copd 慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive Pulmonary disease,COPD）,主讲人,重点难点,重点一：COPD的定义,难 点：COPD的病因和发病机理的认识,重点二： COPD的临床特点,重点三： COPD的诊断治疗原则,授课内容,第一节 慢性支气管炎 一、定义；二、病因和发病机理；三、病理；四、病理生理；五、临床表现；六、分型和分期；七、实验室检查；八、诊断及鉴别诊断；九、治疗；十、预后 第二节 阻塞性肺气肿一、病因和发病机理；二、病理； 三、病理生理；四、临床表现；五、实验室检查；六、诊断；七、治疗,一、Definition of COPD,COPD is a disease state characterized by airflow limitation that is not fully reversible. The airflow limitation is usually both progressive and associated with an abnormal inflammatory response of the lungs to noxious particles or gases.COPD主要包括具有气流受限的慢性阻塞性支气管炎和 阻塞性肺气肿.,二、COPD概况,1、我国COPD流行病学概况中国呼吸病死亡 城市第4位(13.89%) 农村第一位(20.04%)全国每年因COPD死亡100万人,COPD致残500-1000万人90年代调查:北方和中部15岁以上人群COPD发病率3%;北京4.5%;辽宁1.6%;湖北1.8%;估计全国患病人数2500万人.,2、关于COPD的事实,COPD 是美国第4位的疾病死亡原因（ 排在之前的是心脏病、癌症和心脑疾病)在2000年, WHO估计全球有2740，000 人死于COPD.1990年, COPD在疾病负担的支出方面排位第12，到 2020年则将升至第5位,关于COPD的事实,吸烟是COPD的首要病因.在美国有47,200,000人吸烟(男性28%，女性23%) WHO 估计全球11亿人吸烟，到2025年将增加至. 16亿人。在低和中等收入国家,吸烟人数的增加将达到危险的程度。,美国 1998年的主要死亡原因,死亡原因 数量,心脏病 724,269,1965-1998美国经年龄调整的死亡率变化,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,Proportion of 1965 Rate,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,59%,64%,35%,+163%,7%,冠心病,卒中,其它脑血管病,COPD,所有其它死因,1990 COPD 发病率,欧洲共同体国家6.983.79前苏联地区7.353.45印度4.383.44中国26.2023.70其它亚太地区地区2.891.79非洲撒哈拉4.412.49拉美和加勒比海地区3.362.72中东地区2.692.83全球9.347.33*From Murray & Lopez, 1996,男性/1000,女性/1000,3、COPD与慢性支气管炎、肺气肿,1）慢性支气管炎系指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上有咳嗽，咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。病情逐渐进展，可并发慢性阻塞性肺气肿和慢性肺原性心脏病。,如患者每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或更长，并可除外其他已知原因的慢性咳嗽，可诊断为慢性支气管炎。如每年发病持续不足三个月的，而有明确的客观检查依据(X线和肺功能等)，亦可诊断。,2）肺气肿(Emphysema)是终末细支气管远端的气腔(包括呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。 “破坏”是指呼吸性气腔扩大且形态不均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。,当慢性支气管炎或/和肺气肿患者肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，则诊断COPD。如患者只有慢支炎或/和肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为COPD。,COPD与慢支炎、肺气肿、哮喘关系,三、COPD的发病机制,1、 COPD的危险因素宿主因素 基因 ( alpha1-抗胰蛋白缺陷 ) 气道高反应性 肺发育暴 露 烟草 职业粉尘和化学物质 感染 社会经济状态,2、Pathogenesis of COPD,NOXIOUS AGENT(tobacco smoke, pollutants, occupational agent) COPD,Genetic factorsRespiratory infectionOther,Histopathological Features of COPD,chronic bronchiolitis,emphysema,normal,气道慢性非特异性炎症是COPD的病理基础，气流受限是COPD最主要的病理生理特征,Inflammatory Mechanisms in COPD,气流受限的原因,不可逆 气道的狭窄和纤维化 由于肺泡的破坏导致弹性回缩丧失 维持小气道支撑的肺泡支持结构破坏,气流受限的原因,可逆支气管内炎性细胞、黏液、血浆渗出物集聚 中央和外周气道的平滑肌收缩 活动时造成的动态性过度充气,Potential mechanisms involved in the development of airflow limitation in COPD,ProteaseAntiprotease Imbalance in COPD,Oxidative Stress in COPD,疾病的评价和监测,有接触危险因素的病史；不能完全可逆的气流受限；有或没有症状有慢性咳嗽、咳痰和接触危险因素病史的患者即使无呼吸困难仍应该进行气流受限的测定。肺功能检查是诊断和评价COPD的金标准FEV1 40% 预计值或临床体征提示有呼衰和右心衰的所有患者应该测定动脉血气。,症 状,咳嗽,咳痰,呼吸困难,接触危险因素,烟草,职业性,室内/室外污染,肺量仪,四、COPD的诊断,肺量仪: 正常人和COPD,严重性的分级,分期 特 征0级: 高危 有COPD危险因素； 肺功能正常；慢性症状(咳嗽、咳痰)I级: 轻度 FEV1/FVC 70%; FEV1 80% 预计值 有或无慢性症状(咳嗽、咳痰) II级: 中度 FEV1/FVC 70%; 50% FEV1 80% 预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状 III级: 重度FEV1/FVC 70%; 30% FEV1 50% 预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状 IV级: 极重度 FEV1/FVC 70%; FEV1 30% 预计值 或FEV1 50%预计值伴慢性呼衰,吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70%，及FEV180%预计值可确定为不完全可逆性气流受限。,四、COPD的鉴别诊断,1、支气管哮喘（asthma）,2、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿及其与COPD的关系,慢性支气管炎,定义：慢性支气管炎（chronic bronchitis）系指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。,病因及发病机制,慢性支气管炎的发生是在机体存在易感性（内因）的基础上，外界刺激因素（外因）反复作用后发生。外因包括：吸烟、支气管树感染、理化刺激和寒冷刺激等。内因包括机体免疫力低下和副交感神经兴奋性升高。,慢性支气管炎的临床表现,咳嗽、咳痰伴或不伴喘息是其主要症状，其特点为长期、反复反复急性发作并逐渐加重。根据临床症状分为单纯型（不伴喘息）和喘息型（伴有喘息）。临床上分为三期：急性发作期、慢性迁延期和临床缓解期。早期可无明显体征，急性发作期可有散在干、湿罗音，喘息型可有哮鸣音。,慢性支气管炎的诊断,慢性症状每年发作3月以上连续2年除外其他疾病 部分不能满足以上条件的患者，如果存在客观检查依据也可诊断。这些客观检查依据包括X线检查（早期无异常，典型者出现肺纹理增粗、紊乱）和肺功能检查小气道功能降低、阻塞性通气功能障碍。,阻塞性肺气肿（obstructive pulmonary emphysema）,肺气肿是终末细支气管远端的气腔(包括呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡的持久性扩大。 根据其病因可分为以下四类：,1、阻塞性肺气肿 最常见，是由于慢性支气管炎，使细支气管阻塞,气道弹性减退，肺过度膨胀、充气和肺容量增大，并伴有气道壁的破坏所致。 2、老年性肺气肿 肺组织的顺应性降低和弹性回缩力减少，肺泡不能充分扩张和收缩导致含气量过多而扩张。是因老年衰退的生理现象。,3、代偿性肺气肿 一部分肺组织因病变丧失了呼吸功能，其周围的肺组织随即发生代偿性过度充气所致。例如肺实变病灶周围的局限性肺气肿。 4、间质性肺气肿 由于肺泡壁或细支气管的破裂，气体进入并积聚于肺间质，常在小叶间隔和胸膜连接处排列成串，形成气肺小囊。,阻塞性肺气肿的病因和发病机理,病因 与吸烟、大气污染、感染、遗传等因素有关。发病机理阻塞性肺气肿的发病机理以支气管阻塞和蛋白酶溶解因素最为重要。,阻塞性肺气肿的病理类型,（一）小叶中心型肺气肿 气腔局限于小叶中心的二级呼吸细支气管，其远端的肺泡管、肺泡囊及肺泡仍保持正常者。（二）全小叶型肺气肿 气腔遍及全肺各小叶。（三）混合型。,气腔局限于小叶中心的二级呼吸细支气管，其远端的肺泡管、肺泡囊及肺泡仍保持正常者。,气腔遍及全肺各小叶,阻塞性肺气肿的临床表现,特征性症状：逐渐加重的呼吸困难。典型体征（？）辅助检查：X线、CT、肺功能（FEV1/FVC60%,MMV低于预计值的80%；残气量增加；残气量肺总量(RV/TLC)之比值大于40%)。,肺气肿的X线及CT表现,COPD治疗的目标,预防疾病进展 缓解症状 改善活动耐受改善健康状态 预防和治疗加重（ exacerbations）预防和治疗并发症 减少死亡率 使治疗的副作用最小化,1、减少危险因素,减少对烟草烟雾、职业性粉尘和化学介质以及室内外的空气污染对防止COPD的发病和进展均有重要的意义。 戒烟是最有效和花费最少的干预、减少COPD发病，和进展的单项措施。,2、稳定期COPD治疗,全面的方法应据疾病的严重性采取阶梯性增加的治疗方法。 目前的尚没有药物可以改变肺功能长期降低的现实 ，因此，现在治疗COPD的药物 仅用于减少症状和/或并发症。对COPD患者,健康教育能改善治疗技术、提高处理疾病、健康状态的能力。长期家庭氧疗（LTOT）：PaO255mmHg，SaO2 88%，有或没有高碳酸血症； PaO2 55-60mmHg，并有高血压、心衰、红细胞增多症,-稳定期COPD治疗1)支气管扩张剂,支气管扩张剂(bronchodilators)在治疗COPD的症状中起中心作用，在预防和治疗症状时可以采用按需或规律性使用。 主要的支气管扩张剂有beta2-激动剂(beta2-agonists)、抗胆碱能药(anticholinergics)、茶碱(theophylline)和联合这些药物使用.,支气管扩张剂,吸入治疗应优先选择，规律使用或按需使用。使用长效支气管扩张剂规律性治疗比短效支气管扩张剂更有效，更方便，但价格更贵。联合使用支气管扩张剂比单药增加剂量更有效，并能减少副作用的危险。,-稳定期COPD的治疗-2)inhaled corticosteroids(ICS),规律性的使用吸入性激素适合于以下情况的患者：FEV1 50%预计值并有症状的 COPD患者(Stage III: Severe and Stage IV: Very Severe)；和反复加重（最近3年内3次加重）的患者。吸入激素治疗可以减少加重的次数和改善健康状态 .,COPD治疗 0期: 危险,特 征 推荐治疗,慢性症状- 咳嗽 - 咳痰 无肺功能异常,无,COPD治疗I期: 轻度 COPD,特 征 推荐治疗,FEV1/FVC 80 %预计值 有或无慢性症状,按需使用短效支气管扩张剂,COPD治疗II期: 中度 COPD,特 征 推荐治疗,FEV1/FVC 70% 50% FEV1 80%预计值 有或无症状,按需使用短效支气管扩张剂规律使用一种或多种长效支气管扩张剂 康复治疗,COPD治疗 III期: 重度 COPD,特 征 推荐治疗,FEV1/FVC 70% 30% FEV1 50%预计值 有或无症状,按需使用短效支气管扩张剂规律使用一种或多种长效支气管扩张剂 若反复加重，吸入皮质激素治疗康复治疗,COPD治疗IV期: 极重度 COPD,特 征 推荐治疗,FEV1/FVC 70% FEV1 30% pred 或 FEV1 50% pred +慢性呼衰,按需使用短效支气管扩张剂规律使用一种或多种长效支气管扩张剂 若反复加重，吸入皮质激素治疗治疗并发症 康复治疗有呼衰者长期氧疗 考虑外科治疗,AECOPD-的定义： Anthonisen定义和分型标准Acute exacerbation of COPD encompass some combination of three clinical findings:worsening dyspnea, increase in sputum purulence, and increase in sputum volume.,3、COPD急性加重(Exacerbation of COPD,AECOPD)的治疗,ACP-ASIM/ACCPAECOPD分型,气促增加痰量增加痰变脓性3/3,2/3,1/3+,1 型,2 型,3 型,发热没有其它明显的原因 过去5天有上呼吸道感染 喘息增加,咳嗽增加 呼吸频率或心率比基线 值增加20%以上,Ann Intern Med, 2001，134:595-9,AECOPD的治疗,COPD急性加重最常见的原因为气管支气管树感染（主要为病毒或细菌感染）和空气污染。约1/3的患者加重的原因难以确定。肺炎、肺栓塞、气胸、肋骨骨折/胸部外伤、不恰当应用安眠镇静药、麻醉药、-受体阻滞剂、充血性心力衰竭、心律失常等可以引起与COPD急性加重类似的表现，应注意鉴别。,-AECOPD的治疗支气管扩张剂,对于过去已经规律应用支气管扩张剂的患者，当COPD急性加重时应适当增加以往支气管扩张剂的量和频次，必要时联合应用两种或两种以上支气管扩张剂。对于较严重患者，可给予数天大剂量支气管扩张剂联合雾化吸入治疗。,AEC0PD 病原学,Sethi et al. Chest 2000;117:380s-385s,80% 感染,20% 非感染,细菌病原体 40 - 50%病毒感染30 - 40% 非典型致病菌 5 - 10%,环境因素服药的依从性差,-AECOPD的治疗 抗 生 素,AEC0PD常见病原菌,Obaji 18:1-11,14.2%,31.2%,14.0%,6.4%,34.2%,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,卡他莫拉菌