糖尿病神经病变.ppt

糖尿病神经病变 发病机理不十分清楚 主要可能是糖尿病状态下神经滋养血管病变继发而来 糖尿病神经病变的分类 进行性不可逆性神经损伤 弥散性对称性糖尿病多神经病变 感觉运动神经病变 选择性小神经纤维病变 自主神经病变急性可逆性神经病变 股神经病变 糖尿病肌肉萎缩 颅神经瘫痪 第iii及vi对颅神经 躯体及胸部神经病变压力性瘫痪 正中神经病变 碗管综合征 尺神经病变 背侧国神经病变 少见 治疗相关的神经病变 胰岛素性神经病变 弥漫性对称性感觉运动神经病变流行病学 糖尿病神经病变的患病率约为20 30 许多研究还显示 随着糖尿病病程的延长以及血糖控制情况的不良进展 糖尿病神经病变的患病率呈逐渐上升的趋势 在糖尿病确诊时 10 的新诊断的2型糖尿病患者已经有糖尿病神经病变 而1 2 的新诊断1型糖尿病患者已发生糖尿病神经病变 糖尿病弥散性对称性感觉运动神经病变的病理改变 轴突消失 特别是神经末梢处 并且伴随有轴突背侧死亡 外周神经纤维丢失 主要为大的有髓鞘的神经 以及一部分无髓鞘的小神经纤维 并且存在有局灶性的脱髓鞘 神经再生 形成一连串小的轴突 糖尿病神经病变所引起的结构 代谢及功能异常 以及神经血液供应的改变 糖尿病弥散性多神经病变的致病机理 糖尿病神经病变的病因 1 生化异常对糖尿病病变的影响高血糖 高血糖可以引起糖尿病神经病变的发生和发展 强化胰岛素治疗后使患者血糖水平达到接近正常的范围后 糖尿病神经病变的进展得到减缓多元醇途径非酶性糖化自由基及氧化应激其它生化异常 在糖尿病状态下 神经细胞氨基酸摄入以及蛋白质合成下降 神经细胞中 亚麻脂酸 gla 水平同样也有所下降导致前列环素合成减少 使得神经血流降低 糖尿病神经病变的病因 2 神经滋养血管异常 血管内皮细胞增生 肿胀降解的外皮细胞碎片以及基底膜物质增多 导致血管壁增厚纤维蛋白或血小板聚集 引起毛细血管管腔阻塞神经细胞中nadph水平显著下降 使内皮细胞一氧化氮合成减少 并且一氧化氮灭活增加 这将导致神经滋养血管扩张能力下降在糖尿病状态下 前列环素的不足以及内皮素合成的增加 均引起血管收缩 最终使得神经滋养血管血流量降低 糖尿病神经病变的病因 3 血液流变学异常 循环纤维蛋白原水平升高 导致血液粘滞度升高 纤维蛋白沉降 血小板活性升高 聚集性升高红细胞细胞膜变形能力下降 导致红细胞硬化并且趋于易发生聚集 糖尿病神经病变的病因 4 神经再生能力的下降 患有糖尿病神经病变的患者中 循环血液中神经生长因子 ngf 水平显著下降 并且ngf水平下降的幅度与神经病变的严重程度相平行 糖尿病神经病变的病因 5 其它引起糖尿病神经病变的因素某些遗传因素吸烟酗酒 多元醇途径与神经损伤 糖尿病神经病变的分型 末梢对称性神经病变的临床特点 1 末梢对称性神经病变的临床特点 2 0期 无神经病变 无临床症状 正式神经检查 包括自主神经功能检查 中发现有两个以下异常1期 无症状性神经病变 无临床症状 两个或以上神经功能检查异常2期 症状性神经病变 临床症状较轻 两个或以上神经功能检查异常3期 致伤残性神经病变 临床症状严重 两个或以上神经功能检查异常 弥散性小神经纤维神经病变临床特点 选择性损伤小神经纤维 引起严重的感觉及神经自律性的丧失 大部分患者年龄较小 年龄多为20 40之间 并且1型糖尿病患者多见 在患者群中 女性更易受累 此病可发展为有症状性自主神经病变 通常为体位性低血压 异常的出汗 足部血流量增加 胃轻瘫 神经性腹泻 charcot关节病变 足部溃疡 自主神经病变 1 循环系统的改变体位性低血压 当患者改变体位为站立位时 收缩压下降大于30mmhg 临床症状有 站立后 患者出现头晕 一过性视力丧失 有时甚至有意识丧失出现 出汗异常 常见的临床症状有足部出汗能力下降或者缺失 进餐时出汗是一种典型的糖尿病自主神经病变 自主神经病变 2 糖尿病神经性腹泻糖尿病胃轻瘫神经膀胱勃起功能异常 阳痿 呼吸暂停 末梢对称性神经病变的临床特点 3 鉴别诊断进行性末梢神经病变性肌萎缩 charcot marie tooth 麻风病神经淀粉样变性病变酗酒引起的神经病变动脉炎及结缔组织病变 严重的周围血管病变恶性疾病 肾功能衰竭 其它自身免疫性疾病 药物不良反应引起的神经病变脊髓损伤 糖尿病单神经病变 单一的神经或者其神经根受累 病变起病较急 但是 大多数病例可自愈 此类神经病变有 近侧运动神经元神经病变 股神经病变 肌肉萎缩 老年发病 大腿持续疼痛 可持续3 12个月 躯体神经根病变 受累躯体区域疼痛 与神经根分布区域一致颅神经瘫痪 糖尿病患者第iii及vi对颅神经较易受累 导致眼肌瘫痪 压力性瘫痪 糖尿病患者外周神经机易受压力的损伤 在糖尿病状态下 软组织的改变以及关节活动的受限 使得正中神经发生损伤的危险性显著升高 痛性神经病变综合症 症状为神经性疼痛 表现为电击样 针刺样或烧灼样疼痛 疼痛性神经病变多可以自愈 有些患者需要6 8个月 但是最长需要1 2年 引起患者感觉疼痛的因素 神经功能的检查 感觉功能检查 振动感阈值 vpt 测定 检查部位为大脚趾顶端 或者脚踝侧面 检查至少重复3次 轻触觉 测定较大的有髓鞘aa及a 神经纤维功能 用一定厚度的纤维直压在患者的皮肤上 用一些力量 直到纤维弯曲 可以间接反映患者轻触觉阈值 神经功能的检查 心血管自主神经功能检查 糖尿病神经病变的治疗 已确定的治疗血糖控制临床研究中发现有用的治疗醛糖还原酶抑制剂基础脂肪酸血管扩张药物研究开发中的药物糖化抑制剂促进神经修复药物 如胰岛素样生长因子 igf 神经生长因子 ngf 神经病变疼痛的药物治疗 糖尿病自主神经病变的对症处理 1 胃轻瘫总的治疗方法 改善血糖控制胃肠道动力药静脉或胃肠外给药通