觉减退，、趾肌力减退，患侧跟腱反射减退或消失。X线片可排除其它骨性病变。六、鉴别诊断1、腰椎后关节紊乱相邻椎体的上下关节突构成腰椎后关节，为滑膜关节，有神经分布。当后关节上、下关节突的关系不正常时，急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛。此种疼痛多发生于棘突旁1.5厘米处，可有向同侧臀部或大腿后的放射痛，易与腰椎间盘突出症相混。该病的放射痛一般不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。对鉴别困难的病例，可在病变的小关节突附近注射2%普鲁卡因5毫升，如症状消失，则可排除腰椎间盘突出症。2、腰椎管狭窄症间歇性跛行是最突出的症状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少，也是重要特点。少数患者有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓碘油造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊。3分钟讲解法图片模式图南方医科大学教案用纸教 学 内 容时间分配媒体选择3、腰椎滑脱 椎弓根峡部裂或椎弓根骨折，造成椎体前移，导致椎体滑脱。当滑脱程度较重时，还可发生神经根症状，并诱发椎间盘突出。腰椎X线正侧位和双斜位片可鉴别。4、腰椎结核早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。5、椎体转移瘤疼痛加剧，夜间加重，患者体质衰弱，可查到原发肿瘤。X线平片可见椎体溶骨性破坏。6、脊膜瘤及马尾神经瘤为慢性进行性疾患，无间歇好转或自愈现象，常有大小便失禁。脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻。脊髓造影检查可明确诊断。七、治疗（一）非手术治疗1、 绝对卧床休息 卧床休息可减轻神经根水肿，解除疼痛。2、 持续牵引 牵引治疗方法很多。俯卧位牵引按抖复位，是根据中医整复手法归纳整理的一种复位方法，现已研制出自动牵引按抖机，其治疗原理是：牵开椎间隙，在椎间盘突出部位以一定节律按抖，使脱出的髓核还纳。此法适用于无骨性病变、无大小便失禁、无全身疾患的腰椎间盘突出症。治疗前不宜饱食，以免腹胀，治疗后须严格须卧床一周。一次不能解除症状者，休息数日后可再次牵引按抖。本法简便，治愈率高，易为患者接受，为常用的非手术疗法。3、 理疗、手法推拿和按摩 运用传统手法，在脊柱前屈、后伸、旋转过程中，达到消除炎症、松解粘连、纠正脊柱内外平衡、降低椎间盘内压力等作用，使突出的髓核达到“无害化”。手法治疗LDH的作用机理：（1）促进炎症介质和炎症细胞的吸收；（2）恢复神经根受压无症状病理代偿状态； 3分钟讲解法图片模式图南方医科大学教案用纸教 学 内 容时间分配媒体选择（3）纠正小关节紊乱；（4）调整腰神经通道，松解神经根粘连；（5）松解肌痉挛；（6）镇痛及提高组织痛阈；（7）促进椎间盘破裂、吸收。4、皮质激素硬膜外注射5、髓核化学溶解 副作用较多，已经被逐步淘汰。6、中药治疗 中药治疗腰椎间盘突出症归属于中医“痹证”、“腰腿痛”或“腰痛连膝”范畴。虽各家对其分型不尽相同，但基本上可概括为血瘀、湿热、风寒、肾虚4型进行辨证施治，对血瘀型用桃红四物汤、身痛逐瘀汤、舒筋活血汤，湿热型用加味二妙丸、腰突康，风寒型用独活寄生汤、温经通络汤，肾虚型用六味地黄丸、金匮肾气丸。（二）手术治疗手术适应证为：非手术治疗无效或复发，症状较重影响工作和生活者。神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化，疑有椎间盘纤维环完全破裂髓核碎片突出至椎管者。中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。合并明显的腰椎管狭窄症者。术前准备包括X线片定位，方法是在压痛、放射痛明显处用美蓝划记号，用胶布在该处固定一金属标记，拍腰椎正位X线片供术中参考。手术在局麻下进行。切除患部的黄韧带及上下部分椎板，轻缓地牵开硬脊膜及神经根，显露突出的椎间盘，用长柄刀环切突出部的纤维环后取出，将垂体钳伸入椎间隙去除残余的退化髓核组织，冲洗伤口，完全止血后缝合。操作必须细致，术中注意止血，防止神经损伤，术后椎管内注入庆大霉素预防椎间隙感染，闭合伤口前，放置橡皮管引流。手术一般只显露一个椎间隙，但如术前诊断为两处髓核突出或一处显露未见异常，可再显露另一间隙。合并腰椎管狭窄者，除作椎间盘髓核摘除术外，应根据椎管狭窄情况做充分的减压。因系采用椎板开窗法或椎板切除法进行手术，不影响脊柱的稳定性。术后3天下地活动，功能恢复较快，23月后即可恢复轻工作。术后半年内应避免重体力劳动。3分钟讲解法图片模式图南方医科大学教案用纸教 学 内 容时间分配媒体选择第二节 颈肩痛颈肩痛的病因及分类与腰腿痛相似，本节以颈椎病为代表，并结合有关的鉴别诊断加以论述。解剖生理概要1脊柱颈段有7个颈椎，6个椎间盘。第1颈椎又叫寰椎，没有椎体和棘突，由前、后弓和两侧块组成。第2颈椎又称枢椎，其椎体上方隆起形成齿状突，与寰椎的前弓构成寰齿关节。第2-6颈椎的横突有孔，称为横突孔，其间为椎动脉通过。当颈段脊柱不稳定，或椎体侧方骨质增生时，可刺激椎动脉使其痉挛，继发颅内缺血。颈椎椎体上缘之侧后方有嵴状突起，称为钩突，椎体下缘侧后方呈斜坡状。下一椎体的钩突与上一椎体的斜坡构成钩椎关节（Luschka关节或弓体关节），这一结构在胸、段脊椎并不存在。钩椎关节能防止椎间盘向侧后方突出，但当其退行性变而增生时，反可刺激侧后方的椎动脉，或压迫后方的颈神经根。2.颈椎之间的连接有以下特点：椎体间有五个关节相连，即椎间盘、两侧钩椎关节和两侧关节突关节；后纵韧带在颈段较宽，其中部厚而坚实，故颈椎间盘正后方突出者较少。但颈部后纵韧带退变而钙化却较胸、腰段多见，是导致椎管前后径狭窄，脊髓受压的一个重要原因；颈部之棘上韧带特别坚强，形成所谓项韧带，有对抗颈椎前屈作用。项韧带退变钙化也是颈痛原因之一。当颈椎退行性变而出现节段性不稳定时，该节段的项韧带常见钙化，故项韧带节段性钙化也提示相应节段颈椎不稳定。3颈脊柱是脊柱中活动范围最大的一个节段，头的屈伸动作主要在寰枕关节，旋转在寰枢关节，而颈部屈伸主要发生在下颈段。任何一节段因病活动受限后，相邻节段颈椎各关节及韧带所承受的压力均明显增加，从而产生关节、椎间盘、韧带的变性。3分钟讲解法图片模式图南方医科大学教案用纸教 学 内 容时间分配媒体选择4.与颈脊柱有关的神经结构较复杂，病变后临床表现也多样化：脊髓有三个生理性膨大，以下颈段的颈膨大为最。颈膨大的左右径约为前后径的1倍；故使椎管变得相对狭窄，容易受到外来因素压迫。颈1-4神经的前支组成颈丛，支配颈部肌肉、膈肌，及颈、枕、面部感觉。其后支形成颈后丛，以颈2后支发出的枕大神经与临床关系较大，当受刺激时，可出现枕下肌痛及同侧头皮感觉异常。颈5一胸1，脊神经前支组成臂丛，其分支支配肩胛、肩、胸肌及上肢肌肉及皮肤。脊神经的皮肤支配虽然有一定重叠，但有其主要分布区：上肢外侧为颈5支配区；拇指为颈6支配区；示、中指为颈7支配区；前臂内侧、环、小指为颈8支配区；上臂内侧为胸1支配区。熟悉颈神经支配范围有助于判断颈肩痛时受损害神经的节段和部位。5颈脊髓没有交感神经的节前纤维，而是从上胸段脊髓发出，并上升、换元后形成颈交感神经节和链。以后发出节后纤维，分别与脊神经吻合。详细情况见图68-7。颈椎病一、颈椎病的定义所谓颈椎病，其大致含义是：颈椎间盘退变本身及其继发性的一系列病理改变，如椎节失稳、松动；髓核突出或脱出；骨刺形成；韧带肥厚和继发的椎管狭窄等，刺激或压迫了邻近的神经根、脊髓、椎动脉及颈部交感神经等组织，并引起各种各样症状和体征的综合征。二、颈椎病的病因颈椎病的发生与颈椎的解剖特点和生理功能有着十分密切的关系。它的发生和加重与颈椎间盘的退变，并由此进一步造成的椎体及附件的变化有关。 3分钟讲解法图片模式图南方医科大学教案用纸教 学 内 容时间分配媒体选择颈椎间盘退变，一方向与人类由爬行到直立行走和劳动有关；另一方面与生活习惯、职业、全身情况及内分泌有一定关系。而且颈椎间盘退变，往往伴有腰椎间盘的退变。颈椎病的发生和加重，与生物力学有一定关系。颈椎的好发部位之所以最常见于第56颈椎，是由于头颈部的负荷(包括自身重量和各种运动的负荷)集中在下颈段，并以56颈椎的压应力最大，特别是长期低头伏案的工作者，第5一6颈椎常处于高压力、高扭曲力状态，这样第56颈椎最易、最早、最重地引起退变。当然还有其解剖基础，颈椎的椎管矢状径由上而下逐渐减小，最狭窄处为第56颈椎，而此处又恰为脊髓颈膨大所在。因此，一旦出现退变，则十分易出现症状。在颈椎骨质增生、韧带钙化等退化造成椎节制动后，生物力学方面的因素会进一步加重颈椎病的病情。颈椎屈曲时，其压力和扭曲力的最大承受椎节逐渐向下转移，而后伸时则逐渐向上转移，从而造成多节段的病变。此外，颈髓在椎管内其侧方和前、后方均有缓冲间隙，颈椎的退变产物可破坏颈髓在椎管内既松弛又固定的生物力学平衡，而产生脊髓受压症状。处于正常状态的椎动脉在侧屈、旋转时也可因关节横突角度的自控作用而不至于造成同侧受压、对侧拉长的现象，但骨质增生、椎关节不稳等情况可使这种自控的生物力学作用丧失，造成同侧椎动脉受压或对侧受拉长而出现症状。三、颈椎病的病理改变颈椎病为一慢性退变性疾患。因此，它的病理改变也是一个较长时期内发展、形成的。一般首先发生的主要病理变化是椎间盘变性，髓核的弹力减少、向四周隆凸，甚至突出或脱出。颈椎间盘发生迟变后，其物理性能也发生相应变化。这变化包括耐压性和耐牵拉力降低。在颈椎间盘受到3分钟讲解法图片模式图南方医科大学教案用纸教 学 内 容时间分配媒体选择头颅重及头、胸间肌肉牵拉力作用时，由于椎间盘的耐压性降低，导致椎间盘突出；在颈椎作前屈后伸、左右侧屈及旋转动作时，由于耐牵拉力降低，可导致椎体不稳定现象。慢性劳损、外伤和炎症等因素促发了纤维环的变性，周围的主要韧带也随之出现迟变。椎节松动、失稳，椎间隙变窄、内压升高和分布均匀，易使髓核向四周移位。在后纵韧带薄弱条件下，易突出于后方而形成髓核突出；若中央有裂隙，则可使髓核组织进入椎管，形成脱出。伴随上述病理改变的延续是骨刺的形成。骨刺来源于韧带、椎间隙血肿的机化、钙化。早期发生部位多于两侧钩突和椎体后上缘的钩椎关节，后期则见于每个椎骨缘。作为机体的防御功能，骨刺虽为非生理性产物，但在稳定椎节、消退局部反应和炎症上有一定意义。由于生物力学的特点，一般骨刺以第56颈椎居多，其次为第45、第67颈椎。骨刺可刺激或压迫神经根、椎动脉、脊髓等。椎体前缘骨刺除极少数影响吞咽及使食管产生相应症状外，很少有临床意义。骨刺的形成是颈椎迟变进入难以逆转的标志。髓核的突出或脱出及骨刺的形成，进一步产生一些继发性的病理改变，如后缘骨刺或钩椎关节骨刺从前方侵占椎间孔的出口，引起脊神经根早期出现水肿、肿胀、渗出等反应性炎症，随后可逐渐出现纤维化，甚至变性。在临床上产生上肢疼痛、麻木为主的症状。椎体后方骨刺，向后隆起的纤维环，后纵韧带及周围组织的水肿、纤维化、软骨化和钙化等，均可造成颈神经和颈部脊髓受压，并根据压力强度和持续时间而相应发生变性、软化、纤维化等改变，产生侧或两侧锥体束症状。当第6颈椎以上有向侧方增生的骨刺时，累及椎动脉的病理改变主要为机械性压迫与刺激引起椎动脉痉挛和血管腔狭窄，导致颅内供血不足的系列症状。此外，患部邻近组织可发生如后方小关节早期松动、移位、骨质增生，周围韧带松弛、变性、硬化及钙化等随病程发展而加剧的病理改变。四、临床表现由于颈椎病临床表现多样化，其分型方法也不相同。从本病定义看，主要是脊髓、神经、血管受到刺激或压迫而表现的一系列症状，故选用以下四种基本类型加以介绍。3分钟讲解法图片模式图南方医科大学教案用纸教 学 内 容时间分配媒体选择（一）神经根型颈椎病此型发病率最高，临床上十分多见，医学界最早有关颈椎病的概念，大多来源于神经根型，可谓颈椎病的经典代表。但是随着科学的发展，本型所代表的许多颈椎病概念已显局限，它没有超出颈肩臂-臂丛神经范围，故只能称为狭义的颈椎病。1、临床表现由于颈椎间盘突出、骨质增生、钩椎关节和后关节退变，对脊神经根造成刺激或压迫，在临床上产生上肢无力、手指麻木、感觉异常等症状。一般神经根型颈椎病患者具有较典型的一侧上肢麻木、疼痛的症状，而且症状的范围与颈脊神经所支配的区域相一致。椎间孔挤压试验、神经根牵拉试验阳性，棘突旁侧压痛伴患侧上肢放射痛。因病变部位不同，神经根受压轻重不同，其症状表现也不一样。如病变位于颈4以上，则疼痛主要表现在颈丛分布（头、颈、项背部），与颈型颈椎病的症状相似，但较颈型剧烈。如病变以颈5胸1，则疼痛主要分布在臂丛神经分布区，发病初期症状可仅表现在脊神经后支分布区，如颈椎旁疼痛、头颈不敢活动、颈背部肌肉剧烈痉挛性疼痛，12天后可发展到整个臂丛前后支分布区放射性疼痛，即所谓颈、肩、臂、手疼痛综合征。咳嗽、打喷嚏，甚至深呼吸，均可诱发疼痛加剧。平时可伴有麻木、酸胀或烧灼感、夜间尤甚。病人睡卢时患肢向上，喜取屈肘侧卧位。有些患者突出表现为受累部位麻木。病变在颈5、颈6，主要感觉为肩臂和上胸背麻木；病变在颈7胸1，则以前臂和手麻木为主。有的患者伴有植物神经纤维受累表现，如手酸胀、怕凉等。2体征（1）颈活动受限 较颈型轻，且有明显方向性。由于向健侧转颈时症状加剧，向患侧转颈不受限或疼痛较轻，故病人屈肘凝肩头向患侧歪斜。（2）压痛点 在受累的脊神经及其后支支配区，如耳后、风池穴、肩臂、胸前、肩胛骨内上角，椎旁肌及斜方肌等，均可有压痛，椎旁可扪及条索3分钟讲解法图片模式图南方医科大学教案用纸教 学 内 容时间分配媒体选择状或结节状反应物。（3）神经根牵张试验、压顶试验阳性。（4）感觉改变 颈神经根受刺激，属该神经支配的远端部位表现为疼痛过敏，多在初期或急性发作期出现。颈神经根受压迫较重或时间较久，其远端部位表现痛觉减退。临床详细检查感觉分布，可推断出神经根受压的节段平面。（5）腱反射改变 以检查肱二头肌肱三头肌反射为主。如腱反射活跃，表示支配该肌腱的神经根病变较轻，多为病之早期。反之，如腱反身减退或消失，则表示支配该有肌腱的神经根受压迫，多为病之中后期。检查肌腱反射的改变，应与健侧对比。单纯根型无病理反射，如出现病理反射，则表示合并脊髓受累。3、辅助检查（1）X线检查 诊断神经根型颈椎病，主要采取侧位及左右斜位片，正位片意义不大。侧位片可见生理前凸减小、消失，甚至成后凸畸形。病情较重或病程较长者，可见椎体滑脱、椎间隙狭窄、椎体硬化、项韧带钙化。如为典型的颈椎间盘病变，则可在该椎间隙的上下椎体看到骨赘形成。斜位片对观察椎间孔有否变形十分重要，如有椎间孔缩小，则应进一步分析骨赘是来自椎体后外侧的钩椎关节，还是来自上关节突的增生或前突，均应明确，以供治疗（尤其作牵引疗法）参考。（2）CT、MRI图象清晰，是诊断的重要依据。（二）、脊髓型颈椎病此型致残率高，轻者可丧失部分或全部劳动能力，重者则四肢瘫痪，卧床不起。我们体会，由于多数患者突出表现为下肢运动麻痹，因此容易误诊或漏诊。在初期，往往被认为是神经功能性疾病（如误诊为癔病）而未正确治疗，使患者失去早期诊断早期治疗的良机；在后期则因出现肢体痉挛性瘫痪、病理反射阳性，而误诊为运动神经元疾病或笼统地诊断为进行性脊髓变性、脊髓退行性疾病，同样延误了治疗。3分钟讲解法图片模式图南方医科大学教案用纸教 学 内 容时间分配媒体选择1、临床表现脊髓型颈椎病的临床症状繁多，有感觉、运动方面的，也有植物神经方面的，还可以有脊神经及血管受累的表现。因急性外伤起病者，多有神经根症状，61.5%85%的病人无明显外伤史，即所谓隐性发病者，多数仅有轻微的神经痛，甚至根本没有颈肩臂痛。这也是脊髓型颈椎病早期被忽视或误诊的主要原因。鉴于临床上本型远端症状多于痉椎局部症状，故将不同的脊髓束或神经纤维受累后出现的症状加以分析，以为早期诊断提供线索。（1）运动障碍 由于皮质脊髓束（锥体束）受激压，或因脊前动脉痉挛缺血，临床上突出的表现为下肢无力，沉酸，步态笨掘，迈步发紧，颤抖，脚尖不能离地，逐渐发展，可出现肌肉抽动、痉挛性无力和跌跤，晚期可出现痉挛性瘫痪。因不同部位受压，运动障碍又可分为如下几个类型：a四肢瘫型 四肢都有不同程度的瘫痪。因为锥体束的骶、腰、胸、颈各节段神经纤维依次由外向内排列，即身体下部的运动纤维位于表面，故下肢出现瘫痪早且严重，上肢出现瘫痪较晚且轻。下肢为典型的中枢性瘫痪，上肢可为中枢性，挛可为周围性瘫痪。b截瘫型 因受累的颈脊髓较低，仅双下肢表现为上运动神经元瘫痪，而上肢不受累或受累不明显。c三肢瘫型 表现为三个肢体瘫痪，一般为一个上肢瘫合并双下肢瘫。亦可有四肢瘫的两种情况，即下肢为上运动神经元瘫痪，上肢为上运动神经元瘫痪或下运动神经元瘫痪。d偏瘫型 同侧上下肢均有瘫痪，无颅神经瘫。其性质亦如四肢瘫，上肢可为上运动神经元瘫，亦可为下运动神经元瘫，但下肢一定为上运动神经元瘫。e交叉瘫型 一侧上肢和对侧下肢运动感觉障碍，如左上肢麻木右下肢疼痛。3分钟讲解法图片模式图南方医科大学教案用纸教 学 内 容时间分配媒体选择（2）肢体麻木 由于脊髓丘脑束受累，造成肢体麻木。脊髓型颈椎病引起的感觉障碍有下列特点：a脊髓丘脑束在髓内的排列和锥体束相似，亦是自外向内依次是骶、腰、胸、颈脊髓节段的神经纤维，骶尾及下肢的感觉纤维分布于脊髓的表面，骨赘及椎间盘病变时首先受侵犯，所以感觉障碍亦有先下后上的规律，即一般先出现下肢麻木，以后逐步向下发展至腰胸背。b因颈椎骨赘属髓外压迫，不可能同时把所有脊髓丘脑束之纤维都阻断，所以多不出现完全横断性感觉障碍，其感觉平面不整齐，往往低于病变平面。c在脊髓丘脑束内，因痛、温觉纤维和触觉纤维分布不同，或因受压程度不同，故可出现分离性感觉障碍，即痛、温觉明显障碍，而触觉可以正常或轻度障碍。在颈椎病早期，此种感觉分离现象尤为明显，故易于误诊为脊髓空洞症。d颈椎病压迫脊髓虽然可以引起单纯脊髓型感觉障碍，但多有感觉，运动神经同时受累，即上述各型瘫痪均可出现不同程度的感觉缺失，临床上以混合型多见。（3）共济失调 颈椎病出现共济失调，表现为站立不稳、步态蹒跚、震颤觉及位置觉障碍，病人黑夜或闭眼行走时左右摇摆，闭目难立征阳。（4）植物神经及括约肌功能障碍 表现为瘫痪或麻木的肢体怕凉、酸胀、血运障碍、浮肿。起初可能有尿急、排尿不尽，严重者可发展为尿潴溜、小便无力、便秘或失控。尿急的原因可能是括约肌肌力减弱或逼尿肌强度收缩，即交感神经功能被抑制，副交感神经功能亢进所致。（5）反射障碍1生理反射 下肢的膝反射和跟腱反射亢进，腹壁反射、提睾反射、肛门反射减弱或消失；上肢的二头肌反射，三头肌反射可亢进或降低，高颈髓病变亢进，低颈髓病变降低。2病理反射（1）下肢反射 下肢的病理反射均可出现，如Babinski、Chadock、Oppenheim、Gondon征及下踝阵挛、髌阵挛等，均可能出现阳性。（2）上肢反射 颈椎病上肢病理反射有些特殊：按病理学规律只有高颈髓（C5以上）病变方可出现Hoffman等病理反射，但实际工作中经常见到颈膨大处的颈椎病压迫亦可出现病理反射，可能是因为有病变颈椎的上部锥体束亦有病理改变所致，因为颈椎病出现的脊髓受激压属硬膜外钝性病变，即硬膜囊产生较弥漫的压迫。脊髓型颈椎病患者上肢出现病理3分钟讲解法图片模式图南方医科大学教案用纸教 学 内 容时间分配媒体选择反射早于下肢的病理反射。有些病人早期已有下肢无力、步态发紧或震颤等锥体束受累征象，此时上肢虽未感到运动障碍，但已出现Hoffman征阳性。下肢的病理反射需要数月乃至数年方可出现。解剖学的血运特征提供了科学的答案：支配上肢的运动神经纤维排列在内侧，该部由锥体束内前沟动脉供血，属终末小血管，血循环很差；而支配下肢的运动神经纤维在锥体束的外侧，其血运由脊后动脉干的分支动脉供应，此处循环较丰富，故不易出现缺血。 2、诊断（一）临床症状 40岁以上有下列临床表现之一者，应怀疑本病。1下肢无力，迈步发紧，肌肉跳动，初期症状时好时坏，呈波浪式进行性加重，活动逐步困难，并有上行发展趋势，最后出现上肢无力者。2逐渐出现四肢痉挛瘫痪或三肢瘫，下肢重于上肢者。3偏瘫而无颅神经障碍及语言障碍者。4躯干及下肢麻木，逐渐上行发展，并伴有尿频、尿急者。5慢性起病的脊髓半切性瘫痪。6确无梅毒史，走路不稳，脚如踩棉，晚上无灯光步行更困难者。有上述六种症状之一，又有下列六种症状之一者，应首先想到本病，并提示可能为混合型颈椎病。7反复发作性失枕。8一侧或双上肢臂丛神经痛。9有慢性头痛史，头痛部位主要局限在枕部。10头晕、耳鸣、听力减退、近事遗忘，或有猝倒发作史。11上肢麻、酸、胀，夜间加重，晨起时手胀握拳困难，活动后好转。12有Horner或反Horner征（瞳孔放大、眼球胀鼓感）。（二）主要体征1四肢多为不完全性瘫。下肢一定为上运动神经元瘫痪，即腱反射亢进，病理反射阳性。上肢或为上运动神经元瘫痪，或为下运动神经元瘫痪。2感觉障碍平面低于病变部位，且不整齐。3屈颈、伸颈试验阳性。患者直立，如屈颈或伸颈片刻即出现上肢过电样麻木并沿躯干向下肢放射到小腿及足部，即称为Lhermi征，为颈脊髓受压的重要指征。（三）颈椎X线平片检查 主要摄侧位片，可见椎间隙狭窄及椎体后3分钟讲解法图片模式图南方医科大学教案用纸教 学 内 容时间分配媒体选择缘骨赘，应测定椎管前后径大小是否正常。脊髓型颈椎病X线平片所见：1X线片所见明显的颈椎病表现部位，一般就是致病部位，但也不是绝对的。临床检查体征，多高于X线所见部位。如平片见颈5、颈6、颈7椎间隙狭窄，并伴有椎体后缘骨赘。此处正位于颈膨大处。上肢瘫应为周围型瘫，病理反射阳性，但实际工作中，颈5颈7水平病变，往往半有高颈髓受累体征，上肢为中枢型瘫，病理反射阳性。这可能与颈椎病之骨赘压迫为单纯性硬膜外弥漫压迫有关。如有神经根病变，则结合神经根分布区的受累情况确定病变部位比较可靠。2骨赘的大小与脊髓受压程度有关系，但也有的骨赘较明显，而梗阻症状却不明显。反之，骨赘较小梗阻症状亦可很明显。此种情况应注意椎管大小，以及黄韧带有否肥厚等。（四）特殊检查1肌电图检查 对定位有参考价值。受累平面神经根支配的肌肉，可出现去神经电位及多相电位，下肢可出现肌紧张电位，随意收缩时运动单位减少，可为单个运动单位放电或混合型放电，时程和