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1/3人民法院赔偿决定书（供人民法院作为赔偿义务机关用）人民法院赔偿决定书（供人民法院作为赔偿义务机关用）（）法赔字第号赔偿请求人（姓名、住址等基本情况）。（如是法人或其他组织的，应写明赔偿请求人名称、地址；法定表人姓名、职务；委托代理人姓名、地址）赔偿请求人（姓名或名称）于年月日以（申请赔偿的案由）向本案（申请赔偿的具体要求）。本院查明（叙述侵权事实和应予赔偿或者不予赔偿的事实，以及认定的证据）。本院认为，（决定赔偿或者不予赔偿的理由）。2/3根据中华人民共和国国家赔偿法第条之规定，决定如下（根据不同情况分别适用以下决定主文）（一）决定赔偿主文（写明赔偿请示人姓名或名称、赔偿方式及赔偿数额）。（二）决定不予赔偿主文对（赔偿请示人姓名或名称）以（申请事项）的申请予以驳回，不予赔偿。如对本决定有异议，可在收到本决定之日起三十日内向人民法院赔偿委员会申请作出赔偿决定。年月日（院印）（送达本决定应使用送达回证）3/3
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