配备使用情况调查表.doc

附件：2012年版国家基本药物目录在公立医院配备使用情况调查表填报医院：_ 填表时间： _ 填 表 人：_ 联系方式：_一、医院基本情况医院级别: _;医院类别：_；2012年度实际开设床位：_张；2012年门诊量：_万人次；2012年出院人数_万人次； 2012年业务收入: _万元；服务人口： 万人。二、调查统计指标（一）医保报销范围内化药（含生物制品，下同）和中成药的品种（剂型、规格）数量统计指标（不含自费药品和院内制剂）1、医院配备全部药品的品种、剂型、规格数量（不含自费药品和院内制剂）。（1）医院全部药品的品种数量（按药品通用名称）：_个C1。其中，化药 个，中成药 个。（2）医院全部药品的剂型数量（每个品种对应的所有剂型累加）：_个D1。其中，化药 个，中成药 个。（3）医院全部药品的规格数量（每个剂型对应的所有规格累加）：_个E1 。其中，化药 个，中成药 个。2、医院配备2012年版国家基本药物目录中药品的品种、剂型、规格数量及比例。（1）国家基本药物（按药品通用名称）_个品种C2 （化药 个，中成药 个），占医院全部药品品种总数的_%。（2）国家基本药物（按药品通用名称）对应的所有剂型共计_个D2 （化药 个，中成药 个），占医院全部药品剂型总数D1的_%。其中，配备2012年版国家基本药物目录标准化的剂型_个D3 （化药 个，中成药 个），占国家基本药物（按药品通用名称）对应的所有剂型总数的_%。（3）国家基本药物品种（按药品通用名称）对应的所有规格共计_个E2（化药 个，中成药 个），占医院全部药品规格总数E1的_%。其中，配备2012年版国家基本药物目录标准化的规格_个E3 （化药 个，中成药 个），占国家基本药物品种对应的所有规格总数E2的_%。注1：对于2012年版国家基本药物目录中未明确标准剂型、规格的品种，其通用名称对应的所有剂型、规格均按基本药物统计。（二）2012年度医保报销范围内化药和中成药销售额统计指标1、医院全部药品的销售总额：_万元（化药 万元，中成药 万元）。其中，符合零售指导价药品的销售额_万元（化药 万元，中成药 万元），单独定价药品的销售额_万元（化药 万元，中成药 万元）。2、按药品通用名称统计，国家基本药物的销售额_万元（化药 万元，中成药 万元）。其中，符合零售指导价药品的销售额_万元（化药 万元，中成药 万元），单独定价药品的销售额_万元（化药 万元，中成药 万元）。3、按2012年版国家基本药物目录标准化的剂型和规格I统计，国家基本药物的销售额：_万元。其中，符合零售指导价药品的销售额_万元（化药 万元，中成药 万元），单独定价药品的销售额_万元（化药 万元，中成药 万元）。注2：药品销售总额=医保报销范围内的化药和中成药费用+中药饮片费用+自费药品费用+院内制剂费用。注3：基本药物销售额（含单独定价），是指纳入2012年版国家基本药物目录标准化剂型、规格，符合零售指导价的药品销售额与单独定价的药品销售额之和。注4：基本药物销售额（不含单独定价），是指纳入2012年版国家基本药物目录标准化剂型、规格，符合零售指导价的药品销售额，不含单独定价的药品销售额。注5：医保报销范围内药品销售总额=医保报销范围内的化药和中成药费用+中药饮片费用。（中药饮片全部作为基本药物统计）（三）中药饮片统计指标品种_个；销售额_万元。（四）自费药品统计指标品种_个；销售额_万元。（五）院内制剂药品统计指标品种_个；销售额_万元。三、2012年度调查统计指标汇总填报机构汇总调查统计指标形成表1。表1 医院2012年度药品使用情况统计表化药中成药合计一、医保报销药品的品种数量 C1个个个其中：纳入基本药物目录的品种 C2个个个二、医保报销药品的剂型数量 D1个个个其中：基本药物通用名对应的所有剂型 D2个个个其中：纳入基本药物目录标准化剂型 D3个个个三、医保报销药品的规格数量 E1个个个其中：基本药物通用名对应的所有规格 E2个个个其中：纳入基本药物目录的规格 E3个个个四、医保报销药品销售额（含单独定价） 万元万元万元其中： 符合零售指导价药品的销售额万元万元万元单独定价药品的销售额万元万元万元其中：按基本药物通用名统计（含所有剂型、规格）万元万元万元其中： 符合零售指导价药品的药品销售额万元万元万元单独定价药品的销售额万元万元万元其中：按基本药物标准化的剂型、规格统计万元万元万元其中：符合零售指导价药品的药品销售额万元万元万元单独定价药品的销售额万元万元万元五、自费药品品种 个；销售额 万元。六、中药饮片品种 个；销售额 万元。七、院内制剂品种 个；销售额 万元。注6：对于医院配备2012年版国家基本药物目录中未明确标准剂型、规格的品种以及自费药品和院内制剂，请另附包括品种、剂型、规格等内容的清单。四、2012年度基本药物配备使用情况核算 填报机构根据本机构2012年度药品使用情况统计数据，核算以下指标：（一）基本药物品种、剂型、规格数量占医院所有药品品种、剂型、规格数量的比例分别为_%、_ %、_%。（二）基本药物品种、剂型、规格数量占2012年版国家基本药物目录药品品种、剂型、规格数量的比例分别为_%、_ %、_%。（三）基本药物销售额（含单独定价）占药品销售总额的比例为_%。其中，符合零售指导