肺癌介入治疗.ppt

介入治疗肺癌Interventionaltreatmentoflungcancer 天津北辰医院介入科官川博GUANchuanbo 肺癌病理类型 1 鳞状上皮细胞癌 40 50 对放化疗中度敏感5年生存率高 周围型50 中央型30 2 腺癌 25 对化疗较敏感 放疗不敏感3 大细胞肺癌 2 5 对放化疗均不敏感4 小细胞未分化癌 20 手术5 放化疗高度敏感 介入治疗 1 1964年 Viamonte首先进行支气管动脉造影2 1965年 Haller经支气管动脉灌注化疗药3 1971年 Miura应用MMC和5 FU联合提高疗效4 近年来 介入治疗肺癌成为整合治疗肺癌的重要方法之一现状与进展 pdf现状综述 pdf 支气管动脉解剖 1 起自胸主动脉 少数升主动脉 锁骨下动脉 腹主动脉 2 直径1 2mm3 Cauldwell分9型 a 左2右1占40 b 左右各1占21 3 c 左右共干 右2左1占20 6 支气管动脉解剖 4 2 3右侧1条 常与肋间动脉共干 1 3除上述共干外 还有一条右支气管动脉或左右共干5 2 3左支气管动脉2条 1 3人一条6 右共干常开口于右侧壁或侧后壁 右支气管动脉右前壁 左支气管动脉前壁 左右前侧壁 右后壁 7 50 开口T5 6 T4 9 适应症 1 失去手术机会病灶局限胸内2 可手术 有禁忌症或拒绝手术3 手术前局部化疗提高疗效4 术后降低复发率5 术后复发或肺内转移 禁忌症 1 恶液质 心 肝 肺 肾功能衰竭2 高热 严重感染 白细胞明显降低 3000 3 严重出血倾向4 碘过敏 一般插管及造影禁忌症 术前检查 1 胸片 CT MRI 明确病变大小 范围 临近侵犯 纵隔转移2 心电图 心功能3 血常规 出凝血时间 血型 肝 肾功能4 明确病理类型 周围型 经皮穿刺活检 中央型 支气管镜 器械与药品 1 导管 眼镜蛇 Cobra 猎人头 Headhunter 万能导管 J型 胃左导管 微导管 SP 2 导管鞘 必要时25cm长鞘 3 造影剂 非离子型造影剂4 化疗药 MMC10 20mg DDP30 100mg CBP300 400mg ADM30 60mg 5 FU500 1000mgCTX300 1000mg VP 16100 400mg5 术前用药 安定10mg 地塞米松10mg VB6200mg5HT3类止吐药物 介入技术 1 插管1 pdf2 pdf3 pdf4 pdf2 右支气管动脉 由右后至右前 左支气管动脉由左前壁至右侧壁3 所选导管头方向应与支气管动脉主干方向一致 导管头在动脉内与动脉壁夹角45度为宜 4 支气管动脉造影后 仔细了解肿瘤供血情况 支气管动脉共干 脊髓动脉显影情况 Seldinger技术及改良术 改良术 图26选择性右侧支气管动脉造影显示 右支气管动脉与肋间动脉共干支气管动脉增粗 可见增粗 迂曲 走行紊乱的肿瘤血管 5 当共干时 尤其脊髓动脉显影 应用同轴微导管越过肋间动脉开口 支气管动脉造影 原发性肺癌1 支气管动脉增粗 迂曲2 肿瘤内肿瘤血管增多扭曲 粗细不均 不规则呈网格状3 血管受压 移位 僵硬 狭窄等被侵蚀征象4 支气管动脉 肺动脉瘘 支气管动脉 肺静脉瘘 图27使用同轴微导管 SP管 越过肋间动脉 超选择插管至支气管动脉远端造影显示 除可见肿瘤血管外 支气管动脉受压移位 似抱球征 图28使用同轴微导管 SP微导管 越过肋间动脉 超选择插管至支气管动脉远端造影显示 可见肿瘤血管 图29经SP管注入超液化碘油与一种化疗药的混悬液 15分钟后造影显示 肿瘤血管和染色减少 图30应用少量明胶海绵颗粒栓塞后 造影显示 肿瘤血管及染色完全消失 支气管动脉主干保持通畅 图5 经胸主动脉无法选择支气管动脉 经右肱动脉穿刺插管 锁骨下动脉动脉造影 支气管动脉发自锁骨下动脉 向肿瘤供血 并可见增粗 迂曲的肿瘤血管 图6 支气管动脉自锁骨下动脉发出 向肿瘤供血实质期 毛细血管期 可见类圆形肿瘤染色 图9 经锁骨下动脉行BAI治疗后八周造影显示 支气管动脉自锁骨下动脉发出 向肿瘤供血动脉期可见肿瘤供血血管明显减少 图10 实质期 毛细血管期 和静脉期可见肿瘤染色减少 与图9为同一病人 图15 女 48岁 右肺癌 选择性支气管动脉造影 右支气管和肋间动脉共干 动脉期可见肿瘤血管及染色 图16 女 48岁 右肺癌将导管越过肋间动脉开口 超选择插管至支气管动脉远端 TAI后 弹簧圈栓塞支气管动脉 箭头所示 术后造影 支气管动脉近端主干通畅 肿瘤血管及染色消失 灌注化疗栓塞 化疗药的选择1 根据肿瘤病理类型 细胞生长规律 药物作用原理和药代动力 采用联合用药2 2 4种药联合应用3 将每种化疗药分别溶于50ml生理盐水 注射用水 15 30分钟 1 5 2ml s 缓慢注入 栓塞剂选择 肺癌供血丰富 无脊髓动脉共干及交通支 导管进入较深 如有肋间动脉共干 同轴微导管 SP导管 超选择过肋间动脉1 明胶海绵2 超液化碘油3 微囊 微球 4 聚乙烯醇 PVA 5 弹簧圈 疗效评价 1 近期疗效50 多血供肿瘤70 2 中央型 多血供 单支支气管动脉供血 体积较小肿瘤 效果较好3 整合治疗 配合手术 放化疗 全身免疫治疗 可取得更好效果 介入治疗 顺铂 对放疗具有增敏作用4 小细胞癌效果较好 大细胞癌和鳞癌此之 腺癌最差 图31男 69岁BAI治疗前CT发现右肺肿物 图32男 69岁 右肺上叶癌BAI治疗后一年 CT显示 右肺肿物已基本消失 与图31为同一病人 图33男 66岁 右肺癌BACE治疗前X线胸片示右肺占位性病变 图34男 66岁 右肺鳞癌BACE治疗后3个月复查X线胸片示右肺占位性病变明显缩小 与图33为同一病人 介入治疗并发症及处理 1 脊髓损伤 A 支气管动脉与脊髓动脉存在吻合 直径小于0 3mm的小动脉DSA血管造影不显影B 支气管动脉与肋间动脉共干时 超选择越过肋间动脉C 高浓度造影剂刺激 选用非离子造影剂 介入并发症 脊髓损伤表现术后数小时出现横断性脊髓损伤症状 损伤平面以下感觉 运动功能降低或消失 尿潴留 甚至截瘫预防方法1 选用非离子造影剂2 支气管动脉造影后 仔细观察有无肋间动脉共干 脊髓动脉显影 必要时微导管超选择3 灌注化疗前 注入2 利多卡因3ml 稀释至5ml 观察有无脊髓损伤症状 脊髓损伤治疗方法 1 血管扩张药 颍粟硷 低分子右旋糖酐 丹参等改善脊髓循环2 地塞米松 甘露醇 减少脊髓水肿3 经脊髓损伤动脉注入安定5mg4 腰穿 以等渗盐水置换脑脊液 每5分钟10ml 总量200ml5 一般血管检查的合并症对症治疗 并发症 1 穿刺处血肿及腹膜后血肿 2 动静脉瘘及假性动脉瘤1 pdf2 pdf3 血管栓塞 动 静脉 深静脉血栓 pdf4 疼痛5 血管迷走反应6 恶心 呕吐7 心脏毒性8 肾功能损害3 pdf 血栓形成 病理生理机制德国病理学家RudolfVirehow最早提出静脉血栓形成的3个基本病理生理因素 1 血管壁的改变 内膜损伤 2 血流变化 静脉血流淤滞 3 血液性质的改变 高凝状态 静脉血流迟缓 血液高凝状态及血管内膜损伤 血栓形成机制 在Virchow提出的3因素中 血流异常决定深静脉血栓形成的部位 血液性质的改变提示凝血系统及纤溶系统的异常 生物因素的血管内皮损伤的重要性远大于机械性血管内皮损伤 而事实上 导致深静脉血栓形成常常是多因素作用的结果 生物因素血管内皮损伤 生物化学性因素血管内皮损伤在深静脉血栓形成过程中的作用 正常情况下 正常的静脉内皮抗血栓形成特性主要与下列因素有关 合成与释放前列环素 PGI 抑制血小板聚集 细胞膜上ADP酶能水解ADP ADP可引起血小板聚集 细胞膜表面结合大量肝素 并能分泌多种肝素样物质 能分泌抗凝血酶 AT 11I 与肝素结合能发挥强大的抗凝作用 细胞膜表面血栓调节素与凝血酶结合后 不仅使凝血酶促凝血活性丧失 而且激活蛋白质c 促进凝血因子Va与 a灭活 分泌纤溶酶原活化素 促进纤维蛋白溶解 摄取与破坏促血小板聚集的活性物质5 羟色胺 化学损伤 化学损伤静脉输注大量的高渗葡萄糖液 各种有刺激的抗生素 抗癌药物以及造影剂等 均能不同程度的激惹静脉内膜 内皮细胞受损 诱发静脉血栓形成 血栓的危险因素 1 年龄2 既往血栓病史3 外科手术4 恶性肿瘤恶性肿瘤并发血栓性疾病临床分析 pdf高凝状态与恶性肿瘤 pdf5 妊娠 血栓危险因素 此外 创伤 原发高凝状态 种族 中心静脉置管 炎性肠病 系统性红斑狼疮 静脉曲张及血栓性浅静脉炎 肥胖 糖尿病 肺部慢性疾病 充血性心力衰竭 肝脏病 肾病综合征 口服避孕药及激素 血型 高脂血症 血液流变学变化 白血病 骨髓增生性疾病 麻醉 脱水 输血 感染等都与深静脉血栓有相关性 深静脉血栓并发症 肺栓塞深静脉血栓后综合征 PTS 深静脉血栓的治疗 1 抗凝治疗 肝素 低分子肝素及华法林 连续静脉肝素或皮下低分子肝素每日1 2次 持续约l周 5 10日 若患者没有异常出血 在开始肝素治疗后的24 48小时内口服华法林2 5mg