1例心脏瓣膜置换术后妊娠合并纵隔子宫的围术期护理.doc

1例心脏瓣膜置换术后妊娠合并纵隔子宫的围术期护理【关键词】 心脏瓣膜置换术;妊娠;纵隔子宫;围术期;护理妊娠合并心脏病是产科严重的并发症，是导致孕产妇死亡的重要原因之一，占孕产妇死亡原因的第2位，我国的发病率为1.06%1。随着心脏外科手术的发展，采用手术治疗心脏病越来越多，心脏瓣膜置换术后妊娠也日益增多。降低心脏瓣膜置换术后孕产妇和围生儿死亡，减少并发症显得至关重要。2010年5月我科收治1例风湿性心脏病病人行心脏瓣膜置换术后妊娠合并纵隔子宫，现将护理体会总结如下。1 病例介绍病人，女，32岁，因停经35周，胸闷20 d于2010年5月18日入院，孕妇孕期无明显胸闷气促，定期产前检查。停经24周因晚期先兆流产入院保胎治疗，孕32周出院。入院前20 d自觉轻度胸闷，夜间能平卧。病人2005年因风湿性心脏病、二尖瓣狭窄行二尖瓣机械瓣置换手术，平素使用低分子肝素4 000 U皮下注射抗凝治疗，孕期无间断。2004年孕4月引产时发现子宫畸形(纵隔子宫)。查体：体温36.6 ，脉搏100/min，血压110/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，意识清楚，贫血貌，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。产科检查：宫高33 cm，腹围98 cm，胎心140/min，枕左横位(LOA)。心脏超声：二尖瓣人工机械瓣置换术后，人工机械二尖瓣见轻、中度反流，主动脉瓣瓣叶瓣环增厚，回声增强，伴轻、中度反流，肺动脉压力轻度增高。心电图：轻度ST段改变，T波改变。血常规：白细胞6.3×109/L，中性粒细胞70.7%，血红蛋白99 g/L;凝血系列：凝血酶原时间(PT)10.5 s，国际标准化比值(PTINR)0.93，纤维蛋白原(FIB)4.05 g/L，活化的部分凝血活酶时间(APTT)26.6 s，凝血酶时间(TT)19.6 s。入院后加强胎心监护，完善各项辅助检查，术前3 d停用低分子肝素，于2010年5月31日孕37周在硬膜外麻醉下行剖宫产术加双侧输卵管结扎术，娩出一足月男婴，体重2 950 g，胎盘为球拍状胎盘。子宫见纵隔，为左侧宫腔妊娠，双侧附件正常。双侧输卵管结扎术。术中无心力衰竭发生。术后予持续心电监护，持续吸氧，监测出入量，抗感染治疗。术后1 d加服华法林2.5 mg，每日1次。因夜间休息欠佳，术后第3天自觉胸闷、气促，查心率110/min，肺底部有湿啰音。胸部X线片提示：两肺炎症可能。心脏超声提示：人工机械二尖瓣见中度反流，主动脉瓣中度反流，肺动脉压力重度增高。立即给予强心、利尿药治疗，平半卧位，调整吸氧流量，严格控制补液量，出量入量，入量控制在500 mL以内。加服艾司唑仑(舒乐安定片)，以促进休息。调整抗生素，调整华法林用量，同时重叠使用低分子肝素钠，12 h 1次，直至术后6 d，凝血酶原时间延长至27.2 s，国际标准化比率2.06，D二聚体阴性，停用肝素。术后12 d，病人无胸闷、心悸，体温正常，双肺炎症吸收，母婴出院。2 护理心脏所换瓣膜为金属瓣，需终身使用抗凝剂，以防血栓形成，而妊娠末期血液呈高凝状态，瓣膜置换后易发生血栓，因此需使用抗凝剂，但易致术中术后出血;同时，产后因回心血量剧增，易致心力衰竭，甚至死亡，加强围术期护理至关重要。2.1 孕期护理首先对孕妇进行有关疾病和孕期方面知识的评估，进行健康教育，消除紧张心理。合并纵隔子宫，易致流产和胎儿畸形，因此应告知病人严格产科检查，充分休息，避免劳累和情绪的激动，合理营养，低盐饮食，每月体重增长不超过0.5 kg，整个孕期体重增长不超过10 kg，以免加重心脏负担。积极预防上呼吸道感染和缺铁性贫血。2.2 术前护理2.2.1 心理护理妊娠合并心脏病孕妇多伴有焦虑、紧张，护士应经常询问病人，耐心解答提问，向病人及家属宣教手术方式、预防手术后的并发症、疾病的转归和围术期的配合，介绍手术医生的资质，消除病人的紧张、恐惧，以使病人能主动积极配合治疗和护理。2.2.2 加强胎儿监护监测胎心及胎动计数，间断吸氧，以加强心脏储备功能，提高母体血氧含量，改善胎儿血氧供应。2.2.3 注意抗凝剂的应用监测凝血功能，调整凝血酶原时间在正常范围，术前3 d停用抗凝剂，术前备血，以防术中出血。2.3 术中护理术中严密监测心脏功能，持续心电监护，体位取左侧卧位15°，上半身抬高30°，适当限制液体入量，控制补液速度。2.4 术后护理术后根据麻醉和心功能情况置病人舒适的体位，加强生命体征的观察，并定时观察宫缩、宫底高度、恶露等情况;及时应用宫缩剂，禁用麦角新碱;准确计算出血量，以防产后出血。持续心电监护及血氧饱和度监测，用输液泵控制输液速度(10 mL/h20 mL/h)及补液量(1 000 mL/d)。风湿性心脏病所致的心力衰竭应协助经常改变体位，移动下肢，预防血栓形成。检测凝血功能，保持凝血酶原时间在正常范围的0.5倍2.0倍，如有异常，及时调整抗凝药物的剂量。术后并发心力衰竭的孕产妇应专人护理，半坐卧位，24 h心电监护。遵医嘱给予利尿、强心、扩血管治疗。应用利尿剂者应严密观察利尿剂的不良反应，注意血电解质、脉搏、血压变化。血管扩张剂易引起血压骤降，甚至休克，应密切观察血压、心率，注意控制液体输注速度，避免发生低血压2。严格控制入量在1 000 mL左右，输注速度要慢。高浓度面罩吸氧，根据氧饱和度调整吸氧浓度。记录出入量，加强皮肤护理，防止压疮发生。保持稳定的情绪，注意清洁卫生，保持充足的休息和睡眠，可以适当用镇静药以利睡眠。肠蠕动恢复后，给予高蛋白、高维生素、低盐、低脂肪及富含钙铁的食物，限制食盐的摄入，少量多餐，多吃水果、蔬菜，防便秘。新生儿的护理。妊娠合并心脏病的病人，再次妊娠分娩的风险很大，剖宫产手术同时行绝育手术，此婴儿是家庭唯一的机会，应做好婴儿抢救的准备，注意保暖，防止新生儿硬肿症及肺炎，必要时转新生儿科3。密切观察新生儿的哭声、面色、脐部护理的情况。禁止哺乳，因抗凝药会经乳汁排泄，影响新生儿。产妇可用中药回奶方回奶。3 出院指导出院时与产妇和家属讨论并制订产妇休息、饮食、活动及照顾新生儿的计划，使产妇具备识别心功能不全症状的能力4。指导病人注意卧床休息，避免劳累，产褥期禁止性生活。在医生指导下应用抗凝药，产后注意随访心肺功能及凝血功能。【参考文献】 1 乐杰.妇产科学M.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：1.2 梁丽英.妊娠